高端模擬人在婦產科住培醫師臨床技能培訓中的運用

閻萍 李紅雨 嚴小麗 余美佳 曾小茜 常青 王丹

[摘要] 婦產科是一門專業性強、臨床技能要求高的臨床學科，因其主要操作和手術處理涉及女性隱密，常規情景模擬教學手段不能完全滿足臨床技能培訓需求。基于高端模擬人的模擬教學培訓不但能很好地彌補上述不足，還可以個性化制訂病例，激發學習興趣，提高臨床思維能力和操作技能的教學質量。

[關鍵詞] 高端模擬人;醫學模擬教學;婦產科學;醫學教育

[中圖分類號] G642 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）10（a）-0079-04

Application of advanced simulation human in clinical skills training of specialized resident doctors in obstetrics and gynecology

YAN Ping ? Li Hongyu ? YAN Xiaoli ? YU Meijia ? ZENG Xiaoqian ? CHANG Qing ? WANG Dan

Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital， Army Medical University， Chongqing ? 400038， China

[Abstract] Obstetrics and gynecology is a clinical subject with strong specialty and high requirement of clinical skills， but conventional situational simulation teaching methods can not fully meet the needs of clinical skills training for its main operation and surgical treatment relates to female concealed sites. Simulated teaching training based on advanced simulation human can not only make up for the shortcomings mentioned above， but also set up individualized case， stimulate students′ interest in clinical skills learning， improve the teaching quality of clinical thinking ability and operational skills.

[Key words] Advanced simulation human; Simulation based medical; Obstetrics and gynecology; Medical education

住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，是合格臨床醫師培養的有效途徑和必經之路[1]。醫學教學可分為理論教學和實踐教學，實踐教學的目的是完成對臨床思維、技能和實際臨床工作能力的培養和訓練，理論教學不能替代，也不能削弱實踐教學。住院醫師規范培訓的目的是學生培訓結束后能勝任臨床醫師的基本工作，因此臨床實踐教學是培訓教育中的重要內容，是培養醫學人才的重要途徑[2]。婦產科是一門專業性強、臨床技能要求高的臨床學科，因其主要操作和手術處理涉及女性隱密，長期以來臨床技能培訓受到嚴重制約，以真實患者和病例為基礎的常規情景模擬教學手段已不能滿足臨床高層次人才培訓的要求[3]。如果不能保證日常教學和培訓的一致性，容易造成培訓及考核的巨大偏差。為此，一種利用模擬技術創設模擬患者、臨床疾病場景，代替真實患者進行臨床基本技能教學和實踐方法——醫學模擬教學（simulation based medical，SBME）被廣泛應用于臨床實踐教學中，并對醫學教育產生了重要影響[4-5]。SimMan3G高端模擬人利用模擬手段模擬臨床真實場景，具有安全性、可重復性、無風險性的特點，成為一種新的、有效的臨床技能教學方法，對提高婦產科住培醫師的臨床基本技能具有重要價值[6-7]。

1 高端模擬人的發展史

1.1 高端智能模擬人的發展歷程

隨著社會的進步和醫學教學要求的提高，在材料技術和電腦技術飛速發展的帶動下，SBME逐步成為最重要的教學方式之一。美國醫學教育科技公司（METI）于1997年研制出第一款“具有生理驅動功能”的智能化超級綜合模擬人（HPS）之后，于1999年再度推出兒童綜合模擬人（PediaSim），隨后相繼研發出智能化高級綜合模擬人（ECS，2002年）、觸覺量化婦科檢查訓練系統（Pelvic Exam SIM，2003年）、新生兒智能化綜合模擬系統（BabySim，2004年）、高級模擬人系統網絡產品（METILive，2006年）、全內置超級綜合模擬人系統（Istan，2007年）等系列產品[4]。在METI引領醫學高端模擬人的高速發展下，2009年挪威挪度公司（Laerdal）為婦產科專科培訓研發了全身互動式分娩模擬人（SimMom），美國戈瑪德（Gaumard）也推出了計算機交互式分娩及急救演示系統，進一步推動醫學模擬技術的飛速發展，使高端模擬人功能更細化，更具有針對性[8]。

