胎盤(pán)植入的產(chǎn)前超聲診斷及臨床應(yīng)用

賈東霞

山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院，山東德州 253000

超聲醫(yī)學(xué)在我國(guó)的發(fā)展其實(shí)起于上世紀(jì)中期，目前已超過(guò)60余年。在相關(guān)技術(shù)不斷進(jìn)步的背景下，超聲技術(shù)的發(fā)展有質(zhì)的提升。它由于具備了靈敏度較高、沒(méi)有創(chuàng)傷、操作起來(lái)較為簡(jiǎn)便等特征受到了產(chǎn)科檢查的青睞。因?yàn)槌暉o(wú)痛、無(wú)害、無(wú)毒等優(yōu)點(diǎn)，使其在產(chǎn)科的地位獨(dú)特，成為不可替代的重要技術(shù)。胎盤(pán)的植入能夠在不同程度上影響了產(chǎn)婦發(fā)妊娠結(jié)局，比如，出血、休克、血液的凝集反應(yīng)等，都屬于不良癥狀反應(yīng)。如果情況嚴(yán)重，甚至可能導(dǎo)致患者的死亡。在大眾生活方式逐漸改變的背景之下，高齡的孕產(chǎn)婦數(shù)量在漸漸增加。因此而出現(xiàn)的胎盤(pán)植入發(fā)生幾率也在逐年增高。所以，需要在早期有效地診斷胎盤(pán)植入的患者。針對(duì)大部分的患者來(lái)講，基本上都會(huì)到了分娩過(guò)后才能有所查覺(jué)。該次選用了2010年11月—2017年12月間胎盤(pán)植入的50例該院孕產(chǎn)婦資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用了胎盤(pán)植入的50例該院孕產(chǎn)婦資料，并展開(kāi)回顧性的分析，且都通過(guò)了產(chǎn)后病理的確診。在這些患者中，整體年齡在22～43歲之間，平均年齡則是(32．3±5．1)歲。 其妊娠終止的孕周期是 13～39 周，平均孕周期則是(35．58±3．89)周。 其妊娠的次數(shù)為 1～3 次，平均的次數(shù)實(shí)際是(2．0 2±0.33)。該次研究是在醫(yī)院的倫理委員會(huì)知情并且批準(zhǔn)同意之下進(jìn)行，且家屬也知情同意。

1.2 方法

選擇型號(hào)GE Voluson E8彩色多普勒的超聲診斷儀器來(lái)展開(kāi)此次的診斷工作，針對(duì)陰道探頭的頻率，其設(shè)定值在8～4 MHz范圍內(nèi)，腹部頻率的設(shè)定值在5～1 MHz范圍內(nèi)。同時(shí)，最好讓患者可以平臥。產(chǎn)前超聲針對(duì)胎盤(pán)的厚度、位置已經(jīng)成熟度等展開(kāi)定量以及定性的測(cè)定與分析。并認(rèn)真觀察了胎盤(pán)之中的回聲有沒(méi)有不正常情況、胎盤(pán)基的底部同子宮肌層之間的界線等等。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 胎盤(pán)植入病理方面的診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于操作者而言，要想開(kāi)展胎盤(pán)的剝離，其難度較大。在胎盤(pán)剝離成功以后，子宮的收縮較為良好，然而出血不止，從其病理切片可以發(fā)現(xiàn)，子宮的平滑肌內(nèi)部有絨毛組織[1]。

1.3.2 彩色多普勒的診斷標(biāo)準(zhǔn) 如果以下有一項(xiàng)或多項(xiàng)超聲的特征，就應(yīng)當(dāng)對(duì)胎盤(pán)植入展開(kāi)綜合考量：①胎盤(pán)附著位置的包塊具體情況；②在子宮肌層之中，低回聲帶存在著消失的情況，同時(shí)子宮肌層也變得比原來(lái)更薄，且強(qiáng)回聲蛻膜的界面也很模糊；③子宮以及膀胱壁間存在的強(qiáng)回聲線也很薄，并且顯得不是很規(guī)則或存在著中斷的情況，胎盤(pán)內(nèi)部能見(jiàn)到無(wú)回聲的腔隙；④在超聲之上能夠見(jiàn)到胎盤(pán)的周邊存在著較粗、不夠規(guī)則的血管，而且數(shù)量也很多。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

借助于SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件并科學(xué)分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料[n(%)]組間比較借助 χ2檢驗(yàn);P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎盤(pán)植入超聲表現(xiàn)

