影響小兒推拿臨床治療效果的相關因素探討

王文奕 王桂茂 蔡君豪 紀清

[摘要] 小兒推拿是中醫學的重要組成部分，作為一種中醫特色外治療法，由于其在兒童保健和兒科臨床常見病的治療中具有獨到的優勢，正被廣泛應用于兒童疾病的防治中。目前運用小兒推拿進行臨床治療過程中，有時會發生臨床療效并不理想的情況，甚至不同醫生對同一病種的治療效果也會存在較大差別。本文從影響小兒推拿臨床治療效果的多種因素，包括介入時機、適應證及禁忌證、辨證、選穴組方、手法操作、患兒心理狀態、醫患關系、日常飲食起居等入手，進行深入的分析闡述，以期為從事小兒推拿的醫生更好地掌握該療法，為進一步提高臨床療效提供理論依據，開拓診療思路。

[關鍵詞] 小兒推拿;療效;影響因素;推拿手法

[中圖分類號] R244.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）10（a）-0147-04

Discussion on the related factors influencing the clinical therapeutic effect of infantile massage in children

WANG Wenyi ? WANG Guimao ? CAI Junhao ? JI Qing

Department of Massage， Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai ? 200071， China

[Abstract] Infantile massage is an important part of traditional Chinese medicine. As a special external therapy of traditional Chinese medicine， infantile massage is widely used in the prevention and treatment of children′s diseases because of its unique advantages in the treatment of children′s health care and common clinical diseases in pediatrics. As present， in the course of clinical treatment with infantile massage， sometimes unsatisfactory clinical effects may occur， and even the therapeutic effects of different doctors on the same diseases will be quite different. This article starts with the various factors that influence the clinical therapeutic effect of infantile massage， including intervention time， indications and contraindications， syndrome differentiation， acupoint selection and prescription， manipulation， psychological state of infantile children， physician-patient relationship， daily diet， daily living and so on， and makes an in-depth analysis and elaboration， in order to provide a theoretical basis for doctors engaged in pediatric massage to better grasp the therapy， further improve the clinical efficacy， and open up the thinking of diagnosis and treatment.

[Key words] Infantile massage; Curative effect; Influencing factor; Massage manipulation

小兒推拿是以中醫基礎理論為指導，根據小兒的生理病理特點，運用手法作用于小兒體表特定穴位或部位，從而調整臟腑、經絡、氣血等功能，達到防治疾病目的一種中醫外治療法[1]。小兒推拿經過了千百年的臨床實踐和發展，具有其自身獨特的理論體系和臨床實踐經驗，通過歷代醫家的總結和應用，為中華民族的繁衍昌盛做出了巨大貢獻。隨著當今社會對許多常見病治療及治未病理念的逐漸了解，小兒推拿作為一種中醫特色療法，由于其在兒童保健和特定優勢病種的治療中具有獨到優勢，正在被廣泛應用于兒童疾病的防治中。不可否認，目前在運用小兒推拿進行臨床治療過程中，常發生臨床療效并不理想的情況，甚至不同醫生對同一病種的治療效果也會存在較大差別。因此，如何提高小兒推拿的臨床療效是一個值得討論和分析的問題。本文根據現有的文獻及臨床經驗，對影響小兒推拿臨床療效的幾類因素進行相關總結和分析。

1 小兒推拿的介入時機

小兒有發病容易，傳變迅速的特點，通常急性病癥如外感，晨起小兒可能還未出現任何癥狀，一日之內即可發展迅速，出現精神萎靡、發熱、咳喘，甚者出現高熱驚厥;季節交替變換或飲食不當時，嬰幼兒容易出現腹瀉，甚者一日之內可出現十余次腹瀉。由于小兒有臟氣清靈，易趨康復的特點，因此，小兒推拿的介入時機對疾病的轉歸有重要的影響，若是在疾病初起時及時介入，通過經絡穴位的刺激，調動小兒自身正氣抵御外邪，通常能起到改善癥狀，縮短病程的效果;若是小兒素體正氣不足，加之外邪強盛，又或是疾病已發展到一定程度，此時不宜單純運用小兒推拿，需根據小兒病情加用其他療法，通過綜合治療，相輔相成，起到良好的效果。針對一些慢性疾病如小兒反復呼吸道感染、哮喘緩解期、小兒生長發育遲緩等，平素若能定期堅持進行小兒推拿調養，則能夠起到增強體質，減少發病頻次，縮短病程的良好作用。適宜進行小兒推拿的年齡段是0～14周歲，其中6歲以下的小兒效果尤顯。因此，小兒推拿宜盡早地介入臨床治療以及日常保健中，在日常的保健中，其能夠發揮重要的治未病的作用。

