氨磷汀聯(lián)合精準(zhǔn)護(hù)理治療口腔癌放療的臨床效果

劉亭 鞠進(jìn)

摘要：目的? 探討氨磷汀聯(lián)合精準(zhǔn)護(hù)理治療口腔癌放療的效果。方法? 選擇2015年1月～2017年12月我院收治的口腔癌根治性放化療患者104例，隨機(jī)分為觀察組（n=43）和對(duì)照組（n=52），兩組患者均實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理，觀察組配合使用氨磷汀，對(duì)照組未使用。比較兩組患者放射性口腔黏膜炎發(fā)生情況及氨磷汀的消化道反應(yīng)情況。結(jié)果? 觀察組Ⅳ度放射性黏膜炎5例，愈合時(shí)間中位數(shù)為28 d，對(duì)照組Ⅳ度放射性黏膜炎12例，愈合時(shí)間中位數(shù)為35 d。觀察組出現(xiàn)Ⅳ度黏膜炎比例更低，且愈合時(shí)間更快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組Ⅰ度消化道反應(yīng)19例（44.19%）、Ⅱ度消化道反應(yīng)10例（23.26%），對(duì)照組Ⅰ度消化道反應(yīng)20例（38.46%）、Ⅱ度消化道反應(yīng)11例（21.15%），兩組均無(wú)Ⅳ度消化道反應(yīng)出現(xiàn)，觀察組Ⅰ～Ⅱ度消化道反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 采用氨磷汀治療口腔癌放療患者的同時(shí)配合精準(zhǔn)護(hù)理，降低了放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率，縮短愈合時(shí)間，同時(shí)氨磷汀的消化道反應(yīng)未影響患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：氨磷汀;放療;口腔癌;精準(zhǔn)護(hù)理

Abstract：Objective? To explore the effect of amifostine combined with precision nursing on oral cancer radiotherapy.Methods? A total of 104 patients with radical chemoradiotherapy for oral cancer admitted to our hospital from January 2015 to December 2017 were randomly divided into observation group （n=43） and control group （n=52）， both groups of patients were treated with precision care， and the observation group was combined with amifostine. The control group was not used. The incidence of radioactive oral mucositis and the digestive tract reaction of amifostine were compared between the two groups.Results 5 patients with grade IV radiation mucositis were observed in the observation group. The median healing time was 28 d. In the control group， 12 patients with grade IV radiation mucositis had a median healing time of 35 d. In the observation group， the proportion of IV degree mucositis was lower， and the healing time was faster， the difference was statistically significant （P<0.05）. In the observation group， 19 cases （44.19%） of grade I digestive tract reaction and 10 cases of grade II digestive tract reaction （23.26%）， In the control group， there were 20 cases of digestive tract reaction （38.46%） and 11 cases of grade II digestive tract reaction （21.15%）. There was no IV digestive tract reaction in both groups. The incidence of I-II degree digestive tract reaction in the observation group was higher than that in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion? The use of amifostine in the treatment of oral cancer patients with radiotherapy has reduced the incidence of radiation oral mucositis and shortened the healing time. At the same time， the digestive tract reaction of amifostine did not affect the quality of life of patients.

