針刺治療多發(fā)性末梢神經(jīng)炎臨床研究現(xiàn)狀分析

喻珮 劉璐 李志娟 李彬

[摘要] 目的 了解針刺治療多發(fā)性末梢神經(jīng)炎的臨床研究現(xiàn)狀，為今后的研究方向作出探討與分析。 方法 通過中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索納入了21篇2000年1月～2019年1月針刺治療多發(fā)性末梢神經(jīng)炎的臨床隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs），并從診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)觀察周期、試驗(yàn)對(duì)照設(shè)計(jì)、治療方法以及選穴規(guī)律特點(diǎn)等方面進(jìn)行綜述和討論分析。 結(jié)果 針刺治療多發(fā)性末梢神經(jīng)炎以局部取穴為主，選穴以手足陽明經(jīng)為多，顯示出短期療效優(yōu)勢(shì)，但在診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)估、實(shí)驗(yàn)觀察周期以及對(duì)照設(shè)計(jì)等方面缺少規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)論 目前研究表明針刺治療多發(fā)性末梢神經(jīng)炎確切有效，但臨床研究試驗(yàn)仍較少，有必要增加更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CTs，并引入國(guó)際公認(rèn)的測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及客觀檢測(cè)指標(biāo)來加強(qiáng)療效評(píng)定的可信度，提高整體研究水平。

[關(guān)鍵詞] 多發(fā)性末梢神經(jīng)炎;針刺;數(shù)據(jù)庫(kù);研究現(xiàn)狀

[中圖分類號(hào)] R745.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2019）10（a）-0142-05

Clinical research status and analysis of acupuncture in the treatment of peripheral neuritis

YU Pei1，2 ? LIU Lu1 ? LI Zhijuan1 ? LI Bin1

1.Beijing Key Laboratory of Acupuncture and Moxibustion Neuromodulation， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing ? 100010， China; 2.College of Acupuncture and Massage， Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing ? 100029， China

[Abstract] Objective To investigate the present clinical research status of acupuncture in the treatment of peripheral neuritis， and analyze the future research directions. Methods Twenty-one clinical randomized controlled trials （RCTs） of acupuncture treatment for peripheral neuritis from January 2000 to January 2019 were conducted included through the Chinese journal full text database （CNKI）， Wanfang database and PubMed database search. The diagnostic criteria， therapeutic criteria， experimental observation period， experimental control design， treatment methods and characteristics of acupoint selection were reviewed and discussed. Results Local acupoint selection was the main treatment for peripheral neuritis by acupuncture. Yangming Meridian of Hand and Foot was the main point selection， which showed the short-term curative effect advantage. However， there was a lack of standardized criteria in diagnostic criteria， therapeutic evaluation， experimental observation cycle and control design. Conclusion Current research shows that acupuncture treatment for peripheral neuritis is effective， but clinical studies are still not enough. Therefore， more precise RCTs are necessary. Meanwhile， adopting more international evaluation standards and objective monitoring indicators to strengthen the evidence and enhance the overall level of research is also required.

[Key words] Peripheral neuritis; Acupuncture; Database; Research status

多發(fā)性末梢神經(jīng)炎（PN）是一種由營(yíng)養(yǎng)缺乏、代謝障礙、中毒、炎癥及自身免疫疾病、腫瘤等因素引起的全身性多數(shù)周圍神經(jīng)對(duì)稱性損害，表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺功能異常、運(yùn)動(dòng)功能障礙、腱反射降低及自主神經(jīng)功能障礙。臨床也稱之為末梢神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、周圍神經(jīng)炎及末梢神經(jīng)病。PN發(fā)病率約為1%，年長(zhǎng)者中可高達(dá)7%，女性居多，西方多由糖尿病、慢性酒精中毒、藥物中毒等因素引起，近年研究表明PN發(fā)病率有逐漸上升趨勢(shì)[1]。針刺治療PN素來以臨床療效穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、無毒副作用獲得一致認(rèn)可，為了解針刺治療PN的臨床研究現(xiàn)狀，并對(duì)日后研究方向作出探討分析，筆者從中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬方及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索了2000～2019年針刺治療PN的中英文文獻(xiàn)，共45篇，從中篩選出以針刺為主要治療手段的隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs）研究，從診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)觀察周期、試驗(yàn)對(duì)照設(shè)計(jì)、治療方法以及選穴規(guī)律特點(diǎn)等方面進(jìn)行綜述與分析，期望為日后針刺治療PN提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 資料來源 ?CNKI、萬方及PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，2000年1月～2019年1月。