2 明確適應證及禁忌證

小兒推拿的臨床適應證較廣泛，但非“包治百病”。曾有1項針對小兒推拿疾病譜的文獻研究表明，小兒推拿總共涉及15類148種病癥，病種數排名前4位的系統是消化系統、神經系統、肌肉骨骼系統和結締組織疾病及呼吸系統，占所有病種的56.76%[2]。臨床實際應用中以小兒的肺系、脾系及腎系疾病為主要應用方向，如小兒的感冒、咳嗽、發熱、哮喘、腹瀉、便秘、厭食、夜啼、驚風、肌性斜頸、腦癱等以及小兒的預防保健。雖然小兒推拿臨床應用較廣，但是有些情況和疾病是手法操作的禁忌，比如局部皮膚的破損、感染，骨折，骨結核，腫瘤等，有出血性傾向的相關疾病以及有嚴重心、肺、肝、腎等疾病的情況下不宜施行小兒推拿，應采取合適的治療方法[3]。醫者應該對小兒推拿的禁忌證有明確的了解，不能盲目進行小兒推拿的操作，使小兒推拿的安全性能得到保障，同時也是手法有效性的前提。

3 辨證準確

小兒推拿的辨證是在中醫的四診和八綱、臟腑、衛氣營血等辨證基礎上進行的，同時又具有自身的特色。由于小兒就診時不同于成人，尤其是小嬰兒不會言語，問診通常都是間接詢問家長所得，因此兒科臨床歷來尤其重視望診和切診。通過對患兒神色、形態、五官、皮膚斑疹、二便及指紋的直接觀察獲得直觀感受。切診主要包括脈診和按診，通過浮、沉、遲、速、有力、無力這些基本脈象辨別疾病的虛實、表里及寒熱，并且通過觸摸小兒的頭、頸、四肢、皮膚、胸腹等部位來進行臨床判斷。八綱辨證是辨證論治的總綱，應用于各類兒科疾病中。宋代錢乙提出的心主驚、肝主風、脾主困、肺主喘、腎主虛的五臟辨證綱領是中醫兒科辨證的重要方法。明代著名醫家龔廷賢診治小兒病癥時強調辨證求因，注重病因病機的分析，辨證多以脈診和望診相結合，其小兒推拿辨證特色對后世產生了深遠影響[4]。清代葉天士提出的衛氣營血辨證則主要應用于溫病中[5]。小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，發病容易、傳變迅速，因此臨床診察時尤其需要仔細，通過各方面的信息整合，做出準確的診斷，準確的辨證是進一步選穴施行手法推拿的前提保障。

4 選穴組方恰當

小兒推拿醫生應當對小兒特定穴及常用經穴的定位、主治功效、操作手法、常用的組合配伍等熟記于心，推拿的選穴與中藥的用藥配伍等有異曲同工之妙，選擇合適的穴位是影響推拿療效的重要因素。清代夏禹鑄所著的《幼科鐵鏡》[6]中提到：“凡推拿，古人以之代藥，后人竟以推拿為兒戲，并不知推應何經，拿應何臟，所代何藥，以致輕癥加重，重予速死。”并認為“推拿揉掐，性與藥同”，這里強調的是推拿手法選擇的重要性不容忽視。其所著的《推拿代藥賦》篇中提到“推上三關，代卻麻黃、肉桂;退下六腑，替來滑石、羚羊。水底撈月，便是黃連、犀角。天河引水，還同芩柏連翹。”這里提到推拿選穴猶如用藥，根據病情辨證施治，不可輕視。近代醫家張漢臣所著《小兒推拿學概要》[7]提到取配穴位，應辨別標本、緩急，根據病情的緩急、輕重，采用先治、后治、兼治等方法。各病癥治療中分主穴與配穴進行治療，如同中藥方劑的配伍治療，體現了該流派注重整體觀念、辨證細致、主次分明的學術思想[8]。湘西劉氏小兒推拿嚴格遵守歸經施治、五經推拿、五行助制等配穴原則及嚴謹的君臣佐使觀，以保證良好的臨床療效[9]。

