質量控制對病案管理效果的影響研究

成卓

摘 要：為了探討質量控制對病案管理效果的影響，通過觀察并比較我院對病案進行質量控制管理前后的病案缺陷類型、整體分級和各方面質量評分，得出我院實施病案質量控制措施后的病案缺陷總次數為1368次，明顯少于實施前（P<0.05）;病案合格率為99.10%，明顯高于實施前（P<0.05）;病案各方面質量評分均明顯高于實施前（P<0.05），說明質量控制管理能夠有效提高病案質量的結論。

關鍵詞：病案管理;質量控制;效果;影響

病案是對住院病人基本信息、病情、診療過程及結果的完整記錄，不僅是臨床醫師診療和醫學科研的重要參考資料，還是處理醫療糾紛的法律依據，具有臨床、科研和法律多重應用價值[1]，故病案質量直接影響整體醫療服務質量，應加強控制。

一.資料與方法

（1）一般資料 ?隨機抽取我院對病案進行質量控制管理（2019年6月1日）前后的病案2000份，其中2019年3月至2019年5月1000份，共出現6951次缺陷;2019年6月至2019年7月各1000份，共出現1368次缺陷。

（2）質控方法 ?質控模式方面，病案質量控制采取臨床科室、病案室、質量管理科三級管理模式，其中臨床科室是病案的最初來源，其對病案的自查直接影響病案的基礎質量，自查重點是病案的規范性、及時性和完整性，由科室主任、上級醫師和經治醫師負責，采用隨機抽查和定期全面檢查相結合的自查方式，嚴格要求病歷書寫規范，同時加強監督管理，并指導、審查輪轉、進修、新入科醫師的病歷書寫，答疑解惑，定期組織交流會，進而幫助醫師熟練掌握病歷書寫技巧，提高病案書寫質量;病案室負責回收、整理、審核病案并對其進行歸檔處理，其對病案的檢查是控制病案質量的關鍵，檢查重點是裝訂的規范性、簽字的有效性、信息的完整性和字跡的工整性，要求病案室人員各司其職，認真審閱，督促醫師及時交送病案，并統計病案主要缺陷，報交質量管理科;質量管理科組織的病案審查是控制病案質量的終末環節，一方面利用網絡系統對病案室每月提交的病案主要缺陷報告進行整理和分析，總結病案缺陷原因，并提出針對性對策，另一方面隨機抽查20%以上的病案進行規范性評審，全面檢查病案內容并及時反饋檢查結果，進而實現病案質量的持續性改善[2]。此外，為落實以上三級質量控制管理模式，建立獎懲制度，定期評選優質病案并通報病案檢查情況，表現良好者予以獎金、公費培訓和晉升職務機會等獎勵，表現不佳者予以批評，進而營造良好的質量監督氛圍，充分調動臨床科室、病案室和病案審查科人員參與病案質量控制的積極性。質控方案方面，病案質量控制主要從責任人員、檢查方式、管理制度和反饋交流等方面入手，其中責任人員方面，定期組織臨床科室人員學習《醫療事故處理條例》等規章制度，增強其自我保護意識，自覺認真書寫病案，要求病案室人員經過短期崗前培訓且考核合格后才能上崗，主動學習病案管理新動態、新技術、新理論，在工作之余加強自身文化修養，提高自身的綜合分析能力和書面表達能力，提升業務素質，并通過知識講座的形式對病案室新上崗、進修、實習人員進行宣傳教育，使其充分掌握規范診斷名稱、手術操作分類和國際疾病分類等首頁內容相關知識，提高其首頁審核能力，避免首頁填寫缺陷;檢查方式方面，采取落實科主任、主治醫師和住院醫師三級病案質量負責制，上級醫師審查下級醫師的病案書寫情況，保證病案質量;管理制度方面，嚴格知情同意制度，避免漏簽字，增強醫務人員法律意識，并將病案質量作為科室個人考評指標之一;反饋交流方面，主治醫師發現病案缺陷后及時告知住院醫師，住院醫師利用質控反饋表記錄、總結自身在病案書寫方面的不足之處[3]。觀察指標方面，我院實施病案質量控制措施前后的病案缺陷類型、整體分級和各方面質量。在評定方法方面，參照我院《住院病案評定標準》從首頁填寫、護理記錄、體溫單和病歷書寫4方面對病案質量進行評估，每方面0～25分，滿分100分，并以75分和90分為界，分為甲、乙、丙三個等級，其中甲級和乙級判定為合格，丙級判定為不合格。統計學方法方面，收集的臨床資料用SPSS20.0統計學軟件進行分析和處理，若P<0.05，則表示差異有統計學意義。

二.結果

（1）存在的病案缺陷，我院對病案進行質量控制管理前后的1000份病案中分別出現了6951次和1368次紙張、首頁、病歷、手術、簽字和協議書等方面的缺陷，二者有明顯差異（P<0.05）。見表1。

（2）在病案分級方面，我院對病案進行質量控制管理前后的1000份病案中分別有994份（99.40%）和999份（99.90%）合格（甲級和乙級），二者有明顯差異（P<0.05）。見表2。

（3）在病案質量方面，我院對病案進行質量控制管理前后的1000份病案在首頁填寫、護理記錄、體溫單和病歷書寫等方面的質量評分均有明顯差異（P<0.05）。見表3。

三.討論

由表1可見，我院對病案進行質量控制管理后的病案缺陷總次數明顯少于管理前（P<0.05），說明質量控制可有效保證病案的正確性、完整性和工整性，這主要是因為三級質量控制管理模式完善了病案質量控制體系，增強了相關科室工作的連續性，填補了病案質量控制的空白區。由表2可見，我院對病案進行質量控制管理后的病案合格率明顯高于管理前（P<0.05），說明質量控制可有效提高病案質量，這主要是因為質控方案避免了大部分病案缺陷的發生，三級質量控制管理模式加強了病案質量控制的監督力度。由表3可見，我院對病案進行質量控制管理后的病案各方面質量評分均明顯高于管理前（P<0.05），說明質量控制可有效規范病案書寫，這主要是因為質控方案提高了病案質量控制相關人員的業務素質，規范了檢查方式，全面落實了管理制度，并強化了臨床科室自查，多方面保證病案質量。

綜上所述，在病案管理中進行質量控制能夠有效減少病案缺陷，規范病案書寫，進而提高病案質量，為醫療服務提供充足的信息和法律保障，值得在臨床推廣應用。

參考文獻

[1]韓慶國.在病案管理工作中應用質量控制的效果分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2019，6（17）：38+40.

[2]羅霞.三級質量控制在醫院病案管理中的應用[J].醫療裝備，2019，32（17）：47-48.

[3]劉新姿.質量控制在病案管理工作中的應用效果分析[J].中國衛生產業，2019，16（08）：32-33.