剖宮產(chǎn)瘢痕憩室

張新芝　劉霞

【中圖分類號】R269? ????【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0134-02

2014年Bij de Vaate等^[1]綜述了PubMed和EMBASE數(shù)據(jù)庫內(nèi)所有相關(guān)的21篇文獻(xiàn)后，建議對剖宮產(chǎn)瘢痕憩室做如下定義：剖宮產(chǎn)瘢痕處任何與肌層連續(xù)性缺失相關(guān)的凹陷，且凹陷與宮腔及宮頸管腔相通。

1 瘢痕憩室形成的相關(guān)因素

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室作為剖宮產(chǎn)瘢痕愈合不良的一種特殊類型。它的形成與以下幾項因素相關(guān)。

1.1剖宮產(chǎn)時切口的縫合技術(shù)

Hayakawa等^[2]隨機(jī)研究表明剖宮產(chǎn)時切口的全層縫合（包括子宮內(nèi)膜層的縫合，又稱雙層縫合）較單層縫合（不縫合子宮內(nèi)膜層）瘢痕憩室的發(fā)生率較低;Hayakawa的研究同時也表明子宮基底層的損傷增加了發(fā)生瘢痕憩室的風(fēng)險。

1.2剖宮產(chǎn)時選擇切口位置過低

切口過低靠近陰道易致感染，切口反復(fù)感染，潰瘍形成憩室，每次經(jīng)血聚集在憩室內(nèi)，引起月經(jīng)期延長，潰瘍不愈，憩室不斷變大。

1.3剖宮產(chǎn)縫合時針腳過密、過多

剖宮產(chǎn)縫合時針腳過密、過多則縫合處因血液供應(yīng)減少而導(dǎo)致愈合不良的情況的發(fā)生^[3，4]。

1.4剖宮產(chǎn)的手術(shù)方式

目前國內(nèi)最常用的剖宮手術(shù)方式均為子宮下段橫切口方式，這種手術(shù)方式往往會切斷向下斜行的在子宮峽部的子宮動脈分支，與宮體部的動脈分支相比，峽部的動脈分支較短，會出現(xiàn)供血不足的情況，從而影響切口尤其是切口下緣術(shù)后切口愈合^[5]。

1.5孕婦體質(zhì)較弱

子宮切口憩室也可能由于孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后，體質(zhì)較弱，身體抵抗力低下，容易引起感染而導(dǎo)致切口愈合不良，最后形成憩室。

1.6子宮為后傾后屈位

有文獻(xiàn)報道，根據(jù)統(tǒng)計子宮切口憩室類型常見于子宮后傾后屈位，這種類型容易形成憩室。手術(shù)傷口愈合處恢復(fù)的不好導(dǎo)致子宮下段切口處的肌層薄弱，使子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀向外突出，形成瘢痕處憩室，隨時間推移，憩室長期受沖擊，致使其內(nèi)積血并于月經(jīng)后淋漓排出，輕型憩室可能演變成重型憩室 ^[6]。

1.7血紅蛋白含量低下

孕婦血紅蛋白含量低下也是引起術(shù)后切口愈合不良導(dǎo)致瘢痕憩室形成的重要因素之一。

2瘢痕憩室的檢查方法

2.1超聲檢查

超聲檢查包括腹超和陰超。腹超由于腹壁及腸氣等干擾通常不能清晰顯示子宮內(nèi)部較小的結(jié)構(gòu)，所以對于較小的瘢痕憩室比較容易漏診。陰超檢查時由于探頭直接貼近宮頸，不受腸氣及患者腹壁脂肪層的干擾，也不會受膀胱充盈過度及不充盈的影響。所以使子宮顯示清晰，清楚的顯示瘢痕憩室的部位、大小以及與子宮內(nèi)膜、肌層及漿膜層的關(guān)系，對于較小的瘢痕憩室也能清楚顯示。所以陰道超聲是可以作為診斷剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的首選檢查方法。但是會存在假陰性表現(xiàn)。根據(jù)我們醫(yī)院的陰超檢查發(fā)現(xiàn)某些患者在排卵期來做檢查時發(fā)現(xiàn)瘢痕憩室，而在月經(jīng)后期檢查時未發(fā)現(xiàn)瘢痕憩室。所以在月經(jīng)周期的不同時間段瘢痕憩室的顯示率時不同的。因為瘢痕憩室內(nèi)若無液體存在，超聲就很難發(fā)現(xiàn)瘢痕憩室。所以應(yīng)該盡量選擇在月經(jīng)周期的前半段包括臨近排卵期進(jìn)行瘢痕憩室的超聲檢查。