5 手法操作是關鍵

5.1 手法補瀉

《靈樞》中提到“盛則瀉之，虛則補之”，無論是用藥還是針灸推拿，補虛瀉實是中醫治療的基本原則之一。小兒推拿手法操作時，根據手法的方向、輕重、緩急及手法的種類不同分補法和瀉法。在臨床應用中如何提高推拿治療效果，補瀉手法是關鍵因素之一[10]。

關于手法方向補瀉，明代著作《小兒按摩經》中提到“掐脾土，左轉為補，直推為瀉”，《幼科推拿秘書》中提到“自龜尾擦上七節骨為補，自七節骨擦下龜尾為瀉”。《小兒推拿學概要》中關于基本手法中的推法有提到“推法中分補（由指尖向指根推）、瀉（由指根向指尖推）以及平補平瀉（來回推，又稱清法）三種，因其方向不同，故作用亦異”。由于小兒推拿流派的不同，手部穴位的補瀉方向有時是截然相反的，發源于上海的海派兒科推拿流派及湖南湘西劉氏小兒推拿流派主張“旋推為補，直推為瀉”[11-12]，而山東的小兒推拿流派則認為“向心方向直推為補，離心方向直推為瀉”，如同《小兒推拿學概要》中所述如此。雖然理論學說有爭議，但從長期的臨床實踐結果來觀察，各家均有較好的療效，這也可能提示穴位具有雙向調節的作用，值得進一步研究。對于臨床應用而言，在實際臨床手法操作時宜選擇一個流派的相應小兒推拿手法，不宜同其他流派手法混淆使用，以免補瀉不清，影響臨床療效。

手法的輕重，指醫者在患兒穴位及體表部位上手法操作的用力大小。一般輕手法為補，重手法為瀉。推拿臨床治療中的輕重補瀉在具體應用時，應根據患兒年齡大小、病癥虛實、病位深淺、標本緩急等靈活運用。如患兒為嬰兒，病變部位淺，所患為虛證，則宜用輕手法;如患兒較年長，病變部位深，所患為實證，則宜用相對較重手法。

手法的快慢，指醫者運用手法在患兒穴位及體表部位上操作的頻率速度。一般認為，快手法為瀉法，慢手法為補法。如《幼科推拿秘書》：“急摩為瀉，緩摩為補。”頻率較快的手法，能量擴散較少，能有效地在組織中滲透，起到“清、消、透”的作用，相當于瀉法，反之為補法。在臨床應用中，手法頻率的快慢可影響補瀉的性質，值得重視[13]。曾有臨床研究顯示應用頻率快慢補瀉推拿手法治療小兒便秘，相較于傳統推拿手法有更顯著的臨床療效[14-15]。

5.2 手法熟練

小兒推拿操作的基本要求是輕快柔和、平穩著實，手法有單式基本手法及復式手法，對于初學者而言，應在專業老師指導下進行大量的手法練習，可通過米袋、自身及相互操作練習的漸進式方式進行。只有通過大量的練習才能達到手法的純熟進而在臨床實踐操作中能夠得心應手。

5.3 手法操作時間宜適中

小兒推拿臨床手法治療的時間也是取得良好療效的重要因素。臨床中一般根據患兒年齡大小、病情輕重、體質強弱等決定推拿操作的時間。《推拿三字經》言：“大三萬，小三千，嬰三百，加減良。”便是根據年齡來增減手法的次數即時間。一般患兒年齡較大、病情較重、體質較強者推拿時間可適度延長;患兒年齡較小、病情較輕、體質較弱者可適當縮短推拿操作的時間。

一般小兒推拿的療程根據所患疾病來決定，急性病癥如發熱、腹瀉等可每日1～2次，一般慢性病癥至少應保證每周治療3次，10次為1個療程，療程間可休息幾日后再繼續治療。

6 重視患兒的心理狀態

在平時小兒推拿臨床操作中，遇到患兒不配合的現象其實屢見不鮮，推拿手法無法順利進行，對臨床療效的影響是顯而易見的。一方面與嬰幼兒情緒不穩定，自控力和耐受性較差有關;另一方面與醫生不恰當的情感顯露、手法的突然刺激、推拿時間過長等有一定關聯。因此，應盡可能地通過尋找問題，改善患兒在推拿過程中的心理狀態，來使患兒順利配合手法的完成，進而保證手法操作的臨床有效性。

