血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶和二聚體對(duì)急性腦挫傷的診斷價(jià)值

馬 濤，張麗俠，姚 進(jìn)

(亳州市人民醫(yī)院 a.神經(jīng)外科,b.檢驗(yàn)科,安徽 亳州 236800)

腦挫傷是一種常見(jiàn)的原發(fā)性腦損傷，通常是指受傷局部腦皮質(zhì)形狀保留而實(shí)質(zhì)出血或腫脹的一種閉合性腦損傷。腦挫傷主要是由于在外力作用下，腦組織在顱內(nèi)作直線加速或減速運(yùn)動(dòng)，或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，腦表面與顱骨內(nèi)面或顱底碰撞、摩擦而形成。王之涵等[1]研究表明，當(dāng)頭部與其他物體發(fā)生碰撞，或遭遇交通事故、高處墜落、鈍器打擊時(shí)都可能發(fā)生腦挫傷。近年來(lái)腦挫傷的發(fā)病率逐漸升高，且發(fā)病人群趨于年輕化。研究表明，腦挫傷患者可表現(xiàn)出持續(xù)嚴(yán)重的意識(shí)障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、呼吸循環(huán)障礙、頭痛、昏迷、失語(yǔ)、偏癱、腦水腫、高熱等臨床癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)休克甚至死亡。臨床上腦挫傷患者通常以非手術(shù)治療為主，盡量減少腦損傷后生理病理反應(yīng)、維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡、觀察顱內(nèi)有無(wú)繼發(fā)血腫及預(yù)防各種合并癥，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性血腫，則需要外科處理[2- 3]。張業(yè)斌等[4]研究表明，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron- specific enolase，NSE)和D- 二聚體水平是腦損傷患者重要的敏感生物學(xué)標(biāo)志，NSE和D- 二聚體與腦損傷的嚴(yán)重程度及預(yù)后均有密切關(guān)系。本研究主要探討NSE和D- 二聚體對(duì)急性腦挫傷的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年12月亳州市人民醫(yī)院收治的124例急性腦挫傷患者為研究對(duì)象，均符合急性腦挫傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中男75例，女49例，年齡20～75歲，平均(52±8)歲；致傷原因：摔傷60例，車禍61例，打擊傷3例。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)標(biāo)準(zhǔn)將患者分為輕型腦挫傷組(GCS為8～15分)76例，重型腦挫傷組(GCS為3～8分)48例。輕型腦挫傷組男40例、女36例，年齡20～75歲，平均(52±8)歲。重型腦挫傷組男35例、女13例，年齡21～74歲，平均(51±8)歲。選擇同期健康體檢者30名作為正常對(duì)照組，其中男15例、女15例，年齡20～75歲，平均(52±8)歲。各組受試者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 急性腦挫傷患者納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①臨床上經(jīng)CT檢查確診為急性腦挫傷；②年齡18～80歲；③無(wú)血液系統(tǒng)疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①惡性腫瘤者；②原發(fā)性腦干損傷者；③嚴(yán)重感染者；④因腦卒中致外傷者。

1.3檢測(cè)方法 各組受試者入院當(dāng)天清晨空腹采集靜脈血5 mL，進(jìn)行血清NSE、D- 二聚體水平檢測(cè)。①NSE水平檢測(cè)：靜脈血2.5 mL置入乙二胺四乙酸抗凝管中，采用德國(guó)Eppendorf 5810R高速冷凍離心機(jī)，于1 h內(nèi)以離心半徑13.5 cm,2 500 r/min離心15 min，獲取上層血清置入-80 ℃冰箱中冷凍備用。采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)NSE水平，試劑盒購(gòu)自邁瑞科技有限公司。②D- 二聚體水平檢測(cè)：外周靜脈血2.5 mL置入3.2%的枸櫞酸鈉血凝管中，于溫室中靜置60 min，以離心半徑13.5 cm，3 000 r/min離心15 min獲取上層血清，采用免疫比濁法測(cè)定D- 二聚體水平，儀器購(gòu)自法國(guó)STAGO Evolution全自動(dòng)凝血分析儀及其原裝配套試劑。

