多重耐藥及多發合并癥1例下肢截肢患者的圍術期護理

吳艷

【摘 要】目的：總結多重耐藥及合并慢性骨髓炎伴引流竇道、左側股骨骨折骨不連、左股骨創傷性骨缺損、左側膝關節，關節僵硬、有脛腓骨骨折術后等多發癥的下肢截肢患者1例圍術期護理經驗，以提高截肢患者的護理質量。方法：對一例多重耐藥合并下肢截肢患者，通過評估、心理護理、病情觀察、健康教育、康復鍛煉等，實施相應的護理措施。結果：及時有效的護理干預措施、加恰到好處的心理護理、明顯減少了術后并發癥，加速了患者術后康復。結論：對多重耐藥患者及多發合并癥1例下肢截肢患者進行護理措施的干預及康復鍛煉和心理護理，充分消除了患者悲觀心理，建立積極心態，減少各種并發癥，恢復自理能力，提高生活質量。

【關鍵詞】多重耐藥感染;多發合并癥;下肢截肢;圍術期護理

【中圖分類號】R248.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）17--02

1 病歷資料

患者，男，60歲，2015年因外傷致右側脛腓骨骨折，左股骨干開放粉碎性骨折，左踝關節毀損傷，骨折后于當地醫院行“右側脛、腓骨骨折切開復位鋼板內固定術，及左股骨干開放粉碎骨折切開復位鋼板內固定術+清創探查術”術后一周左股骨干處切口出現流膿，發熱，經抗炎、支持治療等治療一月后行“左股骨干內固定取出術”又行“骨水泥+外固定架術”術后三個月傷口再次出現感染，就診于上級醫院，再次行“骨水泥取出術+左股骨干外固定架術”術后傷口愈合尚可，傷口處有0.5x0.5的竇道，間斷性有黃色滲出流出，患者無發熱，但左膝關節、踝關節活動受限，髖關節活動輕度受限。患者因強烈要求行“左股骨截肢術”于2018年11月收住我科，輪椅推入病房。入院后行相關檢查。既往行“左腎摘除術”。查體：一般狀況良好，全身皮膚及黏膜無黃染、紫紺、未見皮疹及皮下出血。專科檢查：左股骨干外側可見一長約25cm外固定架，釘道無明顯滲出，左股骨干皮膚青紫，無破損，原手術切口中間有一大小0.5x0.5的竇道形成，間斷有黃色液體滲出，無臭味，左膝、踝關節活動明顯受限，髖關節活動輕度受限，左髖關節內收畸形。左足足背動脈未觸及，左足趾感覺運動無明顯異常，左下肢較右下肢縮短約5cm。輔助檢查：腹部B超示脂肪肝;右腎積水;右腎囊性回聲。切口處分泌物培養是：金黃色葡萄球菌;大腸埃希菌;陰溝腸桿菌陰溝亞種陽性。經過積極完善各項檢查及護理措施各項指標控制基本穩定后，擇期行左大腿中上1/3截肢術。

2.1 術前評估及護理

2.1.1 護士應及時落實接觸隔離，明示隔離標記。標明患者所感染耐藥菌的種類，由獲知患者培養結果的當天，管床護士在第一時間掛在患者床頭，同時配套床邊隔離措施，提醒醫護人員做好標準防護。主管醫生需開醫囑表明“多重耐藥感染隔離”。在患者病歷夾上顯示其感染的細菌名稱，起提醒和警示作用[1]，避免將該患者的病歷帶入病床或房間，如帶入房間，須進行消毒后方可帶出。單間隔離，專人護理。待患者培養結果陰性后。仍由當天管床護士第一時間撤走警示牌。

2.1.2 加強手衛生。在對患者實施診療護理活動過程中，嚴格遵循手衛生規范，保持手部清潔，嚴格按7部洗手法進行洗手、手清潔或手消毒。對于特殊多重耐藥菌感染的患者，接觸病人時戴手套，洗手或手消毒，減少不必要的人員出入病室。

2.1.3 盡管該患者是自愿要求截肢，但是還要做好心理護理講明截肢的預后，使患者正確面對問題，隨時與患者溝通，通過圖片、資料展示今后假肢安裝和功能重建等手段[2]，幫助患者樹立信心。患者本人存在悲觀、煩躁等情緒，主管護士在生活上主動關心，經常進行心理疏導，多說一些安慰、鼓勵的語言，術前患者心態平靜，積極配合術前準備。