在臨床手法操作過程中，醫生應當態度和藹，語聲保持輕柔緩和，可適當進行安撫，使得患兒心理得到放松，增加其安全感。對年齡較大的患兒可讓其觀察醫生給其他孩子進行的手法操作，以打消其擔心和疑慮的心理狀態。醫生的手法操作應做到輕快柔和，每次推拿時間不宜過長，且強刺激的手法操作宜在最后進行。家長的因素也應重視，應告知家長在推拿過程中切勿對孩子進行訓斥，以免引起患兒情緒劇烈波動，可通過講故事或拿孩子喜歡的物品分散其注意力。有條件的話，推拿治療室可多布置一些孩子喜歡的色彩和圖案，從環境上舒緩患兒的心理狀態[16-18]。

7 構建良好的醫患關系

小兒疾病紛繁復雜，病情變化較快，通常情況下小兒在患病后家長也會產生擔憂甚至焦慮的情緒，主觀上希望能有一種特效的療法或藥物使小兒盡快康復，在選擇小兒推拿給孩子進行治療的家長中，有很大一部分其在剛聽說小兒推拿這一療法時是抱有懷疑態度的，主要原因在于之前對小兒推拿缺乏了解或者將小兒推拿等同于成人推拿的概念，擔心是否會有效果，是否會對小兒產生傷害等。作為從事小兒推拿的醫務工作者，一方面需要了解目前的現狀，另一方面需要有針對這種情況的應對方法。構建協調統一的良好醫患關系是解決之道[19]，主要可從兩個方面來加強工作：首先，需要提高醫生的溝通交流表達能力，站在患者的角度，為患者著想，為患者答疑解惑;其次，醫生應不斷提高自身的臨床技術水平，以更好更精湛的醫術服務患者。構建良好的醫患關系，一方面有利于醫生專注于疾病的診療，另一方面能夠提高患兒及患兒家長對醫生的信任程度，有利于后續規范治療的開展，且有利于小兒推拿臨床療效的發揮。

8 重視日常飲食起居調護

俗語有云：三分治，七分養。尤其是小兒正處在生長發育階段，身體各項功能還未發育完全，容易受到疾病的侵襲。在臨床治療的基礎上，重視日常飲食起居的調養對于疾病的康復有很大幫助，針對患兒家長及年齡稍長的患兒進行適當的健康教育是非常有必要的，糾正其不良的飲食起居習慣，指導其一些日常保健的方法，對于疾病的康復及預防都有積極的意義。家長在培養小兒良好的飲食習慣中有很重要的作用，家長首先需要以身作則，在掌握一定健康飲食知識的前提下，采用適宜的方法對小兒進行教導[20]。如小兒咳嗽期間，中醫主張飲食宜清淡，不宜辛辣，避免魚腥等發物，此外飲用蘿卜水可有助于疾病的康復。小兒脾常不足，若食用肥甘厚味較多，則脾胃容易產生積滯，中焦氣機運化失調則百病由生。因此小兒日常飲食主張宜定時、定量、營養均衡，盡量減少食用油炸烘烤類食物及甜食，且不宜大量食用生冷水果、酸奶等。生活起居作息時間也應做到有規律，培養小兒養成良好的作息習慣。養成日常良好的飲食起居習慣不僅對提高小兒推拿臨床綜合治療效果有切實的幫助，而且對于小兒今后的人生成長也是獲益良多的。

9 結語

綜上所述，小兒推拿臨床治療效果可受到多重因素、多個環節的共同影響，不僅包括治療前的診斷、辨證選穴，還包括治療過程中手法操作環節及患兒心理狀態等。小兒推拿介入的時機，日常飲食起居調護乃至醫患關系等因素也可產生相互影響，這些都是值得重視的問題，是可以進一步提高改善的方向。小兒推拿是中醫學的重要組成部分，一直以來為小兒的健康成長做出巨大貢獻，如今越來越多的人關注小兒推拿這一綠色療法，但仍當繼續努力，以便更好地繼承并發揚小兒推拿，造福更多的人。

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（收稿日期：2019-03-04 ?本文編輯：顧家毓）