肺泡灌洗液檢出多量泡沫樣細胞4例報道

李文娟?黃祥奇?周宇麒?張天托

【摘要】肺泡灌洗液（BAL）在肺部相關疾病的診斷中有著重要的臨床意義，BAL檢出特征性多量泡沫樣細胞十分罕見。該文報道了4例BAL中檢出大量泡沫樣細胞的臨床病例，4例患者分別確診為肺腺癌合并鞭蟲感染、肺腺癌、肺隱球菌感染、SLE合并抗磷脂抗體綜合征及肺栓塞。該4例的診治經過提示，如BAL檢出大量泡沫樣細胞，臨床可迅速縮小診斷思考范圍，可通過完善風濕免疫相關檢查、肺部CT增強掃描、隱球菌抗原或寄生蟲相關檢查、腫瘤相關篩查、詢問既往可疑藥物及生活環境暴露史等進一步明確診斷。

【關鍵詞】肺泡灌洗;泡沫樣細胞;診斷

肺泡灌洗液（BAL）在肺部相關疾病的診斷中有著重要的臨床意義，在特殊情況下可減少進一步的有創性檢查，如肺穿刺病理活組織檢查（活檢）及開胸手術等。泡沫樣細胞是BAL細胞分析中一種罕見類型，該細胞類型在某些疾病中具有協助診斷的價值[1-3]。本文收集近5年在我院就診且BAL中檢出大量泡沫樣細胞的11例病因確定的4例患者臨床資料，總結報道如下。

病例資料

例1 患者女，66歲。因反復咳嗽3月余、加重伴少量咳白痰1個月于2014年4月20日收入我科?；颊?個月前受涼后反復咳嗽，未予重視，近1個月來加重并伴咳白痰，無發熱，有乏力，睡眠差，起病以來體質量下降約5 kg。既往史及個人史無特殊。入院體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/70 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）。生命體征平穩，雙肺呼吸音清，可聞及Velcro啰音。入院后完善檢查，血常規：血紅蛋白132 g/L，白細胞5.51×109/L，嗜酸性粒細胞0.13×109/L，血小板251×109/L。腫瘤標志物癌胚抗原6.9 μg/L，細胞角蛋白19片段測定、神經元特異性烯醇化酶測定、甲胎蛋白等均未見明顯異常，免疫標志物均未見異常。予頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉3.0 g、每日2次，莫西沙星0.4 g/d，

哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉4.5 g、每日2次靜脈滴注，患者癥狀無好轉。4月24日完善纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查，送BAL病理檢查見活動性鞭蟲，住院期間經甲硝唑0.5 g每日2次聯合復方磺胺甲唑0.8 g每日3次抗鞭蟲治療后癥狀好轉。4月29日CT示雙肺可見彌漫斑片狀密度增高影，邊緣模糊、密度不均，部分融合成片，大部分為磨玻璃樣密度，呈地圖狀改變，內見空氣支氣管征（圖1A、B）。因雙肺彌漫滲出性病變，考慮為肺泡蛋白沉積癥可能性大。5月5日BAL蘇木素-伊

紅（HE）染色示大量泡沫樣細胞（圖1C）、組織細胞，少量纖毛柱狀上皮細胞、淋巴細胞、中性粒細胞及少量散在退變核異質細胞，個別異常核分裂;過碘酸雪夫（PAS）染色（-）。病理活組織檢查（活檢）（左舌葉和下葉肺組織）送檢組織3微粒：鏡下為少許肺組織，部分區域肺泡上皮增生，腺體排列較密集，細胞核漿比例失調，核增大，可見核仁，呈輕 ～ 中度非典型，核分裂未見;免疫組織化學染色（免疫組化）示癌胚抗原（±），Ki-67 < 5%，CK7（+）;PAS示肺泡上皮內、間局灶紅染物沉積，六胺銀（-），抗酸（-）?？紤]為肺泡上皮增生豐富活躍，不排除貼壁生長低級別肺腺癌?；颊呓浳?、抗感染、平喘、祛痰等治療癥狀有所好轉后即自動出院，家屬未同意進一步腫瘤相關治療，未再復診。

例2 患者男，68歲。因左肺腺癌1年返院復查于2017年7月18日收入我科。1年前患者因后背痛10月余，加重伴胸痛20 d在我科經胸部CT、腫瘤標志物、胸腔積液病理及免疫組化等檢查確診為左肺腺癌，于2016年8至12月行多西他賽120 mg、洛鉑50 mg方案化學治療6個療程，過程順利。既往吸煙30年，每日1包，戒煙2年，余無特殊。入院體格檢查：體溫36.7 ℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓144/93 mm Hg。