2.1.4 術前一日對手術部位進行消毒包扎，針對該患者多重耐藥的情況選取適當的抗生素做藥物過敏實驗。術前6小時禁食，4小時禁水[3]。

2.2 術中護理

2.2.1 告知手術室醫護人員該患者為多重耐藥患者，選取安排合適的手術間進行手術。

2.2.2 手術中嚴格無菌操作。

2.3 術后護理

2.3.1 進入病房戴口罩、帽子、手套、鞋套，必要時（如大換藥或其它可造成血、體液濺污操作者時）加穿隔離衣和防護面罩，即嚴格執行個人防護。實施護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，必須使用手套，必要時使用隔離衣[4]。做好相關醫護人員的手衛生工作。完成對該患者的護理操作后，將以上防護用品脫于病房醫療廢物垃圾桶內，不得帶出病房。脫手套后嚴格按“七步洗手法”徹底洗手或用快速手消毒劑擦拭雙手。患者所使用的體溫計、血壓計、聽診器采用專人專用，每天消毒液擦拭，用后在本病房行消毒處理后再帶出，防止交叉感染。用后的無菌醫療器械，初步沖洗后用含有效氯1000mg/L的消毒劑在本病房浸泡30rain以上后再送供應室另行處理。分泌物、排泄物，需與消毒劑混合作用l，2h后倒棄于衛生間內，盛分泌物容器使用一次性用品，使用中消毒，用后按醫療廢物處理。

2.3.2 術后24小時內嚴密觀察患者是否感覺殘端疼痛及腫脹感，截肢斷端給予冰鹽袋加壓。密切注意生命體征變化，保持傷口敷料清潔、干燥，引流管通暢。術后24小時松動引流，48-72小時取出，拔出管道后觀察傷口滲血情況。對于反復血腫的，需手術探查止血，日常生活中，注意保護患肢殘端，以防碰撞出血。

2.3.3 預防患肢殘端感染。根據藥敏情況使用相應抗生素，術后每四小時監測體溫變化，監測各項化驗結果，異常時及時報告醫生[5]。保持室內空氣新鮮，保持殘端清潔、干燥，及時換藥。鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、膳食纖維素豐富的飲食，如：雞蛋、牛肉、魚類、豆制品、新鮮蔬菜和水果，提高機體抵抗力。

2.3.4 幻肢覺幻肢痛的護理。患者自感患肢不自覺抬起，足尖疼痛。患肢疼痛多為持續性疼痛，夜間加劇，因其屬精神因素疼痛，藥物治療雖有止疼及暗示作用，但并不能解決根本問題，心理治療是預防和治療的有效方法，具體可通過情緒疏導、交往、暗示、說服、鼓勵、誘導等方法，使患肢接受損傷肢體已被截除的現實，學會放松，轉移自己的注意力，消除不良心理因素，并向患者說明幻肢痛大約在1-3個月消失，增強生活信心，也可采取多種理療手段使疼痛緩解。

2.4 功能鍛煉及出院指導。

2.4.1 截肢后鼓勵患者早日床上坐起或離床邊進行殘肢訓練，在患者術后5-6天開始扶拐離床活動，此階段主要鍛煉呼吸運動、健肢運動、，殘肢近側的部分肌肉運動，加強臀肌和腹肌的鍛煉。如：仰臥，腰部緊貼床面，然后放松，腰部緊貼床面，頸、肩部抬起，手抱屈曲的健側挺腰，殘肢后伸;側臥，殘肢在上，作后伸運動。每天訓練1-3小時，可分段進行，以不疼痛為佳。經常詢問患者運動后的感覺，循序漸進2-3月，以適應穿戴假肢。出院一月后來院復查，繼續功能鍛煉，不適隨診。

3 終末消毒。

3.1 患者出院后，被褥用床單位臭氧消毒機消毒（或紫外線雙面照射消毒），之后再進行常規終末消毒處理，更換被服用雙層黃色垃圾袋包裝后送洗衣房先消毒再清洗。嚴格對病房進行終末消毒處理，包括空氣、物體表面、地面、用物等，并及時做常規監測，待監測結果合格后方可入住新病人。

4 護理體會

4.1 患者的康復與護士在治療過程中所開展的優質護理整體護理密切相關，作為骨科護士，應充分認識護理工作在截肢后康復過程中的重要地位，因此要求護士不僅要了解康復護理知識，掌握康復護理技能，還要掌握院感、心理、社會、倫理等方面的知識，使患者增強面對現實的信心，提高自我護理能力，加速康復，促進健康，提高今后生活質量。

參考文獻

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