子宮肌瘤患者選擇什么手術(shù)方式好

羅紅

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的良性腫瘤，也是人體中最常見(jiàn)的腫瘤之一，又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。由于子宮肌瘤主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，其中僅有少量纖維結(jié)締組織作為一種支持組織而存在，故稱為子宮平滑肌瘤較為確切，簡(jiǎn)稱子宮肌瘤。在生育年齡女性中發(fā)病率可達(dá)25%。

子宮肌瘤分類

子宮是一個(gè)空腔組織，子宮壁由外向內(nèi)（子宮腔）由子宮漿膜層、子宮肌層和子宮黏膜層三層組織構(gòu)成。按照肌瘤與子宮壁的關(guān)系，可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤三種類型。其中肌壁間肌瘤位于子宮肌層內(nèi)，占總數(shù)的60%～70%;肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)者稱為漿膜下肌瘤，約占總數(shù)的20%;肌瘤向子宮黏膜方向生長(zhǎng)，突出于宮腔，被黏膜層覆蓋者稱為黏膜下肌瘤，占總數(shù)的10%～15%。黏膜下肌瘤常有蒂與子宮相連，如蒂長(zhǎng)可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi)，稱為黏膜下肌瘤分娩現(xiàn)象（參見(jiàn)圖示）。

按照肌瘤在子宮中生長(zhǎng)的部位，可分為宮體肌瘤（占90%以上）、宮頸肌瘤（占4%～8%）和闊韌帶肌瘤等。

子宮肌瘤常見(jiàn)癥狀

一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)漿膜下肌瘤和肌壁間肌瘤未影響到子宮內(nèi)膜時(shí)，大多數(shù)患者沒(méi)有癥狀。隨著肌瘤增大，患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)或周期縮短。亦可表現(xiàn)為不具有月經(jīng)周期性的不規(guī)則陰道流血，以及下腹包塊、疼痛、白帶增多等癥狀。長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則陰道流血可引起失血性貧血。子宮前壁肌瘤貼近膀胱者可產(chǎn)生尿頻、尿急;巨大宮頸肌瘤壓迫膀胱可引起排尿不暢甚至尿潴留等。

黏膜下肌瘤即使肌瘤體積較小，也常常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)經(jīng)血過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)周期縮短等癥狀，且容易誘發(fā)貧血。如果黏膜下肌瘤表面發(fā)生感染，產(chǎn)生潰病，患者還會(huì)出現(xiàn)白帶增多、膿血白帶等癥狀。黏膜下肌瘤的生長(zhǎng)部位靠近子宮內(nèi)膜和結(jié)合帶，可能改變患者子宮腔的形態(tài)，容易妨礙受精卵著床;長(zhǎng)在子宮角部位的黏膜下肌瘤，還會(huì)妨礙精子進(jìn)入輸卵管，造成不孕。

哪些子宮肌瘤需要手術(shù)

子宮肌瘤作為一種婦科最常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病率很高，但其惡化的概率很小，一般在1%以下。所以大部分子宮肌瘤患者沒(méi)有癥狀或癥狀比較輕，可以采取藥物等保守治療，定期隨訪。

在正常情況下，絕經(jīng)后子宮肌瘤會(huì)萎縮，因此，老年女性子宮肌瘤患者不必特別治療，只需每隔3個(gè)月或半年，到醫(yī)院做一次B超檢查即可。但是，如果在檢查中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤不縮小反而增大，或者是在絕經(jīng)后再新出現(xiàn)肌瘤時(shí)，應(yīng)提高警惕，不能掉以輕心。因此，需要手術(shù)治療的，僅限于一小部分患者。

一般認(rèn)為，有以下情況的子宮肌瘤患者應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療。

1.子宮肌瘤的體積大，導(dǎo)致整個(gè)子宮的大小超過(guò)懷孕10周大小的子宮，或單個(gè)肌瘤的直徑超過(guò)5厘米，或因?yàn)榧×龆鴮?dǎo)致不孕。

2.子宮肌瘤的體積雖不大，但出現(xiàn)比較明顯的癥狀，如月經(jīng)量增多，導(dǎo)致失血性貧血，而藥物又無(wú)法根治。

3.特殊部位的肌瘤，如黏膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤和宮頸肌瘤。

4.肌瘤壓迫盆腔器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如壓迫膀胱出現(xiàn)尿急、尿頻，甚至小便困難;壓迫直腸出現(xiàn)直腸刺激癥狀如便秘、排便不凈感;肌瘤位置低或?yàn)樽訉m頸肌瘤或?yàn)殚燀g帶肌瘤，壓迫輸尿管致輸尿管、腎盂出現(xiàn)積水。