雙肺呼吸粗，未聞及干、濕性啰音。血常規示血紅蛋白119 g/L，白細胞7.98×109/L，血小板 155×109/L。

癌胚抗原21.0 μg/L，神經元特異性烯醇化酶、細胞角蛋白19片段、鱗狀細胞癌相關抗原測定等正常。復查胸部螺旋CT平掃+增強掃描示左側肺癌較前增大，左肺、左側胸膜多發轉移瘤較前稍增大（圖2A、B）。遂完善BAL檢查。7月25日BAL的HE涂片及液基細胞學檢查示較多泡沫樣細胞及少量上皮細胞，未見確切癌細胞（圖2C）。予培美曲塞800 mg、順鉑120 mg化學治療，過程順利，予出院。隨訪至2018年8月5日，患者再次化學治療，過程順利。

例3 患者女，59歲。因頭暈6個月，頭痛10余日于2017年5月13日在我院神經內科就診。6個月余前患者無明顯誘因出現發作性眩暈，體位變化時明顯，10余日前出現頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐胃內容物多次，偶有噴射樣嘔吐，頭痛較劇烈，以前額為主，休息后可緩解，頭痛時伴視物模糊、眼前發黑感，9 d前曾出現頭痛時意識障礙、大小便失禁并出現發熱，體溫最高38℃，當地醫院查頭顱MRI/磁共振血管成像（MRA）未見明顯異常，胸部X線片示左肺下葉感染，予抗感染、止痛、退熱等治療后未再發熱，仍反復頭痛、頭暈，伴惡心、嘔吐，體質量近1月下降約3 kg。既往有乙型肝炎史，個人史無特殊。入院體格檢查：體溫：36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，

血壓142/78 mm Hg。神清，對答切題，雙側瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，遠視力變差，對光反射靈敏，可見水平眼震，伸舌居中，鼻唇溝無變淺，軀干四肢深淺感覺無明顯異常，四肢肌力、肌張力正常，頸項強直，克尼格征（+），雙側巴賓斯基征可疑陽性。入院后完善檢查，血常規示：血紅蛋白127 g/L，白細胞9.18×109/L，血小板30×109/L;腦脊液涂片示隱球菌1 982 /ml;腦脊液生化常規示糖 2.59 mmol/L，氯115.4 mmol/L，腦脊液蛋白0.62 g/L，白細胞計數14×106/L，無色、透明、清亮、無薄膜形成，球蛋白定性（+），紅細胞24×106/L。10月18日胸部CT示：①左肺下葉基底段病變，考慮真菌感染;②雙肺少許炎癥，左肺下葉基底段見多發斑片狀、結節狀實變影，邊界不清，內部密度不均，內可見結節狀高密度陰影，病灶較前稍減少（圖3A、B），余雙肺見少許斑片狀稍高密度影。肺部病灶抗感染治療后于11月10日復查CT，結果示較前進展，遂完善纖支鏡檢查，12月14日BAL涂片及液基細胞學示較多泡沫樣細胞及少量上皮細胞、淋巴細胞，未見確切癌細胞（圖3C）。特殊染色結果：PAS（-），抗酸染色（-），六氨銀（-）。長期使用伏立康唑聯合氟胞嘧啶抗感染治療后復查CT好轉。

例4 患者男，39歲。因右側胸背痛9 d于2018年7月9日收入我科。9 d前患者無明顯誘因出現右側持續性胸背痛，無胸悶、發熱、心悸。當地醫院予頭孢呋辛聯合左氧氟沙星抗感染及止痛治療，7月7日當地醫院胸部CT示右肺中下葉炎癥，右側胸膜增厚伴少量胸腔積液。起病以來，患者無皮疹、盜汗等，近1周體質量下降4 kg。既往

史及個人史無特殊。入院體格檢查：體溫 37.1 ℃，脈搏 96次/分，呼吸 20次/分，血壓125/85 mm Hg。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許細濕啰音。入院后查血常規示：血紅蛋白137 g/L，白細胞6.62×109/L， 血小板291×109/L，凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原均正常，D二聚體正常。自身免疫相關指標：抗心磷脂抗體IgG（+），核周型-抗中性粒細胞胞漿抗體（+），抗核抗體顆粒型（+），抗雙鏈DNA抗體（+）。入院后予哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉4.5 g、每8 h 1次靜脈滴注，未見明顯好轉。7月18日胸部CT示：①右下肺動脈及其分支栓塞;②右肺下葉炎性病變，部分較前吸收，部分范圍較前增大（圖4），建議繼續治療后復查;③右側胸腔少量積液，較前吸收。右肺下葉見多發不規則片狀影，邊界欠清，增強掃描強化不明顯（圖4A、B）。7月12日BAL液基細胞學及涂片可見較多泡沫樣組織細胞（圖4C）?？紤]SLE合并抗磷脂抗體綜合征及肺栓塞，予甲潑尼龍40 mg、每日1次，羥氯喹0.2 g、每日2次，甲氨蝶呤10 mg、每周1次及利伐沙班10 mg、每日2次抗凝治療，患者癥狀好轉出院。至撰稿日長期門診隨訪，治療效果良好，未再出現胸痛等不適癥狀。