1.4觀察指標(biāo) 比較各組受試者入院當(dāng)天血清中NSE、D- 二聚體水平。分別對(duì)正常對(duì)照人群與腦挫傷患者以及輕型與重型腦挫傷患者進(jìn)行血清NSE、D- 二聚體受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)分析，比較診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1各組受試者血清NSE、D- 二聚體水平比較 單因素方差分析結(jié)果顯示，正常對(duì)照組、輕型腦挫傷組、重型腦挫傷組患者間血清NSE、D- 二聚體水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。經(jīng)SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，輕型和重型腦挫傷組患者血清NSE、D- 二聚體水平均明顯高于正常對(duì)照組(P<0.01)，重型腦挫傷組患者明顯高于輕型腦挫傷組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2血清NSE、D- 二聚體診斷腦挫傷的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清NSE、D- 二聚體水平在正常對(duì)照組和腦挫傷患者的曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.967、0.910，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，NSE、D- 二聚體對(duì)腦挫傷的最佳診斷臨界值為23.77 μg/L、0.29 mg/L，見(jiàn)圖1，表2。血清NSE、D- 二聚體水平在輕型和重型腦挫傷患者的AUC分別為0.820、0.870，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，NSE、D- 二聚體對(duì)重型腦挫傷的最佳診斷臨界值為43.17 μg/L、0.79 mg/L，見(jiàn)圖2，表3。

組別例數(shù)NSE(μg/L)D-二聚體(mg/L)正常對(duì)照組 307.94±1.060.18±0.06輕型腦挫傷組7641.09±9.35a0.51±0.07a重型腦挫傷組4855.21±9.23ab0.90±0.10abF值35.06626.214P值<0.001<0.001

NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；a與正常對(duì)照組比較，P<0.01；b與輕型腦挫傷組比較，P<0.01

NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶

檢測(cè)指標(biāo)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤P值95%CI靈敏度(%)特異度(%)準(zhǔn)確度(%)NSE0.9670.018<0.0010.933～1.00084.776.783.1D-二聚體0.9100.039<0.0010.835～0.98581.570.079.2

NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；AUC：曲線下面積

3 討 論

腦挫傷是受傷局部腦皮質(zhì)形狀保留而實(shí)質(zhì)出血和(或)腫脹的一種閉合性腦損傷。當(dāng)頭部遭受鈍器打擊或交通事故、高墜，頭部與其他物體碰撞時(shí)，頭部作直線加速、直線減速或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，此時(shí)腦組織與顱骨的運(yùn)動(dòng)速度不一致；或與粗糙不平的顱骨內(nèi)板碰撞；或在高低凹凸的顱底骨板上滑動(dòng)；或因腦各部的運(yùn)動(dòng)速度不一致而產(chǎn)生剪切力；或受骨折區(qū)的直接損傷或腦疝的擠壓，腦實(shí)質(zhì)都可能發(fā)生挫(裂)傷。

NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶

檢測(cè)指標(biāo)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤P值95%CI靈敏度(%)特異度(%)準(zhǔn)確度(%)NSE0.8200.042<0.0010.738～0.90187.585.586.3D-二聚體0.8700.033<0.0010.804～0.93683.386.885.5

NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；AUC：曲線下面積

隨著醫(yī)療科技水平的日益提高，急性腦挫傷患者的致殘率和致死率均有一定程度的下降，但仍是造成神經(jīng)外科死亡的重要原因。臨床上急性腦挫傷又分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類，雖然原發(fā)性腦挫傷無(wú)法阻止，但可采用相應(yīng)的措施減少繼發(fā)性腦挫傷的發(fā)生[8]。近年來(lái)隨著顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的逐漸應(yīng)用，腦挫傷患者的傷情評(píng)估得到顯著改善，但還有相當(dāng)一部分醫(yī)院沒(méi)有引進(jìn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，因此缺乏一種可靠且無(wú)創(chuàng)的方式對(duì)腦挫傷病情進(jìn)行早期預(yù)警和預(yù)后判斷。相關(guān)研究指出[9- 10]，腦挫傷患者的預(yù)后與多項(xiàng)生化指標(biāo)有關(guān)，目前研究較多的是NSE、D- 二聚體、S100B蛋白、乳酸脫氫酶、髓鞘堿性蛋白及肌酸激酶同工酶，但除NSE和D- 二聚體外，其他指標(biāo)都存在特異性較低、應(yīng)用較少等局限性。

