解剖型鎖定鋼板和鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的效果

龍劍池

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院骨科，江蘇儀征 211900

鎖骨是連接上肢帶與軀干的S型細(xì)長骨性結(jié)構(gòu)，主要起到支撐肩胛骨、保護(hù)其下血管神經(jīng)束、增大上肢活動范圍與靈活度等作用。由于位于胸廓前上方淺表位置，鎖骨很容易受暴力沖擊或在暴力轉(zhuǎn)移作用下發(fā)生骨折，數(shù)據(jù)統(tǒng)計約占全身骨折的6%～8%[1]。鎖骨遠(yuǎn)端1/3相對薄弱，人側(cè)方摔倒肩部和手肘部著地，力量傳導(dǎo)至鎖骨超過其強(qiáng)度時，即可引起斜形或橫行骨折，甚至粉碎性骨折[2]。鎖骨遠(yuǎn)端骨折依據(jù)Neer標(biāo)準(zhǔn)可分為三種類型，其中II型骨折移位明顯，不易愈合，保守治療欠理想，臨床多傾向手術(shù)治療[3]。文章現(xiàn)擇取2010年3月—2018年12月該院收治的77例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，對比探討兩種不同鎖定鋼板內(nèi)固定治療該病的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院骨科收治的77例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨機(jī)分兩組。實(shí)驗(yàn)組（37例）：男25例，女12例；年齡22～80 歲，平均（49.2±13.7）歲；左側(cè)損傷 17 例，右側(cè)損傷20例；NeerⅡA型22例，B型15例；受傷至手術(shù)時間 2～6 d，平均（3.3±2.1）d。 對照組（40 例）：男 27例，女 13 例；年齡 23～82 歲，平均（48.6±14.1）歲；左側(cè)損傷18例，右側(cè)損傷22例；NeerⅡA型24例，B型16 例；受傷至手術(shù)時間 2～5 d，平均（3.4±1.9）d。 該研究獲倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書，兩組基線資料相當(dāng)（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)或錐形韌帶與斜方韌帶之間骨折，喙鎖韌帶與骨折內(nèi)側(cè)端分離，錐形韌帶和斜方韌帶與骨折遠(yuǎn)端相連或錐形韌帶斷裂，診斷符合NeerⅡA型B型相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)骨折，骨折端新鮮閉合；外科內(nèi)固定治療指征，耐受良好；年齡≥18歲；臨床資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：身體基礎(chǔ)健康狀況差；肩胛骨骨折，肩鎖關(guān)節(jié)脫位，漂浮肩；合并血管神經(jīng)損傷；既往外傷史，肩關(guān)節(jié)功能異常；合并慢性疼痛、凍結(jié)肩等其他影響功能鍛煉及療效評估的因素。

1.3 方法

入院后，兩組患肢均制動，予以冷敷、鎮(zhèn)痛等對癥治療，同時予以病情評估及必要檢查，明確病情、有無手術(shù)指征及是否耐受等，排除禁忌證，合并內(nèi)科疾病者對癥干預(yù)，根據(jù)影像學(xué)測量結(jié)果備好合適的內(nèi)固定鋼板，待條件允許，擇期施術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組（解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定）：患者仰臥位，患肩墊高，頭偏健側(cè)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。麻醉生效后，以骨折端為中心，在鎖骨外側(cè)端作橫行直切口，逐層向下恰當(dāng)剝離三角肌等解剖結(jié)構(gòu)，顯露骨折端，期間注意保護(hù)血管神經(jīng)。以點(diǎn)式復(fù)位鉗常規(guī)解剖復(fù)位骨折端，必要者聯(lián)合使用克氏釘輔助維持復(fù)位。取合適規(guī)格的解剖型鎖定鋼板至于鎖骨外側(cè)端，內(nèi)側(cè)端3枚鎖定螺釘固定，遠(yuǎn)端根據(jù)實(shí)際情況使用不少于4顆的鎖定螺釘固定。打釘完成后，X線下觀察螺釘位置，避免進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)，同時活動肩關(guān)節(jié)觀察穩(wěn)固性，確認(rèn)滿意后，常規(guī)清潔術(shù)區(qū)，置管引流，逐層縫合切口，術(shù)畢。