Key words：Amifostine;Radiotherapy;Oral cancer;Precise care

口腔癌（oral cancer）是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，包括舌癌、頰黏膜癌、扁桃體癌以及口底癌等，部分患者由于分期晚，手術(shù)切除后修復(fù)困難，臨床推薦以放療為主的綜合治療[1]。放療后患者的腮腺、唾液腺都受到一定程度的限制，使相應(yīng)的腺體分泌減少，口腔的自凈作用減弱，易引起口腔感染、潰瘍和疼痛，甚至部分患者因無(wú)法耐受放療副反應(yīng)，中斷放射治療。因此如何減輕患者痛苦，保證患者堅(jiān)持治療，引起研究者重點(diǎn)關(guān)注。精準(zhǔn)護(hù)理又叫個(gè)性化護(hù)理，這種護(hù)理模式是通過一系列標(biāo)準(zhǔn)化措施，通過衡量指標(biāo)，結(jié)合患者疾病特征設(shè)計(jì)最佳護(hù)理方案，實(shí)現(xiàn)圍繞安全、質(zhì)量，以人為本、注重療效的護(hù)理模式，是醫(yī)療改革和醫(yī)院管理創(chuàng)新的一部分[2]。我科采用氨磷汀聯(lián)合精準(zhǔn)護(hù)理治療口腔癌放療的效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料? 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科2015年1月～2017年12月收治的根治性放化療口腔癌患者104例，包括晚期舌癌25例，扁桃體癌24例，口底癌26例，頰黏膜癌18例，牙齦癌11例，患者年齡38～77歲，男性69例，女性35例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各52例，但觀察組9例患者因經(jīng)濟(jì)原因（氨磷汀需要自費(fèi)）拒絕入組，所以觀察組實(shí)有患者43例。觀察組中男28例，女15例，年齡42～73歲，中位年齡56歲;舌癌9例，扁桃體癌11例，口底癌11例，頰黏膜癌7例，牙齦癌5例。對(duì)照組中男34例，女18例，年齡42～74歲，中位年齡57.5歲;舌癌12例，扁桃體癌12例，口底癌13例，頰黏膜癌9例，牙齦癌6例。兩組患者性別、年齡及腫瘤類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可比。

1.2方法? 所有患者均采用調(diào)強(qiáng)放射治療，瘤體及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)給予66～70 Gy/33F，高危引流區(qū)給予60 Gy/33F，低危引流區(qū)給予50.4 Gy/28F，觀察組患者從放療第1天開始接受氨磷汀（開封明仁藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113488，規(guī)格：400 mg/瓶）治療，直至放療結(jié)束，對(duì)照組患者未使用氨磷汀。放療期間每周使用紫杉醇聯(lián)合順鉑（紫杉醇50 mg/m2，順鉑25 mg/m2）化療1次，若出現(xiàn)3度以上骨髓抑制，則停止同步化療。注射用氨磷汀放療前使用，1次/d，200 mg/m2，60 min內(nèi)滴注完畢，應(yīng)用氨磷汀前1 h予以泮托拉唑鈉靜脈點(diǎn)滴以及地塞米松、5-羥色胺受體拮抗劑靜脈注射，同時(shí)在氨磷汀輸注前后予以患者監(jiān)測(cè)血壓。

1.2.1成立精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)小組? 組長(zhǎng)由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)小組成員協(xié)調(diào)、監(jiān)督工作執(zhí)行情況。成員由取得中華護(hù)理學(xué)會(huì)腫瘤專科護(hù)士證書的護(hù)士或工作5年以上的護(hù)師擔(dān)任，研究者負(fù)責(zé)對(duì)每位成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其充分理解精準(zhǔn)護(hù)理的目的、具體的操作方法，掌握如何對(duì)患者及家屬進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理和健康教育。

1.2.2患者和家屬評(píng)估? 護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者家庭文化背景、社會(huì)狀況等因素，針對(duì)性加強(qiáng)溝通和心理疏導(dǎo)[3]。觀察活檢傷口愈合情況，有無(wú)出血和感染;重點(diǎn)評(píng)估患者口腔清潔衛(wèi)生狀況，有無(wú)齲齒、潰瘍，有無(wú)吸煙、喝酒以及患者個(gè)人口腔衛(wèi)生習(xí)慣。根據(jù)患者和家屬的評(píng)估狀況制定個(gè)性化的護(hù)理措施，做好健康教育。

1.2.3專門人性化護(hù)理? 告知患者放療和使用氨磷汀可能出現(xiàn)的副反應(yīng)和相關(guān)注意事項(xiàng)，讓患者和家屬以良好的心態(tài)迎接即將到來(lái)的治療。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食。避免生冷、油膩、辛辣及過硬、帶骨刺等食物，避免刺激、灼傷或扎傷口腔[4]。放療前、后半小時(shí)不可進(jìn)食，避免惡心、嘔吐;放療期間多飲水，3000 ml/d，保持口腔黏膜濕潤(rùn)。嚴(yán)格注意口腔清潔衛(wèi)生，戒煙酒，每次進(jìn)食后立即漱口，早晚刷牙，減輕口腔粘膜反應(yīng);指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)張口、彈舌、鼓腮、叩齒及頸部運(yùn)動(dòng)，3次/d，5～10 min/次，注意控制動(dòng)作幅度，從而對(duì)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮進(jìn)行預(yù)防，避免出現(xiàn)治療性張口困難及頭頸部軟組織纖維化[5]。