在超聲表現(xiàn)方面，子宮肌層界限模糊占比最高，達(dá)到42.00%，實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙性的血流占比最低，只有24.00%。見(jiàn)表1。

表1 胎盤(pán)植入超聲表現(xiàn)

①胎盤(pán)的附著位置因?yàn)橥懩さ陌l(fā)育存在著一定缺陷，可能導(dǎo)致蛻膜已經(jīng)絨毛膜之間的血流交換出現(xiàn)功能異常的情況，使得局部區(qū)域的血供不足，讓胎盤(pán)因此形成了胎盤(pán)增高與內(nèi)漩渦的情況。

②如果胎盤(pán)植入產(chǎn)生后，子宮旁的血管出現(xiàn)擴(kuò)張，這時(shí)依靠超聲檢查的作用，能夠很好地找到胎盤(pán)內(nèi)腔無(wú)回聲區(qū)[2]。

③胎盤(pán)植入將導(dǎo)致正常的肌層結(jié)構(gòu)因此而消失。前置與前壁胎盤(pán)、產(chǎn)后的出血、操作人員具備豐富的診斷經(jīng)驗(yàn)，這4點(diǎn)內(nèi)容可以看作是產(chǎn)前診斷方面的重要因素，這同絕大部分的臨床報(bào)道吻合。前置以及前壁胎盤(pán)說(shuō)明胎盤(pán)的附著位置情況不正常，這對(duì)胎盤(pán)蛻膜發(fā)育有較大影響，易引起胎盤(pán)植入。產(chǎn)后出血?jiǎng)t說(shuō)明產(chǎn)前的胎盤(pán)植入部位比較深[3]。在產(chǎn)前超聲診斷的實(shí)際過(guò)程之中，應(yīng)當(dāng)科學(xué)地監(jiān)測(cè)胎盤(pán)同子宮肌層間的密切關(guān)系，讓相關(guān)工作人員合理操作，提高確診率。

2.2 胎盤(pán)不同位置的超聲檢出率

對(duì)于產(chǎn)前超聲來(lái)講，在同非前壁胎盤(pán)的比較當(dāng)中，其前壁胎盤(pán)的檢出幾率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。同時(shí)，在前置胎盤(pán)的檢查診斷幾率方面，合并中央型的較之未合并中央型的也顯得更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見(jiàn)表 2。

表2 胎盤(pán)不同位置的超聲檢出率

3 討論

3.1 胎盤(pán)植入中超聲聲像的特征

這通常表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：首先，胎盤(pán)的厚度有所增加。其次，子宮肌層的厚度在減小，同胎盤(pán)界限并沒(méi)有很顯著[4]。由于胎盤(pán)植入超聲存在較為典型的聲像圖，因此，彩色的多普勒超聲檢查屬于比較理想的檢查方式，然而，在孕產(chǎn)婦的子宮之中，由于羊水的多少、胎兒結(jié)構(gòu)、腹壁脂肪干擾等方面的因素，使得聲像圖的檢出率非常低[5]。針對(duì)大部分患者，幾乎都在分娩的時(shí)候，才可能產(chǎn)生檢查的想法，這無(wú)疑在較大程度上增大了治療難度。除此之外，在孕產(chǎn)婦的前置胎盤(pán)之中，結(jié)合其臨床上發(fā)病的幾率，合并胎盤(pán)植入較之植入性的胎盤(pán)顯然是更高的。在該次研究當(dāng)中，產(chǎn)前的超聲針對(duì)前壁胎盤(pán)檢出率明顯比非前壁的胎盤(pán)更高（P＜0．05）。產(chǎn)前的超聲針對(duì)合并中央型的前置胎盤(pán)在檢出率方面，較之未合并中央型的前置胎盤(pán)明顯更高（P＜0.05）。這個(gè)結(jié)果同上述結(jié)論相符合。超聲對(duì)不同胎盤(pán)部位的檢出率中，合并中央型前置胎盤(pán)最高，為 46．67%，非前壁胎盤(pán)最低，為 6．67%，這同盤(pán)麗娟等報(bào)道相似[3]。其前壁胎盤(pán)為32.1%，合并中央型前置胎盤(pán)為40.1%，該研究分別是35.00%，46.67%。二者超聲檢出率相近，該研究中的檢出率略高一些。相關(guān)報(bào)道表明，不少胎盤(pán)植入患者因?yàn)閯?chuàng)面的面積、出血量、止血的難度等比較大，從而不得不接受采取子宮全切術(shù)來(lái)展開(kāi)治療。部分采取非手術(shù)方式來(lái)進(jìn)行治療的患者，可能導(dǎo)致二次胎盤(pán)植入情況的產(chǎn)生[6]。