對照組（鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定）：該組手術(shù)體位、麻醉、切口位置及方法、骨折端解剖復(fù)位等操作同實(shí)驗(yàn)組基本相同，探明肩鎖關(guān)節(jié)后肩峰下間隙，選擇合適規(guī)格的鎖骨鉤鋼板插入肩峰下，X線下觀察鎖骨鉤板端與鎖骨貼合情況，尖端在肩峰下間隙情況，確認(rèn)位置良好，鎖骨鉤與肩峰無明顯撞擊，皮質(zhì)骨螺釘逐孔固定，術(shù)后處理同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組基本手術(shù)指標(biāo)。術(shù)后長期隨訪，記錄骨折愈合時間（X線示骨折線消失、過渡性骨痂形成），統(tǒng)計并發(fā)癥，末次隨訪以Constant-Murley量表評估兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。量表包括疼痛（30分）、肌力（5 分）、關(guān)節(jié)活動度（25 分）、關(guān)節(jié)局部形體（5 分）、日常生活能力（35分）5個維度，滿分100分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組平均隨訪（13.5±2.7）個月，對照組平均隨訪（13.2±2.8）個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.845，P＞0.05）。隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組切口淺層感染1例，內(nèi)固定松動1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.40%，對照組肩關(guān)節(jié)明顯疼痛8例，骨折畸形愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率22.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.716，P＜0.05）。 實(shí)驗(yàn)組骨折均于術(shù)后16周內(nèi)愈合，延遲愈合0.00%，對照組1例延遲愈合 （＞16周），后嚴(yán)格制動8周臨床愈合，延遲愈合2.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.350，P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組平均骨折愈合時間（14.2±1.7）周，對照組平均骨折愈合時間（15.5±2.6）周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.162，P＞0.05），典型病例見圖 1～2。末次隨訪，實(shí)驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)疼痛、活動度、日常生活能力與Constant-Murley量表總評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley量表評分比較[（±s），分]

表1 兩組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley量表評分比較[（±s），分]

組別 疼痛 肌力 關(guān)節(jié)活動度關(guān)節(jié)局部形體日常生活能力 總評分實(shí)驗(yàn)組（n=37）對照組（n=40）t值P值28.5±1.6 22.7±4.1 4.172＜0.05 4.6±0.4 4.2±0.7 0.864＞0.05 23.1±1.8 17.4±3.5 5.011＜0.05 4.8±0.2 4.4±0.5 0.791＞0.05 32.9±2.0 26.5±4.7 5.781＜0.05 93.9±2.8 75.2±6.4 8.376＜0.05

圖1 鎖定鋼板內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折

圖2 鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折

3 討論

手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的主要方法，能有效提高骨折端穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，防止非手術(shù)治療明顯畸形、延遲愈合、不愈合等情況[4]。國外有研究指出[5]，NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折保守治療骨不連率超過30%，推薦采用手術(shù)治療。

目前，臨床上有多種內(nèi)固定材料及方法為該病手術(shù)治療提供思路，但其各有優(yōu)勢及不足，臨床尚未形成統(tǒng)一金標(biāo)準(zhǔn)[6]。鋼板固定能夠較好地滿足骨折牢固固定需求，近年在臨床使用廣泛，其治療關(guān)鍵在于根據(jù)骨折生理解剖特點(diǎn)及需要選擇合適類型的鋼板。鎖骨鉤鋼板可以牢固固定于鎖骨遠(yuǎn)端，并自動加壓把上抬的鎖骨下壓，對骨折端的固定充分，內(nèi)固定成功率高，同時允許鎖骨旋轉(zhuǎn)運(yùn)動及早期活動[7]。但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，較多患者植入鎖骨鉤鋼板后存在較明顯的肩部疼痛問題，影響生活質(zhì)量及功能鍛煉，常常需要術(shù)后調(diào)整[8]。有研究指出[9]，現(xiàn)有鎖骨鉤鋼板設(shè)計存在缺陷，鋼板鉤端需要插入肩峰下，不僅會破壞正常組織結(jié)構(gòu)，也不符合肩鎖關(guān)節(jié)運(yùn)動特點(diǎn)，可導(dǎo)致鋼板錯位、脫鉤、肩峰撞擊等問題，引起關(guān)節(jié)疼痛，繼而影響患者康復(fù)鍛煉，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

解剖型鎖定鋼板采用頸塑型扭轉(zhuǎn)設(shè)計，具有成交穩(wěn)定性，螺釘把持力和抗拔出力均處于高水平，其底部切跡可以使鋼板限制性接觸骨膜，近端螺釘頭與接骨板齊平，可以有效防止固定物過度接觸骨膜造成破壞以及對周圍組織過度激惹，更符合生物學(xué)固定特點(diǎn)，順應(yīng)性高。有研究指出[9]，與鎖骨鉤相比，解剖型鎖定鋼板能獲得更理想的穩(wěn)定性，同時期對正常組織結(jié)構(gòu)影響小，能夠較好地保護(hù)骨折端血運(yùn)功能，降低骨折塊間應(yīng)力刺激，利于骨折愈合，減少疼痛刺激。該研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后并發(fā)癥（5.40%）少于對照組，Constant-Murley量表疼痛、關(guān)節(jié)活動度、日常生活能力評分高于對照組，總評分（93.9±2.8）分，與對照組有統(tǒng)計學(xué)差異，同文獻(xiàn)報道并發(fā)癥發(fā)生率（4.8%）及肩關(guān)節(jié)量表功能評分（91.5±3.7）相近[10]，肯定了解剖型鎖定鋼板治療治療的臨床效果及優(yōu)勢。

綜上所述，解剖型鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折效果確切，患者并發(fā)癥少，疼痛小，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，臨床應(yīng)用較鎖骨鉤鋼板更具優(yōu)勢，值得推廣使用。