1.1.2 檢索詞 ?在CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)以“針刺”+“多發(fā)性末梢神經(jīng)炎”或“末梢神經(jīng)炎”或“周圍神經(jīng)炎”或“多發(fā)性神經(jīng)炎”或“血痹”或“痿證”為檢索詞，PubMed以“acupuncture”或“fire needling”或“electroacupuncture”+“peripheral neuritis”或“peripheral neuropathy”或“neuropathy”或“neuropathic pain”為關(guān)鍵詞。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①以針刺為主要治療手段治療PN的臨床研究;②采用RCTs;③不同數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)計(jì)作1篇。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌肉病變等引起的肢體感覺或運(yùn)動(dòng)障礙，而非診斷為PN的疾病;②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、理論探討、非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)及個(gè)案報(bào)道;③針刺療法作為輔助療法的研究。

1.4 檢索結(jié)果

據(jù)上述方法檢索到文獻(xiàn)45篇，中文33篇，英文12篇，通過Note Express軟件（版本：3.2.0.6992）對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行管理，由研究者閱讀全文，依據(jù)納入、排出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，納入有效文獻(xiàn)21篇，中文14篇，英文7篇。

2 結(jié)果

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入的文獻(xiàn)大部分采用權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-8]，部分同時(shí)采用癥狀評(píng)估+臨床客觀檢測(cè)[4，9-13]，1篇[9]采用中西醫(yī)兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)，1篇[14]僅采用客觀檢測(cè)手段，3篇[15-17]僅采取癥狀評(píng)估，其中4篇[18-21]診斷為PN的患者故未注明診斷標(biāo)準(zhǔn)。見表1。西醫(yī)常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括《常見疾病的診斷與療效判斷》《神經(jīng)病學(xué)》《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》《國(guó)際腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)——通用不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)》《癌癥治療的功能評(píng)估》，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要采用《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，臨床客觀檢測(cè)為肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）等。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

大部分文獻(xiàn)同時(shí)采用了主觀測(cè)評(píng)和客觀檢測(cè)作為療效標(biāo)準(zhǔn)。在主觀測(cè)評(píng)上，中文研究各自借鑒了不同標(biāo)準(zhǔn)，涉及的借鑒標(biāo)準(zhǔn)有《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2，16]《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[4，9]《神經(jīng)病學(xué)》[5]，僅有1篇[4]采用了視覺模擬評(píng)分（VAS）和密歇根神經(jīng)病變?cè)u(píng)分（MNSI），其余均未言明具體標(biāo)準(zhǔn)。英文研究[6-8，13-14，17，22]采用的主觀測(cè)評(píng)多為國(guó)際公認(rèn)量表，包括神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)的主觀周圍神經(jīng)病變量表（SPNS）、利茲神經(jīng)病癥狀體征評(píng)定量表（LANSS）、癌癥治療功能評(píng)估/婦科腫瘤組神經(jīng)毒性問卷（FACT/GOG-Ntx）及疼痛測(cè)評(píng)的Gracely疼痛量表（GPS）、VAS。在客觀檢測(cè)中，主要采用肌電圖、NCV及FCV作為療效標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

2.3 試驗(yàn)觀察周期

納入的21篇文獻(xiàn)，試驗(yàn)周期包含治療和觀察天數(shù)為10～112 d，大多在30 d以上。其中14篇中文文獻(xiàn)中有7篇[3-5，10，18-20]在30 d以下，7篇[2，9，11-12，15-16，21]在30～56 d，均未進(jìn)行療后隨訪。7篇英文文獻(xiàn)中有6篇在30 d以上，其中2篇設(shè)有隨訪期，1篇[17]隨訪9周，1篇[8]隨訪4周。

2.4 試驗(yàn)對(duì)照設(shè)計(jì)

針刺組的對(duì)照設(shè)計(jì)主要以模擬假針刺和藥物對(duì)照為主。其中，對(duì)照設(shè)計(jì)為模擬假針刺的均為英文研究，主要通過兩種方式完成：一為針刺非相關(guān)穴[14，17]，對(duì)照組取穴偏離治療組2～3 cm，或相對(duì)刺入更表淺;二為使用Park針[8，22]，針尖鈍且一接觸患者皮膚則自動(dòng)向后滑入針管，使患者產(chǎn)生接受了針刺感但實(shí)則未刺入，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的盲法。對(duì)照設(shè)計(jì)為藥物的大部分為中文研究，西藥有VB1、VB12[3，5，9，19-20]、甲鈷胺[6]、肌醇[14]、彌可保[4]、潑尼松龍[5]、山蓖蓉堿[21]、硫辛酸注射液[16];中成藥有丹參滴丸[12]，還有兩篇[10-11]采用足浴療法作為對(duì)照。