2.1.1子宮切口愈合不良的早期超聲表現(xiàn)見圖1。此例患者臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后3月惡露未凈。此時雖未看到憩室，但是跟蹤觀察就會發(fā)現(xiàn)瘢痕憩室的出現(xiàn)。

2.1.2最常見的瘢痕憩室超聲表現(xiàn)見圖2：剖腹產(chǎn)瘢痕處三角形、楔形、半圓形、圓形、橢圓形及不規(guī)則形的無回聲區(qū)，無回聲區(qū)與宮腔或?qū)m頸管相通，內(nèi)透聲好或差， CDFI未見血流信號。

2.2子宮輸卵管碘油造影

因其具有放射性，使用較少

2.3宮腔鏡

宮腔鏡檢查具有最直觀的效果，可以明確子宮憩室的部位、大小、深度，可以判斷預(yù)后及確定治療方法，也可經(jīng)宮腔鏡行憩室修補(bǔ)術(shù)，但宮腔鏡有創(chuàng)、費用高、需要預(yù)約、有一定的并發(fā)癥。

2.4核磁共振

對于大多數(shù)患者來講費用核磁共振較昂貴，重復(fù)多次檢查患者負(fù)擔(dān)較大。

3瘢痕憩室的相關(guān)臨床表現(xiàn)

Bij de Vaate等^[7] 的報道用0.9%氯化鈉溶液宮腔超聲造影發(fā)現(xiàn)，有瘢痕憩室的婦女34%出現(xiàn)經(jīng)后少量陰道出血現(xiàn)象，此比率明顯高于剖宮產(chǎn)后不伴發(fā)瘢痕憩室的婦女。說明此項比較有統(tǒng)計學(xué)差異。也可還有一項調(diào)查顯示因各種婦科疾病進(jìn)行超聲檢查的婦女中，有瘢痕憩室婦女經(jīng)后少量陰道出血的發(fā)生率為64%^[8].可能的發(fā)生機(jī)制包括瘢痕憩室處子宮肌層變薄及肌層收縮無力，因此經(jīng)血易潴留在憩室內(nèi)，導(dǎo)致經(jīng)期后月經(jīng)淋漓不凈。導(dǎo)致經(jīng)期延長，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

4瘢痕憩室的治療

4.1對于較小的無癥狀的瘢痕憩室可以隨訪觀察暫時不做治療。

4.2對于癥狀比較明顯的瘢痕憩室患者過去通常采用子宮切除治療，但是這種治療方式讓很多患者難以接受。

4.3宮腔鏡下手術(shù)治療是目前較標(biāo)準(zhǔn)、較科學(xué)的方法。但也是一項有創(chuàng)的治療方式，而且療效如何還需要大數(shù)據(jù)來證明。

5結(jié)論

隨著剖宮產(chǎn)（cesarean section）率的不斷上升及近幾年二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所引起的并發(fā)癥越來越多的被我們所認(rèn)識。因此子宮破裂、胎盤粘連、瘢痕妊娠越來越多的出現(xiàn)在我們的面前。這些跟瘢痕憩室的存在到底存在著怎樣的關(guān)系還需要大量的研究數(shù)據(jù)去證實。同樣剖腹產(chǎn)后經(jīng)期延長及經(jīng)期后月經(jīng)淋漓不凈到底跟瘢痕憩室有多大關(guān)聯(lián)性也需要大量的研究數(shù)據(jù)證實。由于陰超在婦科疾病檢查中的普遍應(yīng)用，檢出患有瘢痕憩室的患者也在增多，這些人或多或少的存在某些與瘢痕憩室相關(guān)的臨床癥狀。這些人到底該怎么治療，這些問題都有待于我們進(jìn)一步的深入研究。呼吁廣大的女性朋友，雖然剖宮產(chǎn)能為我們減少很多的 生產(chǎn)痛苦，但也會為我們帶來很多的并發(fā)癥，所以選擇剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)還是要好好考慮一下的。

參考文獻(xiàn)

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