1.2.4動(dòng)態(tài)觀察和干預(yù)? 嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求時(shí)間使用氨磷汀，觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐，每位患者出現(xiàn)消化道反應(yīng)的時(shí)間以及是否和進(jìn)食有關(guān)系，個(gè)性化的予以患者護(hù)理和健康指導(dǎo)。根據(jù)患者放療過程的推進(jìn)，不斷調(diào)整護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組患者放射性口腔黏膜炎發(fā)生情況及氨磷汀的消化道反應(yīng)情況。①放射性口腔黏膜炎情況及愈合時(shí)間計(jì)算根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）急性口腔反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]，將放療過程中出現(xiàn)的口腔黏膜炎分為5度，0度：黏膜無(wú)反應(yīng);Ⅰ度：黏膜充血水腫，輕度疼痛;Ⅱ度：黏膜充血水腫，點(diǎn)狀潰瘍，中度疼痛;Ⅲ度：黏膜充血水腫，片狀潰瘍，疼痛加劇，影響進(jìn)食;Ⅳ度：黏膜大面積潰瘍、劇痛，不能進(jìn)食。愈合時(shí)間指從患者出現(xiàn)Ⅱ度口腔黏膜炎開始用藥直至患者口腔黏膜炎痊愈所需時(shí)間。②氨磷汀的消化道反應(yīng)（惡心、嘔吐）情況判斷：根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）化療藥物毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，將惡心、嘔吐分為0～Ⅳ度，0度：無(wú)惡心嘔吐;Ⅰ度：惡心，不影響進(jìn)食及正常生活;Ⅱ度：短暫嘔吐，影響進(jìn)食及生活;Ⅲ度：嘔吐需治療，明顯影響進(jìn)食及生活。Ⅳ度：頻繁嘔吐，難以控制，不能進(jìn)食。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用（n）表示，均采用？字2檢驗(yàn)，年齡及黏膜炎愈合時(shí)間用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組放射性口腔黏膜炎情況及愈合時(shí)間比較? 所有患者治療過程中均出現(xiàn)Ⅲ度以上黏膜炎，觀察組出現(xiàn)Ⅳ度放射性黏膜炎比例更低，且愈合時(shí)間更快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組消化道反應(yīng)情況比較? 兩組均無(wú)Ⅳ度消化道反應(yīng)出現(xiàn)，觀察組Ⅰ～Ⅱ度消化道反應(yīng)發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

在口腔癌的放射治療過程中，急性口腔黏膜損傷是常見的放射性不良反應(yīng)。一方面，放射線直接損傷正常的口腔黏膜，使放射野內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞再生減少，微血栓發(fā)生率較高，引起微血管腫脹。另一方面，放療抑制腺體分泌，唾液腺分泌減少，口腔黏膜干燥、糜爛、潰瘍和出血，直接破壞口腔黏膜屏障。嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致放療暫停或者終止，影響患者療效[8]。傳統(tǒng)的護(hù)理方法多是在患者出現(xiàn)放射性口腔黏膜炎后，遵醫(yī)囑予以患者對(duì)癥處理，但緩解效果不明顯。