NSE是參與糖酵解途徑的烯醇化酶中的一種，是一種在臨床上應(yīng)用價(jià)值較高的分子學(xué)標(biāo)志物[11]，存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織，NSE的活性改變與神經(jīng)損傷所致的許多神經(jīng)性疾病關(guān)系密切[12]。李素梅和劉楓[13]指出，NSE在腦組織細(xì)胞的活性最高，外周神經(jīng)和神經(jīng)分泌組織的活性水平居中，最低值見(jiàn)于非神經(jīng)組織、血清和脊髓液。作為各類神經(jīng)損傷，尤其是中樞神經(jīng)損傷的敏感性和特異性的生物學(xué)標(biāo)志物，NSE已受到眾多學(xué)者關(guān)注。各種神經(jīng)損傷尤其是中樞神經(jīng)損傷均可引起NSE水平改變，NSE對(duì)神經(jīng)損傷的病情判斷、治療效果評(píng)估以及預(yù)后的預(yù)測(cè)均具有重要意義。隨著對(duì)NSE研究的深入，從最初的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤逐漸到神經(jīng)損傷，對(duì)神經(jīng)損傷的研究已不單局限于成人腦出血、腦梗死等中樞疾病，在腦外傷領(lǐng)域，NSE的研究也日益增多。當(dāng)腦組織出現(xiàn)缺氧、缺血、損傷、炎癥或中毒等情況時(shí)，血腦屏障的破裂和神經(jīng)元出現(xiàn)的壞死則會(huì)釋放神經(jīng)元細(xì)胞中的蛋白酶分子，從而進(jìn)入血液[14- 17]。Anderson等[18]研究表明，神經(jīng)元細(xì)胞遭到破壞后釋放的蛋白酶分子主要是NSE，因此檢測(cè)急性腦挫傷患者血清中的NSE水平可以很好地反映腦組織損傷程度。本研究結(jié)果顯示，輕型、重型腦挫傷組患者血清中NSE水平均明顯高于正常對(duì)照組，重型腦挫傷組患者明顯高于輕型腦挫傷患者。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清NSE在正常對(duì)照組和腦挫傷患者的AUC為0.967，在輕型和重型腦挫傷患者的AUC為0.820，以最佳診斷臨界值進(jìn)行正常對(duì)照組與腦挫傷患者的鑒別診斷，以及輕型腦挫傷與重型腦挫傷的鑒別診斷，診斷效能均較理想。以上研究提示，NSE水平與急性腦挫傷患者的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為診斷腦挫傷的參考指標(biāo)，并能初步反映急性腦挫傷病情的嚴(yán)重程度。

D- 二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)過(guò)活化因子交聯(lián)和纖溶酶水解后產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。D- 二聚體水平升高說(shuō)明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)。因此，D- 二聚體質(zhì)量濃度對(duì)血栓性疾病的診斷、療效評(píng)估和預(yù)后判斷具有重要意義。徐振球和瞿文軍[19]研究表明，腦組織含有大量的組織因子，一旦腦組織受損就會(huì)造成血腦屏障破裂，在應(yīng)激作用下釋放組織因子，進(jìn)而激活外源性凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)。在高凝纖溶狀態(tài)下，作為體內(nèi)凝血狀態(tài)、血栓形成和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物，D- 二聚體水平在血清中會(huì)明顯升高。Kim等[20]研究指出，檢測(cè)腦損傷患者血清中的D- 二聚體水平可以反映腦損傷的嚴(yán)重程度。本研究中，輕型、重型腦挫傷組患者血清中D- 二聚體水平均明顯高于正常對(duì)照組，重型腦挫傷組患者明顯高于輕型腦挫傷患者。ROC曲線分析結(jié)果也顯示，血清D- 二聚體在正常對(duì)照組和腦挫傷患者的AUC為0.910，在輕型和重型腦挫傷患者的AUC為0.870，診斷效能均較理想。

綜上所述，NSE和D- 二聚體可作為腦挫傷的診斷參考指標(biāo)，并能初步反映急性腦挫傷病情的嚴(yán)重程度，為臨床決策提供依據(jù)。