2.5 治療方法

所有報(bào)道均采用針刺作為主要治療方法，其中包括單純針刺治療[6，13-14，16，20-22]、針刺配合足浴[10-11]、針刺配合艾灸[4，17，19]、針刺配合口服藥[3，12]、針刺配合穴位注射[9]、針刺配合推拿和心理治療[5]、溫針灸[2，15，18]、電針治療[7-8]。大部分采用平補(bǔ)平瀉手法，留針20～30 min。灸法在四肢采用回旋灸、背部使用隔箱灸，電針療法均在四肢，足浴選取我院足浴方在30°～40°下浸泡30 min，配合推拿療法的在俞穴上進(jìn)行10 min按摩，部分研究在治療末輔以梅花針扣刺加強(qiáng)局部刺激[10，12]。

2.6 選穴規(guī)律特點(diǎn)

21篇文獻(xiàn)共選用了54種俞穴，涉及11條經(jīng)脈及部分經(jīng)外奇穴。其中15篇[2-4，7，9-13，15，17-20，22]單取了四肢俞穴，4篇[6，8，14，16]采用四肢搭配背部俞穴，還有2篇[5，21]選取了四肢俞穴加風(fēng)池。統(tǒng)計(jì)選用4次以上的俞穴，俞穴選用頻數(shù)分布見圖1。選穴頻率以手足陽明經(jīng)為最，其次為手足少陽及八邪、八風(fēng)等。配合使用了背部俞穴的4篇[6，8，14，16]文章中選取頻率較高的俞穴有脾俞3、腎俞3、膈俞3、肺俞2、肝俞2、胃脘下俞2。

3 討論

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

《常見疾病的診斷與療效判斷》《神經(jīng)病學(xué)》與《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)于PN有更為明確的指向性診斷，而《國(guó)際腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià)系統(tǒng)——通用不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)》與《癌癥治療的功能評(píng)估》更偏向惡性腫瘤繼發(fā)PN的診斷。由于國(guó)內(nèi)大部分文獻(xiàn)報(bào)道未提及PN病因，故前三者指向性診斷應(yīng)用更為廣泛;國(guó)外研究更多偏向于繼發(fā)性PN，故多以原發(fā)病診斷及化療后副作用準(zhǔn)則配合PN臨床癥狀或客觀檢測(cè)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

在國(guó)內(nèi)臨床治療中，大部分醫(yī)家將PN歸為“血痹”范疇，但也有部分醫(yī)家將其作為“痿證”治療，目前并未明確規(guī)定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致PN診斷存在差異。隨著現(xiàn)代研究的進(jìn)步，臨床診斷若能同時(shí)應(yīng)用中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與客觀檢測(cè)，則會(huì)更為規(guī)范準(zhǔn)確。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)已發(fā)表的研究均采取患者或醫(yī)生的主觀測(cè)評(píng)結(jié)果作為第一結(jié)局指標(biāo)。國(guó)內(nèi)研究更為注重治療的有效性，其第一療效指標(biāo)多為醫(yī)生對(duì)于患者癥狀改善的評(píng)定，且有半數(shù)研究采用了肌電圖、NCV等客觀檢測(cè)作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。而國(guó)外研究則更注重患者自身癥狀的改善，多以患者自身測(cè)評(píng)結(jié)果作為第一結(jié)局指標(biāo)，7篇中也僅有2篇[6，13]采用了客觀檢測(cè)指標(biāo)。

但在國(guó)內(nèi)研究中，醫(yī)生對(duì)于患者癥狀改善采用的測(cè)評(píng)依據(jù)不同，在療效標(biāo)準(zhǔn)上也稍有差異。部分研究注明肌力需達(dá)到4級(jí)為好轉(zhuǎn)、5級(jí)為痊愈，有的則未提及;還有部分表明NCV顯示好轉(zhuǎn)即為有效，卻未標(biāo)明好轉(zhuǎn)界限，而部分研究卻注明NCV須增加3 m/s或5 m/s才為有效或痊愈。因此，若有一套明確的借鑒依據(jù)，療效標(biāo)準(zhǔn)將更為統(tǒng)一。

