肝硬化靜脈曲張破裂出血后早期再出血和死亡危險因素分析

崔星亮　韓莉萍　施海法

【摘? 要】目的：探討肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血后早期再出血和死亡的臨床危險因素。 方法： 回顧性研究2015年1月至2020年12月河北工程大學附屬醫院消化內科住院的215例肝硬化靜脈曲張破裂出血患者，統計其臨床資料，包括年齡，性別，病因，出血部位，Child-Pugh評分，內鏡下表現，血常規、凝血及生化等因素對出血后早期再出血導致死亡的影響，尋找獨立危險因素。結果：所有患者平均年齡51歲。30%的患者為病毒性肝炎患者。 79%只有食道靜脈曲張。50例患者 （23%）出現治療后再出血。 25例（11.5%）在10天內死亡，其中52%出現再出血（p0.01）。 單因素分析顯示，早期再出血死亡與高齡（p0.018）、PT（p0.022）、低血鈉（p0.03）、血小板減少（p0.05）、轉氨酶升高（p0.02）有顯著相關性。 結論： Child C級以及凝血酶原活動度減低是預測肝硬化患者靜脈曲張破裂出血后再出血的危險因素。高齡、凝血酶原活動度減低、低血鈉、低血小板計數、谷丙轉氨酶升高以及合并肝性腦病是肝硬化靜脈曲張破裂出血死亡的危險因素。

【關鍵詞】肝硬化;靜脈曲張;再出血;死亡;危險因素

【中圖分類號】R159????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0273-02

【Abstract】Objective：To explore the clinical risk factors of early rebleeding and death after bleeding of esophageal varices in cirrhosis. Method： From January 2015 to December 2020， 215 patients with varicocele bleeding due to cirrhosis in the Department of Gastroenterology， Affiliated Hospital of Hebei University of engineering were studied retrospectively. The clinical data， including age， gender， etiology， bleeding site， child classification， endoscopic performance， blood routine， coagulation and biochemical factors， were analyzed to find the independent risk Factor. Results：the average age of all patients was 51 years old. 30% of the patients were viral hepatitis patients. Only esophageal varices were found in 79%. 50 patients （23%） had rebleeding after treatment. 25 cases （11.5%） died within 10 days， 52% of them had rebleeding （P 0.01）. Single factor analysis showed that the early rebleeding death was significantly correlated with the elderly （P 0.018）， Pa（P 0.022）， hyponatremia （P 0.03）， thrombocytopenia （P 0.05）， and transaminase （P 0.02）. Conclusion： Children Grade C and prolonged Pt time are the risk factors of rebleeding after variceal bleeding in patients with cirrhosis. Old age， reduced prothrombin activity， low blood sodium， low platelet count， elevated glutamic pyruvic transaminase and hepatic encephalopathy are the risk factors of death in patients with varicocele hemorrhage.

【Key Words】Cirrhosis;Vsrices; Early rebleeding;Death; Risk factor

食管、胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最危險的并發癥，其發病率和死亡率一直很高。 盡管內鏡下治療技術不斷提高，在處理靜脈曲張出血方面取得了很大進展，但肝硬化患者出血后的死亡率僅下降了20% ^[1]。近年來有研究結果顯示，初次內窺鏡檢查期間的活動性出血、靜脈壓力梯度、門靜脈血栓形成、Child-Pugh分級均是患者死亡的危險因素^[2]。這些數據是通過回顧性研究收集的，在這些研究中，靜脈曲張破裂出血后的死亡率大于50%。但是這些研究均建立在低樣本量基礎上^[3]。最近的研究表明這些評分能夠預測肝硬化患者的早期死亡率^[4]。 現評估肝硬化靜脈曲張出血后早期再出血和死亡的危險因素，并進行初步探討。

1 資料與方法

1.1臨床資料? 2015年1月至2020年12月在我院住院的肝硬化靜脈曲張出血患者215例。 所有病例診斷符合2018版“病毒性肝炎防治方案診斷標準”，肝硬化的診斷是基于臨床、生物學、內窺鏡和影像學診斷標準的綜合判斷。我們只納入第一次出血的患者，所有患者入院時出現嘔血和/或黑便，均通過內鏡檢查明確診斷為靜脈曲張出血，有或無活動性出血，且可除外其他原因的出血。 所有患者均接受食管靜脈曲張套扎治療，并輔以PPI抑制胃酸，必要時進行輸血治療，在研究期間，沒有患者接受血管活性藥物治療。