近年來(lái)，精準(zhǔn)護(hù)理已成為臨床護(hù)理發(fā)展的新趨勢(shì)。顏巧元[9]研究指出，精準(zhǔn)護(hù)理是通過評(píng)估患者病情、經(jīng)濟(jì)收入、家庭支持及社會(huì)支持等而制定的護(hù)理干預(yù)措施。有研究表明，心理因素可能會(huì)對(duì)傷口的愈合速率產(chǎn)生直接或間接的影響。放療開始前充分的評(píng)估和溝通，對(duì)患者和家屬采取針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)措施，幫助患者和家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)治療可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)有充足的心理準(zhǔn)備。家庭照護(hù)在患者的整個(gè)疾病治療和后期康復(fù)過程中起到重要作用，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者家屬給予飲食支持，讓患者進(jìn)食清淡營(yíng)養(yǎng)豐富飲食，保證患者治療中的營(yíng)養(yǎng)需求;多飲水，保持口腔黏膜干燥，形成不利于細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境，避免感染;同時(shí)督促患者養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，每次進(jìn)食后必須漱口;動(dòng)態(tài)觀察口腔情況，針對(duì)出現(xiàn)的各種問題及時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生，醫(yī)護(hù)一體化予以患者治療和護(hù)理。同時(shí)由于精準(zhǔn)護(hù)理的精細(xì)化、人性化、動(dòng)態(tài)化特點(diǎn)，護(hù)士具備了更高的操作水平、更專業(yè)的健康教育知識(shí)、更先進(jìn)的服務(wù)理念，而患者和家屬對(duì)護(hù)理工作有了更深刻的理解，護(hù)理工作更容易獲得患者和家屬認(rèn)可。

氨磷汀是國(guó)際監(jiān)管機(jī)構(gòu)（IRA）批準(zhǔn)的第一個(gè)廣譜細(xì)胞保護(hù)劑，作為一種細(xì)胞保護(hù)劑，是硫代磷酸鹽的前體藥物，氨磷汀通過和細(xì)胞膜堿性磷酸酯酶脫磷酸結(jié)合，形成具有活性的代謝物WR-1065，能對(duì)組織中的自由基進(jìn)行有效清除，從而保護(hù)正常組織細(xì)胞不受放射線影響。多中心開放式前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，氨磷汀的應(yīng)用可使放射治療后與口腔干燥相關(guān)的齲齒發(fā)生減少，對(duì)于放射治療所致口腔干燥及粘膜炎有保護(hù)作用，一定程度上緩解患者放射治療過程中的口腔干燥和感染情況[8]。本研究表明，觀察組Ⅳ度放射性黏膜炎5例，愈合時(shí)間中位數(shù)為28 d;對(duì)照組Ⅳ度放射性黏膜炎12例，愈合時(shí)間中位數(shù)為35 d。觀察組出現(xiàn)Ⅳ度放射性黏膜炎比例更低，且愈合時(shí)間更快，提示氨磷汀能夠減少Ⅳ度放射性黏膜炎出現(xiàn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。但是，多數(shù)患者在應(yīng)用氨磷汀治療過程中，易出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至不能進(jìn)食，通過精準(zhǔn)護(hù)理可減少惡心、嘔吐發(fā)生，避免影響患者進(jìn)食導(dǎo)致放療中斷。護(hù)士針對(duì)觀察組患者準(zhǔn)確執(zhí)行精準(zhǔn)護(hù)理，嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間要求輸入藥物，時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)清淡易消化飲食，少量多餐，避免進(jìn)食過飽，以減少胃腸道反應(yīng);用藥后責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察和記錄，及時(shí)予以患者治療和護(hù)理。結(jié)果表明，觀察組Ⅰ度消化道反應(yīng)19例（44.19%）、Ⅱ度消化道反應(yīng)10例（23.26%）;對(duì)照組Ⅰ度消化道反應(yīng)20例（38.46%）、Ⅱ度消化道反應(yīng)11例（21.15%）。組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明應(yīng)用氨磷汀并未影響患者生活質(zhì)量。

隨著現(xiàn)代臨床腫瘤學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的新的試驗(yàn)藥物、診療手段和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)都取得了大的進(jìn)展。同時(shí)，患者和家屬對(duì)于就醫(yī)體驗(yàn)和生活質(zhì)量有著越來(lái)越高的要求，腫瘤專業(yè)護(hù)理工作面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，本文采用氨磷汀治療口腔癌放療的同時(shí)配合精準(zhǔn)護(hù)理，降低了Ⅳ度放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率，縮短愈合時(shí)間;同時(shí)氨磷汀的消化道反應(yīng)未影響患者生活質(zhì)量和治療，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

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收稿日期：2018-10-5;修回日期：2018-12-6

編輯/王朵梅