1.2 高端智能模擬人的優勢

臨床技能培訓每一步都離不開操作對象，在真實患者身上完全操作是不可能，也是不合理的，在標準化患者（SP）上亦無法進行有創性操作培訓。因此，與傳統教學模擬的教學載體比較，高端模擬人具有不可替代的優勢[9-10]：①教學的真實性：高端模擬人外表形象逼真，可模擬抽搐、陰道流血、發紺等臨床表現，模擬呻吟、尖叫等疾病特征性聲音，并可模擬患者在多種疾病狀態下或采取不同治療措施后的生命體征變化，逼真地再現臨床場景;②時間可控性：培訓操作時間可自由調控，可以完全按照培訓教師和學生的時間來安排，不需苦苦等待合適患者的“出現”;③病例多樣性：既可以不同臨床疾病案例為模板，設計培訓模塊，也可根據同一病例的不同側重點，設計不同模塊進行臨床技能知識培訓，增加學生動手操作的機會;④培訓可調性：針對臨床案例，可根據受訓學生不同，設計各種難度和不同階段的訓練，滿足不同科目和不同培訓階段學生的學習要求;⑤患者安全性：學生培訓過程中的不恰當或錯誤操作不會對患者造成任何傷害;⑥操作糾錯性：如果學生在培訓過程中治療不正確或操作不準確，電腦控制的模擬人及其相連的醫療儀器會發出警報或模擬人病情急劇惡化，甚至模擬死亡，強化學生記憶;⑦團隊合作性：臨床醫療工作的開展需要團隊協作，高端模擬人系統的技能培訓能真實再現臨床救治場景，學生需要分工合作，共同參與患者的救治，培養學生的團隊協作精神。

2 高端模擬人在婦產科住培醫師臨床技能培訓中的優勢及現狀

婦產科住院醫師規范化培訓期間，學生不僅需要鞏固既有的理論知識，還需要了解和熟悉婦產科常見疾病、手術、臨床操作及胎兒分娩過程和產程的處理，學習內容繁多。加上婦產科的很多操作和檢查不能在直視下完成，較多是憑手上的感覺，因此只有多實踐才能逐漸熟悉并掌握檢查方法和技巧[11]。但是隨著社會經濟的發展、醫療模式的轉變、醫療體制改革的深入、醫療常識的普及以及患者的自我保護和維權意識逐漸增強，醫學生已經不可能再像以前一樣通過在患者身上進行操作和實踐來進行臨床技能的培訓。此外，由于婦產科的特殊解剖部位、特殊疾病和特殊心理影響，許多患者不愿接受醫學生和低年資醫生尤其是男生的查體和實踐操作。就醫學人文關懷而言，也不允許醫學生通過在患者身上練習增強臨床技能。因此，常規情景模擬教學手段已不能完全滿足臨床技能培訓的需求。而基于高端模擬人的醫學模擬教學即可用于單一模塊的專項臨床技能操作培訓[12]，又可進行一種或多種疾病的多技能模塊的綜合操作培訓，鍛煉學生的臨床思維和綜合診療能力，同時更有利于培養團隊合作、組織協調分工和處理突發實際情況的應對能力[13]。使用高端模擬人模擬培訓不同的臨床案例，尤其是產后出血、羊水栓塞、異位妊娠破裂等急救場景的模擬，可以使學生有身臨其境的真實感覺。根據不同治療措施，模擬人可做出實時而真實的反應，模擬出不同的疾病演變過程，不僅可以增加學生動手操作的機會，彌補傳統教學模式的不足，而且可以減少臨床實踐教學中的醫療事故和醫療糾紛的事件發生。研究報道，在婦產科臨床技能培訓中引入高端模擬人教學，可極大地激發學生的學習興趣，提高臨床思維能力和操作技能[14-16]。

住院醫師規范化培訓是以勝任力為導向的畢業后醫學教育，臨床能力考核是評價醫學生勝任力的主要衡量指標，也是保證培訓質量的關鍵。我國臨床能力考核主要由科室考核和畢業考核兩部分組成，臨床技能考核體系的構建、量化指標體系的形成是培訓考核工作的難點。由于檢查對象和檢查部位的特殊性，婦產科復雜的臨床技能考核不可能在患者身上實施，因此長期以來婦產科臨床技能考核沒有建立統一標準，無法保證培訓與考核的一致性，容易造成培訓及考核的巨大偏差[17]。以高端模擬人代替真實患者，模擬臨床場景，設計臨床規范化病歷，建立系列考核模塊，可使技能考核規范化、標準化和公平化。

