加速康復外科在胃腸外科臨床中的實踐與思考

宋雪

摘要：現如今，我國的醫學發展十分迅速，加速康復外科是一個全新的醫學理念，一經提出就受到廣泛關注與推崇，且迅速在臨床中開展應用，尤其是在胃腸外科手術中的應用更是備受矚目，其已被證實可顯著加快患者術后的康復速度，改善手術患者的預后，且并不增加并發癥的發生率，是目前國內外新興的研究的熱點及亮點。但由于ERAS目前在我國開展時間較短，臨床應用中尚存在一系列問題，且缺乏一個權威的指南，因而尚未能在國內普遍推廣。故從策略上了解ERAS在胃腸外科中的應用現狀及進展，為做利弊選擇及綜合考慮提供依據，具有極其重要的價值。本文系統查閱相關文獻資料，對加速康復外科在胃腸手術中的應用進展做一綜述。

關鍵詞：加速康復外科；胃腸外科；應用進展

引言

胃腸外科是普外科的常規手術，圍手術期期間患者的處理方式主要包括胃腸道的準備、預防性抗生素的使用、手術之前的引流過程、手術之中的麻醉方式以及手術之后的后續治療等等。在臨床上已經形成了較為豐富經驗的胃腸外科圍手術期基本治療方式和相關專業醫學知識。但是為了對現有的治療方式和醫學知識進行改良，幫助患者能夠加速疾病的康復，迅速恢復胃腸功能，我們還是需要不斷找到突破的方法。本文著重在以往的知識基礎上進行深入探討和仔細研究，希望能夠提高手術的質量以及手術恢復的速率，幫助患者通過手術期間的護理和手術過程相關注意事項等等，加大身體恢復的速率，改善胃腸功能。

1加速康復外科在胃腸外科手術中的實踐與思考

1.1術前準備主要包括術前營養管理及不提倡常規進行腸道準備

對于術前營養管理的傳統觀點認為，患者術前3d應進無渣或少渣半流質飲食，術前1-2d進流質飲食，術前12h禁食，4h禁水，以避免肺部誤吸.而加速康復外科認為，術前禁食反而加劇了術后患者的代謝應激，而通過術前口服能量飲料，可緩解患者口渴、饑餓、焦慮及減少術后胰島素抵抗的發生.術前數日可通過安素等腸內營養支持，在改善患者營養狀況的同時，起到腸道清潔的作用.報道了術前晚8點飲用800mL糖類液體，術前2-3h再次飲用400mL糖類液體可顯著減少術前胰島素抵抗的發生率，從而有助于降低術后高血糖的發生，且不增加反流誤吸.因而對于無胃腸動力障礙或消化道梗阻的患者，建議術前6h可進固態食物，術前2h可飲不超過400mL的清流質.但這些措施不適合存在胃腸功能紊亂如胃排空障礙、消化道梗阻或胃食管反流的患者.對于術前存在低蛋白、貧血等營養狀況較差的患者，更應重視術前營養支持，通過10-14d腸內或腸外營養支持，改善患者營養狀況后再手術.

1.2麻醉及止痛方式

想要增加患者的康復速率，從麻醉的方向著手，方式也有許多。在進行臨床手術的過程中，我們要選擇對患者療效最強、恢復最快、效果最佳的麻醉方式。有許多臨床醫生在進行手術的過程中，對患者采取的麻醉處理是全麻的方式，它有起效快、麻醉時間長且麻醉效果徹底的優點。但是許多臨床患者在全麻手術之后，由于麻醉的時間延長，會容易增加患者肺部感染的風險。而且老年胃癌患者不同的麻醉方式對患者的體征改變較大。因此在進行手術的過程中，選取的麻醉方式要根據患者的具體情況以及患者的年齡特點進行，針對性的方法處理，從而有效的在達到麻醉效果和麻醉目的的同時保證患者的心臟負荷和肺部功能，使患者的，術后腸胃恢復能夠更加的迅猛和快捷。接下來我們提提在手術之后對患者的患處進行止痛的方法。一般情況下，臨床采用最多的止痛方式是硬膜外置管止痛。其優勢在于能夠有效地緩解患者手術之后的腸胃麻痹現象，而且對阻斷患者的交感神經、減少患者的應激反應具有較大的作用，在手術之后的24～36h之內能夠有效的達到止痛作用。另外，通過大量的試驗研究，我們發現采用芬太尼靜脈自控鎮痛以及硬膜外自控鎮痛兩種方式得出的結果不同。一切數據顯示硬膜外自控鎮痛的效果更適合手術之后止痛的作用。因此，止痛藥物的選擇對患者的止痛效果和止痛結束之后的身體恢復有著較大的影響。

1.3留置尿管

因胃腸外科手術時間通常較長，留置尿管一般被作為常規操作，可使避免術中膀胱充盈而造成副損傷，并且可為術中補液提供參考依據，因而具有一定實際應用意義。但留置尿管也是一把“雙刃劍”。對于我國偏保守的文化教育，留置尿管無疑會對患者造成極大的心理負擔，不僅不利于術后膀胱功能恢復，且明顯阻礙了患者下床活動的動力。另外，長時間留置尿管必然會增加泌尿系感染的發生率，一旦發生尿路感染則更不利于患者術后的早期康復。因此，ERAS同樣建議應盡量避免尿管使用或盡早拔除。如無特殊情況，一般建議術后1-2d拔除尿管，對于涉及盆腔及結直腸大手術預計需長時間留置尿管者，可選擇恥骨上膀胱造瘺術，不僅可以增加患者舒適度，而且還可減少泌尿系感染的發生率，進而增加患者早期下床活動的主動性。

2缺陷與不足

盡管目前ERAS作為一個新興的研究熱點已在全球范圍內被廣泛開展，但在我國的開展卻一直未能引起足夠重視，得不到廣泛的推廣應用，究其原因可能在于傳統觀念的束縛以及對其安全性存在的質疑。首先，ERAS強調多學科團隊共同合作的。在我國，由于受到傳統思想觀念及醫療模式的束縛，且ERAS尚處于初期嘗試階段，難以真正建立專門的ERAS團隊。其次，ERAS雖然已在國內外多個醫療中心開展應用，且其有效性已被大量臨床實踐證實，但它的安全性尚存在諸多爭議，且缺乏多中心、大樣本臨床研究來支撐，絕大多數外科醫師仍對其安全性還持懷疑態度。

結語

總之，隨著胃腸外科圍手術期快速康復外科的應用推廣以及越來越多的臨床經驗得出，使得患者的胃腸功能快速康復有著越來越多的可能性，我們通過各種方式增加患者的胃腸功能康復速率，希望能夠就此幫助患者早日恢復身體，迎接愉快的生活和擁有健康的身體。

參考文獻：

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