3.2 胎盤(pán)植入高危因素

首先，由于創(chuàng)傷導(dǎo)致子宮的內(nèi)膜出現(xiàn)損傷或著發(fā)生炎癥，這基本上都是因?yàn)槎啻稳焉锘蛘邔m腔手術(shù)導(dǎo)致的。胎盤(pán)的植入在過(guò)去的剖宮產(chǎn)部位最為常見(jiàn)。其次，胎盤(pán)的附著部位存在著異常情況。在子宮的下段以及宮頸等膜比較薄的一些部位，其絨毛可能侵入子宮的肌層。

近些年來(lái)，我國(guó)人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)手術(shù)的應(yīng)用以及受眾人數(shù)都在增多，這在一定程度上導(dǎo)致了胎盤(pán)植入的發(fā)病幾率也在不斷提升。通過(guò)相關(guān)的臨床統(tǒng)計(jì)表明，在每2.2萬(wàn)例產(chǎn)婦當(dāng)中，就將會(huì)出現(xiàn)1例胎盤(pán)植入患者。其中，就瘢痕子宮來(lái)看，引發(fā)該類(lèi)疾病的風(fēng)險(xiǎn)上升了大約數(shù)十倍。針對(duì)既往出現(xiàn)過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)且合并胎盤(pán)的前置而言，胎盤(pán)植入發(fā)生幾率也提升到了66．67%。假如胎盤(pán)植入現(xiàn)象出現(xiàn)之后，螺旋小動(dòng)脈就由于微血管的動(dòng)力出現(xiàn)了一些變化，使得擴(kuò)張反應(yīng)產(chǎn)生，而且還延續(xù)到了子宮的弓形動(dòng)脈之上，使擴(kuò)張反應(yīng)也在此處有所表現(xiàn)[7]。長(zhǎng)期受到高壓血流的影響，周邊的組織也將會(huì)存在纖維化情況，且產(chǎn)生梗死情況，其厚度也會(huì)變薄，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)和后側(cè)具有液性暗區(qū)。

該研究表明，合并中央型的前置胎盤(pán)患者在子宮全切術(shù)以及產(chǎn)后的出血幾率都比未合并中央型的前置胎盤(pán)更高（P＜0．05）。 如果究其原因，該研究認(rèn)為，這通常是由于前置胎盤(pán)患者的胎盤(pán)附在子宮的下段面積較大，使得子宮的收縮能力受到了一定的影響。同時(shí)胎盤(pán)植入面積比較大，使其止血的難度較大，產(chǎn)后的出血量也就顯著提高了，從而使出血效果的控制不夠理想[8]。如果嚴(yán)重的話(huà)，甚至要求需要實(shí)行子宮全切，才能夠保證患者的生命安全。所以，如果是中央型的前置胎盤(pán)患者，特別是穿透性植入患者，臨床醫(yī)生尤其要重視備血與手術(shù)等準(zhǔn)備工作的到位，以便有效地保證患者生命安全。對(duì)胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷因素進(jìn)行分析,豐富相關(guān)人員的診斷經(jīng)驗(yàn)，這在臨床上非常重要[9]。而前置與前壁胎盤(pán)則說(shuō)明了胎盤(pán)的附著不是很合理,胎盤(pán)蛻膜存在著發(fā)育不良的情況,容易導(dǎo)致胎盤(pán)植入。產(chǎn)后出血情況表明，產(chǎn)婦在產(chǎn)前存在著比較深的胎盤(pán)植入。所以進(jìn)行產(chǎn)前超聲診斷的時(shí)候,需要認(rèn)真掃查胎盤(pán)同子宮肌層之間的聯(lián)系,讓具有豐富經(jīng)驗(yàn)的人員來(lái)診斷，能夠使診斷率提高[10]。

綜上所述，胎盤(pán)植入超聲的特征比較多，在臨床中的診斷還需要繼續(xù)加強(qiáng)。前壁同中央型的前置胎盤(pán)有助于超聲診斷，而借助于超聲檢查的方式，有效地診斷前置胎盤(pán)的類(lèi)型以及出血的情況等都能夠有效地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后狀況。