1.2 觀測項目? 所有患者在出血發生后24小時內完善相關檢查及資料統計。包括：年齡、性別、腹水情況、肝性腦病、是否活動性出血，內鏡下表現，血小板計數、轉氨酶、凝血酶原活動度、肝硬化病因及肝功能Child-Pugh分級。根據2015年Baveno VI標準判斷出血后早期再出血，死亡節點為出血后10天內死亡^[5]。

1.3? 統計學方法?? 采用SPSS18.0軟件進行統計學分析，計量資料以X±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，p<0.05為差異有統計學意義。

結果

共收集 2015年1月至2020年12月215例肝硬化患者。 病人的臨床特征見表1。 平均年齡51歲，男性和女性人數無差異，41% 為乙肝后肝硬化，18% 為丙肝后肝硬化，Child分級，11%為A級，67% 患者為B級，22% 為C級，49% 合并腹水。 大多數患者（82%）單獨食管靜脈曲張，18%同時存在食管靜脈曲張和胃靜脈曲張，初次內鏡檢查發現活動性出血66例（30%）。 入院時的平均血紅蛋白水平為87 g /L。血鈉平均水平為136.7mmol/L。

所有患者中50名患者（23%）出現早期再出血。 單因素分析結果顯示，早期再出血與凝血酶原活動度（Pa）減低有顯著相關性（p 0.05）。 Child C組兩者之間比較差異性顯著，具有統計學意義，（p 0.03），Child B組兩者之間比較，34例出現再出血，差異性無統計學意義，（p 0.2），40% 早期再出血患者合并腹水（p0.1），差異無明顯統計學意義。 初次內窺鏡檢查中34%有活動性出血（p0.3），兩組之間比較差異無統計學意義（表2）。

我們的研究結果顯示，出血后6周內死亡患者25例（11.5%） ，其中13例（52%）出現再出血，（p=0.01） ，兩組之間比較差異顯著，具有統計學意義。單因素分析還顯示，早期死亡與患者年齡（p 0.018）、凝血酶原活動度（p 0.022）、低血鈉（p 0.03）、合并肝性腦?。≒0.03）、血小板計數減少（p 0.05）和轉氨酶（p 0.02）有顯著相關，差異性顯著，具有統計學意義。性別、腹水以及Child分級兩組之間比較，無明顯差異。（表3）

3 討論

靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓癥的嚴重并發癥、肝硬化伴食道胃底靜脈曲張患者有19%～40%最終發生上消化道大出血，其中40%～70%的患者因首次出血而死亡，肝硬化靜脈曲張破裂出血是門脈高壓最常見的并發癥，再出血及病死率極高^[6]。我們研究中的再出血率為23% ，低于Marcel^[7]在2014年的報告（35.8%）和 常晨軍^[8]在2013年的報告（44%） ，但大致相當于MUNTANER et al^[9]在2010年的報告（24%）。 這種差異可能是由于診療技術的規范和進步有關。

在我們的研究中，所有的患者都接受了內鏡下套扎或硬化劑注射治療。 通過這些系列的比較，我們可以得出結論，內鏡治療對肝硬化伴靜脈曲張出血的患者有效，這一結論已經得到其他研究的證實。在CHEN WT等人的研究中^[10]，單變量分析顯示低白蛋白，高白細胞計數，Child B和C級評分，腹水的存在，以及肝性腦病是肝硬化患者再出血的預測因子，這些結果與一些研究中發現的相似。在我們的研究中，只有Child C級以及凝血酶原活動度減低是再出血的危險因子，其他因素與再出血沒有顯著的相關性。這個結果意味著凝血障礙嚴重程度可能在再出血中起關鍵作用。

在我們的研究中，患者的年齡是出血后早期死亡的預測指標，這與羅薛峰等^[6]人的系列研究一致，他們發現65歲以上的老年人與早期死亡有顯著相關。 這一因素可能與在老年人群中多臟器損傷因素有關，以及肝硬化失代償難以治療有關^[11]。 Child-Pugh評分，MELD評分≥18，是否有腹水，初次內窺鏡檢查是否有活動性出血，合并肝性腦病、高轉氨酶水平和低鈉血癥是早期死亡的預測指標^[12]。 在我們的研究中也發現了最后兩個參數，這與其他研究一致。

綜上所述：Child C級以及凝血酶原活動度是預測肝硬化患者靜脈曲張破裂出血后再出血的危險因素。高齡、凝血酶原活動度、低血鈉、低血小板計數、高轉氨酶以及合并肝性腦病是預示早期死亡的因素。對于高危人群，應采取相關措施加以預防。

參考文獻

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基金項目：

邯鄲市科學技術研究與發展計劃項目（N1223108089-10）