例谷胱甘肽聯合乙酰半胱氨酸治療酒精性肝硬化失代償期合理性分析

潘利波　馮成梅

【摘 要】 目的：研究背景與目的酒精性肝硬化是長期過量飲酒所致的肝損傷， 隨著飲酒量的增加， 患者因酒精性肝病入院時肝功能異常，變現輕度黃疸。給予注射液還原型谷胱甘肽聯合多稀磷脂酰膽堿降酶保肝，促進肝細胞恢復，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸降低膽紅素等治療。治療中途加用乙酰半胱氨酸注射液聯合保肝治療值得臨床應用與推廣

【關鍵詞】酒精性肝病;酒精性肝硬化失代償期;肝功能異常

【中圖分類號】R259.752 【文獻識別碼】B【文章編號】1002-8714（2019）11-0278-01

1 病史

患者男性，60歲，2014年12月入院。老年男性，起病緩，病程長。因8月余前無明顯誘因出現雙腳凹陷性水腫，無腹脹、腹痛，無惡心、無頭暈等不適，2014年3月于我院就診，門診診斷為“酒精性肝病”，給予利尿、保肝等治療后雙下肢水腫好轉，但患者仍長期繼續飲酒，每天約150-250g。半月前無明顯誘因雙下肢再次出現水腫，伴左上腹疼痛、腹脹、尿黃，為茶水樣，腹痛為持續性隱痛不適。診斷為1.酒精性肝硬化失代償期 1.1腹水1.2復合潰瘍。入院后肝功檢查提示：ALT 79 IU/L、AST60IU/L、TBIL 37.3umol/L、DBIL 17.0 umol/L、ALB 24.1g/L。血常規：WBC 11.28×10^9/L、NEUT%79.4%、RBC2.27×10^12/L、HGB83g/L、PLT 36×10^9/L。凝血功能：PT17.2sec、INR1.48、PTA 47%?；颊呷朐汉蠓e極保肝、退換、抑酸、止血、糾正低蛋白血癥、補液及營養等對癥治療。

具體保肝藥物如下：

注射用還原型谷胱甘肽1.8g+NS100ml 靜脈滴注? ?12.1—12.16

多稀磷脂酰膽堿注射液 10ml+5%GS100ml? 靜脈滴注? ?12.1—12.14

注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.5g+ NS100ml 靜脈滴注? ?12.1—12.9

乙酰半胱氨酸注射液 4g+5%GS250ml? 靜脈滴注? ?12.4—12.14

2 分析與討論

2.1乙酰半胱氨酸治療肝硬化的理論依據。

N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine， NAC）為還原型谷胱甘肽（glutathione， GSH）的前體，最早應用于20 世紀60 年代，主要用于呼吸系統疾病，是一種經典的化痰藥物。近年來，國外學者經研究證實NAC具有顯著保護肝細胞的作用，可最終降低多器官功能衰竭的發病率。NAC用于重癥肝病的機制為：①NAC可提高機體內GSH的含量，GSH具有抗氧化、解毒等功能，分子中發揮活性作用的基團是半胱氨酸，而NAC因其分子量小可自由進入細胞，經脫乙?；纬蒐-半胱氨酸GSH合成的前體，增加肝細胞內GSH的貯存，防止肝細胞壞死，減輕肝損傷[1];②NAC有增加NO的生物利用度和降低NO水平的雙重作用，NAC作為NO的載體可提高NO的生物利用度，發揮其擴張微血管、增加氧的輸送和釋放、防止肝細胞損傷的作用;③NAC通過抑制誘導型一氧化氮合成酶，糾正過量NO生成保護肝細胞。

2005年美國肝病研究學會（AASLD）發布的關于急性肝衰竭（ALF）診療指南中推薦，NAC可用于治療明確或懷疑對乙酰氨基酚（APAP）過量導致的ALF[2]。2011年對其指南進行更新，指出NAC除可用于APAP中毒引起的ALF外，對非APAP所致的ALF也有治療作用，還可用于治療藥物誘發性肝損傷。2012年歐洲肝臟研究學會指出NAC和皮質類固醇具有協同效應，進而改善重度酒精性肝炎。2011年，NAC經美國食品藥品監督管理局批準用于APAP中毒引起的ALF，其安全性和臨床療效已得到認可。我國最新《肝衰竭診治指南（2012年版）》與AASLD指南一致，推薦NAC對藥物性肝損傷所致ALF有益，確診或疑似APAP過量引起的ALF和非APAP引起的ALF，應用NAC亦可改善結局。最近國外研究發現，NAC對其他原因引起的重癥肝病同樣有良好的臨床療效。因此，NAC做為GSH的前體，對肝臟細胞具有明顯的保護作用，可應用藥物誘導所致的肝損害以及重度酒精性的肝炎，在各國指南中相繼推薦使用，特別是在APAP中毒引起的ALF中，NAC具有良好的療效。

2.2 注射用還原型谷胱甘肽治療肝硬化的理論依據

谷胱甘肽（GSH）、分子中含有巰基，可從多方面保護肝細胞。可參與體內三羧酸循環及糖代謝，激活多種酶，從而促進糖、脂肪及蛋白質代謝，并能影響細胞的代謝過程，可減輕組織損傷，促進修復。GSH能改善肝臟的合成，有解毒、滅活激素等功能，并促進膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素。適時補充外源性GSH可以預防、減輕及終止組織細胞的損傷，改變病理生理過程，還發現具有一定的抗病毒療效。

綜上所述，乙酰半胱氨酸和谷胱甘肽均具有抗炎保肝的作用，均可以用于各種肝病。由于兩藥的作用機制相同，根據《處方管理辦法》規定，兩藥聯合使用屬于重復用藥;同時我國《肝臟炎癥及其防治專家共識》中指出，不推薦選用主要成分相同或者相似的藥物進行聯用，且從經濟學角度分析，也不推薦兩藥聯合使用。因此，臨床藥物建議：兩藥作用機制相同，根據臨床療效情況，當一藥療效不佳時，可更換其他藥物，或者聯合其他不同機制的保肝抗炎藥，不推薦兩藥聯合使用。

3 結論

患者診斷為酒精性肝硬化失代償期，且伴有腹水。主要目的是消除誘因，同時給予積極對癥治療。谷胱甘肽均具有抗炎保肝的作用，能影響肝細胞代謝，減輕組織損傷，促進肝細胞修復，還具有解毒作用。可有效改善肝硬化患者肝功能。廣泛應用發展到消化系統疾病，尤其是重癥肝病的應用中。各國指南均相繼推薦使用，特別是在APAP中毒引起的ALF中，NAC具有良好的療效。但是，由于兩藥的作用機制相同，NAC為GSH的前藥，根據2014我國《肝臟炎癥及其防治專家共識》，不推薦兩藥聯合使用。因此，對于該患者，不推薦NAC和GSH兩藥聯合使用，應該使用單藥或者聯合使用其他作用機制的抗炎保肝藥物。

參考文獻

[1] 我國肝衰竭診治指南（2012年版）。

[2] 2014年我國《肝臟炎癥及其防治專家共識》。