1例右半結腸切除術后并發腸瘺伴營養不良患者的護理

尹思奇 張愛琴 馬軍梅

【摘 要】總結1例右半結腸切除術后并發腸瘺伴營養不良患者的護理體會。根據患者的病情特點，制定個性化的營養支持方案;通過40d的精心治療與護理，患者最終好轉出院。

【關鍵詞】右半結腸切除術;腸瘺;營養不良;護理

【中圖分類號】R44【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）17--01

結直腸癌是一種常見的消化道腫瘤，其發病率在其他消化道腫瘤中排名第三，僅次于胃癌、食管癌。手術是結腸癌主要的治療方法，術后有可能發生并發癥。腸瘺是結腸癌手術后患者較為常見的術后并發癥，由于腸道連續性的中斷及并發的腹腔感染等問題，患者極易發生營養不良[1]。腸瘺會導致大量消化液丟失，體內水、電解質紊亂，酸堿平衡失調，營養不良、感染、敗血癥及多器官功能衰竭，且病程長，因此病死率高[2]。我科于2018年5月22日收治一例行右半結腸切除術后并發腸瘺伴營養不良的患者，結合病患實際病情，我科室制定了周密、科學、有計劃的針對性營養支持方案，合理地補充了患者所需的各種營養素，治療效果較好，現將護理報告如下：

1 病例介紹

患者，男，26歲，于2年前無誘因下出現臍周游走性疼痛不適，間斷性腹脹，偶爾向背部放射，就診于當地醫院，入院行結腸鏡檢查示：進鏡55cm見一環周菜花樣新生物，一側可見巨大潰瘍，邊界不清，管腔狹小，內鏡不能通過。于2015年11月18日行根治性右半結腸切除+橫結腸-回腸端側吻合術，術后出現腹部溢液，行腹部CT檢查提示橫結腸-回腸吻合口瘺伴切口感染。予以留置腹腔雙套管引流、同時行腸內營養、抗炎、補液等對癥治療后好轉出院。現因右半結腸切除術后腹部溢液2年，為進一步治療于2018年5月22日收入我院，入院查體：T：38.3。C，P：104次/分，R：44次/分，BP：90/52mmhg，身高：180cm，體重：50Kg，輔助檢查：血紅蛋白104g/L，白細胞8.1×109，白蛋白34.8g/L，神志清楚，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，臍旁可見雙套管留置，沖洗少量膿性分泌物。立即啟動腸內營養，以抗感染、抑酸、雙套管沖洗等治療，完善術前檢查，擬行手術治療。患者于2018年6月5日在全麻下行部分腸管切除術，術后查血紅蛋白80g/L，遵醫囑給予紅細胞懸液2U+血漿150ml靜脈輸注，復查血紅蛋白93g/L。白蛋白22.2g/L，診斷為中度營養不良，遵醫囑給予白蛋白20g靜脈輸注，復查白蛋白26.1g/L。6月11日啟動腸內營養出現腹脹，減慢腸內營養輸注速度并指導功能鍛煉。于7-1日患者各項生命體征正常，雙套管沖洗引流通暢，未見出血，呈淡黃色液體，少量泡沫，轉入分院繼續治療。

2 護理評估與分析

本例患者為腸瘺伴營養不良病人，營養支持尤為重要，在進行腸內營養喂養過程中，要密切關注喂養速率、腹脹及喂養不耐受情況，一旦發生應立即給予護理對策。腸瘺大量的炎性滲出液，通過引流管滲出侵濕腐蝕周圍皮膚，應給予雙套管持續腹腔沖洗，所以瘺口皮膚的護理至關重要。腸瘺患者病程長、痛苦大、經濟負擔加重，應進行心理疏導，增強治療信心。該患者在全麻下行部分腸管切除術，術后出現低蛋白血癥。因此，圍手術期白蛋白的變化、營養護理和腹腔雙套管的護理是本病例的護理重點。除此以外，還要做好下肢深靜脈血栓的預防等常規護理。

3 護理

3.1 營養支持管理

3.1.1 評估病情，制訂營養方案

患者入院后用NRS2002營養風險篩查表對患者進行營養風險評估，評分為3分。因感染處于高分解代謝狀態，其基礎代謝率明顯增加，以至消耗甚多，術后存在嚴重貧血及低蛋白血癥，經研究，我科室決定給予患者營養支持，并結合病情制訂了營養方案。根據方案，我們早期將給予病患完全腸外營養支持，待腸蠕動功能恢復后，盡早過度到腸內營養。通過利用小腸的吸收供給營養，其優點在于對恢復和維持胃腸道的生理功能有益，有利于內臟蛋白合成和代謝調節，可改善和維持腸道黏膜細胞與功能的完整性，促進腸道免疫功能增強[3]。