5.子宮肌瘤生長(zhǎng)迅速，或絕經(jīng)后子宮肌瘤不縮小反而增大，或絕經(jīng)后新發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，等，不能排除有惡變的可能。

子宮肌瘤患者手術(shù)方式怎么選

目前常用的手術(shù)治療方式有經(jīng)腹手術(shù)（開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)）、宮腔鏡手術(shù)、海扶手術(shù)等。它們有什么區(qū)別？患者該如何選擇呢？

1.經(jīng)腹手術(shù)：包括開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種方式。如果患者的肌瘤數(shù)目較多、直徑較大（>10厘米）、部位特殊，或因盆腔存在嚴(yán)重粘連導(dǎo)致手術(shù)難度較大等，宜選擇開(kāi)腹手術(shù)。可能存在惡性潛能的平滑肌腫瘤，甚至平滑肌肉瘤者，腹腔鏡手術(shù)可能有發(fā)生腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，也應(yīng)選擇開(kāi)腹手術(shù)。無(wú)生育要求、不期望保留子宮的患者，可選擇子宮全切除術(shù);年輕、希望保留子宮頸的患者，可選擇子宮次全切除術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是剔除相對(duì)干凈，可以將肌瘤完整地取出，手術(shù)時(shí)間比腹腔鏡手術(shù)短;缺點(diǎn)是創(chuàng)傷相對(duì)較大、恢復(fù)慢。

腹腔鏡手術(shù)也就是俗稱的“微創(chuàng)”手術(shù)，在腹部通過(guò)3～4個(gè)0.5～1.5厘米的小切口，在攝像頭監(jiān)視下，通過(guò)機(jī)械完成肌瘤剔除，隨后將肌瘤粉碎后取出。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，恢復(fù)快;缺點(diǎn)是“感覺(jué)”不到極小的肌瘤，不能保證完全剔除，肌瘤過(guò)大或數(shù)目過(guò)多時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)也有困難。如果肌瘤惡變，粉碎肌瘤的過(guò)程容易導(dǎo)致播散種植。因此，懷疑肌瘤惡變時(shí)，不宜選擇腹腔鏡手術(shù)。

子宮肌瘤復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率接近50%，約30%的患者最終需要再次接受手術(shù)治療。首次手術(shù)過(guò)程中在子宮創(chuàng)面應(yīng)用防粘連制劑可減少粘連，有助于降低再次手術(shù)的難度，但在改善生育及妊娠結(jié)局方面尚無(wú)足夠的數(shù)據(jù)證實(shí)。

2.宮腔鏡手術(shù)：宮腔鏡手術(shù)借助器械經(jīng)陰道進(jìn)入子宮腔，剔除肌瘤。子宮壁和內(nèi)膜會(huì)因肌瘤位置、分型不同而有不同程度的創(chuàng)口。下列患者適合選擇宮腔鏡手術(shù)。①0型黏膜下肌瘤（有蒂，未向肌層擴(kuò)展）;②Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤（無(wú)蒂，向肌層擴(kuò)展），直徑≤5厘米;③肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，突出于宮腔，表面覆蓋的肌層≤0.5厘米;④各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤;⑤宮腔長(zhǎng)度≤12厘米，子宮體積<孕8～10周，排除子宮內(nèi)膜及肌瘤惡變。

3.介入手術(shù)：有高強(qiáng)度超聲聚焦消融（HIFUA）和經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）等方法，是通過(guò)縮小肌瘤體積或破壞子宮內(nèi)膜等，來(lái)達(dá)到緩解癥狀的目的。HlFUA（俗稱海扶手術(shù)）是在超聲或磁共振引導(dǎo)下，將體外低強(qiáng)度的超聲波聚焦于體內(nèi)的目標(biāo)區(qū)域，形成高能量密度的焦點(diǎn)，使焦點(diǎn)區(qū)域的組織快速升溫，在很短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生凝固性壞死。該手術(shù)適合要求保留子宮的患者，尤其適合不能耐受或不愿意進(jìn)行手術(shù)治療的患者。