3.3 試驗(yàn)觀察周期

國(guó)內(nèi)PN治療的觀察周期普遍在1～2個(gè)月，且均缺乏治療后隨訪期，雖可觀察到短期療效顯著，但對(duì)于長(zhǎng)期療效尤未可知。國(guó)外研究更加注重患者生活質(zhì)量的改善，故對(duì)于治療后隨訪也較為注重。在今后的研究設(shè)計(jì)中，治療后隨訪期也應(yīng)更多地被納入研究考慮。

3.4 試驗(yàn)對(duì)照設(shè)計(jì)

國(guó)外研究治療組與對(duì)照組簡(jiǎn)潔明了，針刺治療組大多對(duì)應(yīng)的是模擬假針刺組或藥物治療組，其中模擬假針刺方法更為嚴(yán)謹(jǐn)，選取Park針，既能保證不刺入皮膚，又能確保對(duì)患者的盲法。而國(guó)內(nèi)研究治療組采用的聯(lián)合手段較多，使其中發(fā)揮作用的機(jī)制難以明確。

3.5 選穴規(guī)律特點(diǎn)

3.5.1 局部取穴為主 ?四肢是針刺治療PN選穴頻率最高的部位。PN好發(fā)于四肢，表現(xiàn)為手套或襪套樣感覺異常，甚則出現(xiàn)肌肉萎縮，可歸屬于中醫(yī)“血痹”或“痿證”。《素問》認(rèn)為風(fēng)、寒、濕三氣稽留則疼痛難愈，遷延日久榮衛(wèi)隨之行澀，皮膚不榮則麻木不仁，明確提出疼痛麻木與榮衛(wèi)失調(diào)、皮膚失養(yǎng)有關(guān)。《金匱要略》亦提出身體不仁為血痹病表現(xiàn)，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。現(xiàn)代治療中諸醫(yī)家均認(rèn)為應(yīng)以局部取穴為主，搭配遠(yuǎn)端取穴，如背俞、華佗夾脊穴等，引陽氣來復(fù)，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，氣血通利則麻木自去。

3.5.2 手足陽明經(jīng)穴為主 ?中西方研究在選穴上均以手足陽明經(jīng)為主。《諸病源候論》中提出“皮膚不仁”者多為血?dú)獠荒苄麜沉魍ā！端貑枴ゐ粽撈分赋鲳糇C主要病因是內(nèi)熱傷津，宗筋失養(yǎng)，并提出“治痿獨(dú)取陽明”。陽明經(jīng)多氣多血、主潤(rùn)宗筋，各醫(yī)家都首選手足陽明經(jīng)穴以促進(jìn)氣血津液運(yùn)行、潤(rùn)養(yǎng)四肢經(jīng)脈皮膚，再搭配手足少陽經(jīng)穴，少陽為樞、半表半里，可調(diào)節(jié)太陽、陽明兩經(jīng)，給邪氣以外出契機(jī)，氣血失去邪氣阻擾則得以正常運(yùn)行。

3.6 小結(jié)與展望

納入的文獻(xiàn)均表明針刺對(duì)于PN的治療具有確切療效，但仍存在以下幾點(diǎn)問題：①相關(guān)研究數(shù)量較少;近年來PN發(fā)病率有上升趨勢(shì)，但近二十年間研究報(bào)道僅有不到50篇，且分布散亂，質(zhì)量參差不齊，缺乏高質(zhì)量RCTs。②研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn);尤其國(guó)內(nèi)研究中，診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范統(tǒng)一，對(duì)照組設(shè)計(jì)也缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，且缺失了長(zhǎng)期療效探索的隨訪期設(shè)計(jì)。③臨床客觀檢測(cè)指標(biāo)過于單一;現(xiàn)今使用的客觀檢測(cè)均為肌電圖與NCV，主要反映的是較大神經(jīng)纖維的病變，而周圍神經(jīng)病變可能累及大、小神經(jīng)纖維。伴隨現(xiàn)代科技的進(jìn)步，其他神經(jīng)功能檢測(cè)方法也可嘗試用于PN療效測(cè)定，譬如定量感覺檢測(cè)QST，可無痛測(cè)痛、溫覺閾，對(duì)粗大有髓、細(xì)小有髓和無髓神經(jīng)纖維功能進(jìn)行評(píng)定，且操作簡(jiǎn)單[23-24]。綜上，期望日后針刺治療PN研究更加廣泛，設(shè)計(jì)更加規(guī)范，為臨床治療確定更好的方向。

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（收稿日期：2019-03-29 ?本文編輯：李亞聰）