3.1.2 腸內營養支持護理

3.1.2.1 能量計算 所需能量按30kcal/kg·d計算，給予方式為重力滴注，初始速度20mL/h，后增至100mL/h;初始劑量500kcal/d，第3天開始逐漸加量至1000kcal/d，第7天增至并穩定在2000 kcal/d。

3.1.2.2 營養支持的監測 對病患的營養支持，必須結合常規監測數據和動態監測數據，據此隨時調整營養支持方案，以確保營養支持成分和能量符合病患實際需求。1次/3d測定人體組織成分，1次/周測體重以及血漿蛋白等指標。術后第7天血漿白蛋白僅為30.5g/L，輸注白蛋白及時糾正了低蛋白血癥。經過40d的營養支持，本例BMI由15.4增加到16.3，血漿總蛋自從50.0g/L增加到72.1g/L，白蛋白為37.2g/L。

3.1.2.3 腹脹護理 患者于術后第6日啟動EN，給予百普力500ml，20ml/h，患者無不適主訴。術后第7日：給予百普力500ml，40ml/h，4h后出現腹脹癥狀，測腹內壓18mmhg，屬于中度腹脹，我們給予調整輸注速度，將速度減慢一半，并且保證營養液的溫度為37-40℃為宜，電子加溫器固定在鼻胃管近患者端30-50cm處，采取腹部按摩和床上抬臀運動，6h后復查，腹內壓13mmhg，主訴腹脹減輕。術后第8日：給予百普力1000ml，50ml/h，輸注過程中，出現輕度腹脹，指導下床活動后2h緩解。出現便秘，遵醫囑給予開塞露40ml后排便1次。術后第9日：給予更換營養液能全力1000ml，60ml/h，耐受良好未出現腹脹。術后第10-11日：給予能全力1500ml，80ml/h，耐受良好。術后第12-14日：給予能全力2000ml，100ml/h，未出現腹脹，達到目標喂養量。

3.2 瘺口護理 瘺口護理主要為對瘺口周圍皮膚進行管理。腸瘺大量的炎性滲出液，腸液等通過引流管滲出侵濕腐蝕周圍皮膚，使得皮膚發生紅腫，并且有滲液，因此我們每次給腹腔引流管換藥時，先用紗布蘸取溫水徹底清潔皮膚，待干后將皮膚保護膜噴灑2次，30s后再用銀離子輔料覆蓋，使用防過敏膠帶固定，滲出液不再與皮膚直接接觸，這樣就避免了腸液侵蝕皮膚，保證了皮膚的干燥，患者的紅腫、滲液癥狀逐漸好轉。

3.3 個性化的功能鍛煉 該患者6月5日行腸管切除術，術后第1-4日責任護士指導患者床上做抬臀運動，由每次5個、3次/d，增加到每次20個，5次/d，同時自主活動各關節。6月10日開始指導床下功能鍛煉，每次10min，3次/d。6月12日增加到20min，5次/d。6月15日可獨立下床活動，每天2次平地走動500m。6月23日可獨立步行800m，爬樓梯200級。6月30日每天1次爬樓梯400級。7月1日患者轉院。

3.4 下肢深靜脈血栓的預防 由于患者術后長期臥床，深靜脈血栓評分3分，我們制定了個性化的功能鍛煉來預防下肢深靜脈血栓的形成。由責任護士指導患者在術晨起就給患者穿上彈力襪，術后給予2/d的充氣式壓力泵治療。在床上做抬臀運動，由每次5個、3次/d，增加到每次20個、5次/d，同時足泵運動10次/h。4d后開始床上坐起，1次/d，做主動四肢運動，逐漸增加到3次/d的坐起活動。

4 小結

右半結腸切除術后并發腸瘺發生率雖較低，但死亡率卻非常高。腸瘺會致大量腸液從瘺口流出，使機體丟失大量的水分、電解質及消化液，從而導致營養不良，由此帶來的循環衰竭，酸堿失衡，破壞了機體內穩態，20世紀60年代前是腸瘺患者的主要致死原因[4]。在護理上應該圍繞腸瘺引起的營養障礙而采取相應的護理措施以達到糾正內穩態失調、控制感染、保護重要臟器功能的目的。

參考文獻

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