3 高端模擬人在婦產科住培醫師臨床技能培訓中存在的問題及對策

3.1 高端模擬人系統需要升級

目前高端智能模擬人公司雖然開發了一些模擬教程軟件，但是并不能完全滿足婦產科深層次臨床教學的目的和要求，例如肩難產教學難以單獨依賴高端模擬人完成，因此系統軟件的缺乏是高端模擬人發展的瓶頸，期待更多更完美的高端模擬人出現。現在各教學院校爭相購買高端模擬產品，建立模擬場景，但其真實的應用水平和教學效果與硬件建設的大投入卻有較大差距。而且這些高端產品主要從國外進口，科技含量高、專利多，國內還不能簡單模仿和自主研制，因而我國的高端模擬人教學在軟件和硬件方面均需深入研究與探索。

3.2 師資培訓

婦產科帶教師資的臨床水平、教學能力和職業素養決定了住培醫師的質量，建立高素質、專業化和標準化的住培師資隊伍，是保證住培醫師質量的關鍵[18]。在高端模擬人教學過程中，教員不僅要熟練操作模擬人，還需要具有扎實的臨床能力和敏捷的臨床思維，能針對臨床病案編寫操作程序，使培訓貼近臨床，保證真實性。這要求實施高端模擬人培訓的教師除了具備扎實的臨床專業知識，還需要熟知模擬人的各種性能，掌握模擬人的病例編寫程序，并能根據教學目的不斷調整程序。此外，高端模擬培訓的帶教老師不但要根據臨床案例設計不同的培訓模塊，還要根據不同年資、不同培訓階段的學生分層設計不同層次和難度的模塊。因此，各教院校需要建立一個教學團隊，加強教學組成員的培訓，教學相長，擴展專業知識的深度和廣度，取長補短，更科學、合理地實施模擬人教學。

3.3 模擬教學、評估、考核體系尚不健全

美國住院醫師培訓以培養六大核心能力為目標，包括醫學知識、患者診治、職業素養、人際溝通、臨床實踐為基礎的學習和提高以及系統性的臨床實踐[19]。臨床能力評估方法是以工作場所為基礎的評估（workplace-based assessment，WPBA），其中客觀結構化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）更能準確地反映外科醫生知識和技能的臨床勝任力[20]。通過使用模型、SP來測試學生的臨床能力，統一的評分標準可有效避免考核者的主觀差異，客觀評價受訓者的臨床能力。但是婦產科考核往往缺乏SP，且婦產科查體存在特殊性，導致受試者與患者之間缺乏互動[21]。

高端模擬人教學需要根據具體的臨床案例和培訓項目設定場景，并據此編寫腳本，編訂程序，運行病例，控制模擬人的生命體征和病情變化，適時模擬特殊場景和特征性聲音。教學內容不僅需要涵蓋臨床知識、臨床思維方法和基本技能，還涉及醫患溝通的交流技巧和團隊分工協作能力。根據《住院醫師規范化培訓內容與標準》中婦產科培訓及考核要求，設計系列規范化情景模擬模塊仍是模擬教學的難點。此外，高端模擬教學如何進行評估和考核，如何建立簡單、可重復的標準化量化評分系統，如何排除主觀性評分偏倚，如何保證考核的同質性也是模擬教學考核的難點。雖然目前國內婦產科開展高端模擬人教學的單位不少，但尚未建立統一的模擬人實踐教學規范和考核評分系統。以高端模擬人為模型，根據考核目的分層設計情景模擬模塊，客觀結構化的臨床考核有望為該難題的解決提供思路。同時，加強關于高端模擬人培訓、教程設計和考核指標量化的學術交流，構建系列情景模擬培訓，制訂規范化教學效果評價體系和考核流程，也將推動我國醫學模擬人教育的發展。

綜上所述，在不影響患者安全的前提下，基于高端模擬人的情景模擬教學能夠訓練醫學生的綜合臨床技能和臨床思維能力，培養醫學生團隊合作、組織協調以及對突發事件的應變能力，具有傳統模擬教學無法比擬的優越性和創新性。但是目前國內基于高端模擬人的技能培訓仍無統一的教學規范和考核流程，需要建立病例多樣化、難度多層次、訓練可控制的培訓和考核評價體系。

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（收稿日期：2019-04-11 ?本文編輯：任 ? 念）