討論

BAL檢出大量泡沫樣細胞者在臨床罕見，筆者所在醫院近5年來共檢出11例，其中病因明確診斷者僅為本文列出的4例。國內對BAL檢出泡沫樣細胞的關注很少，僅有1例鞭蟲感染合并胺碘酮肺炎的報道[1]。有研究分析31例肺泡蛋白沉積癥的患者BAL，結果顯示其可檢出泡沫樣巨噬細胞但巨噬細胞數目較正常人減少[2]。國外對泡沫樣細胞相關疾病報道也極為罕見。目前所見與泡沫樣細胞相關的臨床疾病類型包括尼曼-匹克病、閉塞性支氣管肺炎、肺泡蛋白沉積癥、隱源性機化性肺炎、過敏性肺炎、肺孢子蟲病、肺栓塞、藥物相關性肺損傷、胃酸反流性肺炎、肺栓塞、ARDS、肺挫傷及少量其他不確定類型間質性肺病[1-3]。本文所列出的檢出多量泡沫樣細胞的疾病類型分別為肺腺癌合并鞭蟲感染、肺腺癌、SLE合并肺栓塞、肺隱球菌感染，4例患者均未曾使用可疑肺損傷藥物。

BAL中的泡沫樣細胞為巨噬細胞的一種類型（另外一種為顆粒型巨噬細胞），其胞體大小不一，大小25 ～ 50 μm，多呈圓形、卵圓形或不規則形，核圓、卵圓或豆形，常偏位，核膜明顯，染色質細粒狀，個別濃縮不均，可見1 ～ 2個小核仁，也有雙核或多核，邊緣有時刺狀突起。胞漿量豐富，泡沫狀，淡紅色，可見空泡及吞噬物[1]。其形成機制尚不完全明確。肺泡灌洗作為比肺穿刺損傷更小的協助診斷方法，其檢出特征性罕見細胞類型，不僅有助早期診斷，更有助于減少下一步有創性檢查。一項針對肺癌和骨髓移植患者的系統性評價研究顯示：與肺活檢相比，BAL的感染性診斷更常見、并發癥更少、手術相關病死率更低[4]。如BAL檢出大量泡沫樣細胞，臨床可迅速縮小診斷思考范圍，可通過完善風濕免疫相關檢查、肺部CT增強掃描、隱球菌抗原或寄生蟲相關檢查、腫瘤相關篩查、詢問既往可疑藥物及生活環境暴露史等進一步明確診斷。

綜上所述，肺腺癌、肺腺癌合并鞭蟲、肺隱球菌感染、SLE合并肺栓塞等患者的BAL中可檢出泡沫樣細胞。目前診斷BAL細胞相關特異性檢查主要集中于腫瘤細胞、哮喘等疾病，尚未見針對泡沫樣細胞相關抗原檢測[5]。由于回顧性研究的局限性，我們未對BAL的多量泡沫樣細胞內含物質進行檢測，尚不能確定每種疾病的泡沫樣細胞的成分差異及特征，這有待日后進一步研究探討。

參 考 文 獻

[1] 陸志成，周道銀，陳國英，馬晨蕓. 肺泡灌洗液同時查見超鞭毛蟲及泡沫樣巨噬細胞形態學分析. 實驗與檢驗醫學，2008，26（6）：664-666.

[2] 劉超群，周道銀，徐健，陳燕. 31例肺泡蛋白沉積癥的支氣管肺泡灌洗液常規細胞學檢查分析. 中國衛生檢驗雜志，2018，28（12）：1467-1468.

[3] Jacobs JA， De Brauwer EI， Ramsay G， Cobben NA， Wagenaar SS， van der Ven AJ， Bruggeman CA， Drent M. Detection of non-infectious conditions mimicking pneumonia in the intensive care setting： usefulness of bronchoalveolar fluid cytology. Respir Med，1999，93（8）：571-578.

[4] Chellapandian D， Lehrnbecher T， Phillips B， Fisher BT， Zaoutis TE， Steinbach WJ， Beyene J， Sung L. Bronchoalveolar lavage and lung biopsy in patients with cancer and hematopoietic stem-celltransplantation recipients： a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol，2015，33（5）：501-509.

[5] Johansson MW， Kelly EA， Nguyen CL， Jarjour NN， Bochner BS. Characterization of siglec-8 expression on lavage cells after segmental lung allergen challenge. Int Arch Allergy Immunol，2018，177（1）：16-28.

（收稿日期：2018-12-16）

（本文編輯：林燕薇）