68例中晚期非小細胞肺癌三維適形調強放療的療效觀察

賀富麗 賀蛟 王萬志

【摘 要】目的：分析胸部三維適形調強放療（IMRT）治療中晚期非小細胞肺癌的療效。方法：68例ⅡA-Ⅳ期非小細胞肺癌患者（Ⅱ期患者因自身原因拒絕手術），中位年齡60歲，采用三維適形調強放療（IMRT），總劑量60～72GY，序貫放化療8例，同期放化療60例，放療同期化療方案選擇TP方案、DC方案、EP方案、順鉑單藥，5～7周完成治療。結果：62例完成了適形調強放療計劃，完全緩解8例（12.9%），部分緩解45例（72.6%），無變化6例（9.7%），進展3例（4.8%）。生存時間5～40個月，中位生存期為28個月，1、2、3年生存率為89.7%、57.5%、16.5%。急性放射性肺炎1級3例，2級5例;晚期放射性肺炎2級1例;急性放射性食道炎1級1例。4例局部區域復發，4例遠處轉移，同時局部區域復發和遠處轉移1例。主要劑量限制性毒性為3、4級粒細胞下降和1、2級放射性肺炎。結論：胸部IMRT副作用可以耐受，有比較好的近期療效，無嚴重不良反應，有助于提高腫瘤的局部控制率，改善患者生活質量。

【關鍵詞】非小細胞肺癌;三維適形調強放療

【中圖分類號】R734【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）17--01

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，40%患者就診時已屬中晚期，放療是主要的治療手段，但單純放療的5年生存率僅0%～10%，中位生存時間僅12～15個月[1]。本文對我科胸部IMRT在非小細胞肺癌中的療效進行總結分析，現報告如下。

一、材料與方法

1.入組標準：經病理學證實的ⅡA-Ⅳ期NSCLC（按AJCC第7版推薦的標準評定分期），年齡27～75歲，卡氏評分（KPS）≥ 70，確診前3個月體重減輕小于原體重的5%，入組前未治或化療≤ 2療程，無嚴重的心肝腎基礎疾病，血細胞計數和肝腎功能檢查均正常。既往無胸部放射治療史，未做過生物治療，有可測量或可評價的病灶。

2.一般臨床資料：選擇我科2013年1月至2017年6月收治的經病理證實的ⅡA-Ⅳ期NSCLC 患者68例，男 52例，女16例。年齡27～75 歲，中位年齡60歲。Ⅳ期患者僅包括對側肺及胸膜轉移。鱗癌46例，腺癌20例，鱗腺癌1例，大細胞癌1例。按AJCC第7版推薦的標準評定分期，ⅡA期3例，ⅡB期2例，ⅢA期26例，ⅢB期28例，Ⅳ期9例。

3.治療方法：采用6MV X線直線加速器。患者均經熱塑體模行體位固定后再進行CT增強掃描，勾畫靶區及重要器官。GTV：原病灶和轉移淋巴結，肺內病灶在肺窗勾畫，縱隔病灶在縱隔窗勾畫（縱隔病灶僅勾畫受累淋巴結，不作縱隔淋巴結預防性照射）。CTV=GTV+ 8mm，PTV=CTV+ 5mm，95%的PTV達處方劑量，劑量均勻度95%～ 107%，雙肺V 20<25%，心臟V 40< 40%脊髓最大耐受劑量< 45Gy。如有鎖骨上淋巴結轉移則加照鎖骨上野。12例采用后程加速超分割（一程：照射劑量2Gy/f，1f/天，5f/周;二程：照射劑量1.5Gy/f，2f/天，10f/周）;56例采用常規分割（照射劑量2Gy/f，1f/天，5f/周），5～7周完成。序貫放化療8例，同期放化療60例，放療同期化療方案選擇TP方案、DC方案、EP方案、順鉑單藥，化療前要求WBC> 3.5× 109，PLT> 75× 109，肝腎功能正常范圍。

4.隨訪和統計方法：全部隨訪至2017年10月，隨訪6～53個月，失訪5例，隨訪率為92.6%。應用SPSS 20.0軟件包，用Kaplan-Meier法計算生存率。

二、結果

1.治療情況：62例患者完成治療計劃，1例因治療過程中消瘦明顯終止放療，1例因治療過程中出現大量胸腔積液終止放療，4例因經濟原因放棄治療出院。

2.近期療效：完全緩解8例（12.9%），部分緩解45例（72.6%），無變化6例（9.7%），進展3例（4.8%）。

3.生存情況：生存時間5～40個月，中位生存期為28個月，1、2、3年生存率為89.7%、57.5%、16.5%。生存曲線見圖1。

4.副反應：急性副反應中12.9%出現3～4級白細胞下降，48.4%必須應用集落刺激因子治療粒細胞降低，14.5%應用了IL-11治療血小板下降。急性放射性肺炎1級2例，2級3例;晚期放射性肺炎2級1例;急性放射性食道炎1級1例。

5.復發轉移情況：5例局部區域復發，2例遠處轉移，同時局部區域復發和遠處轉移1例。

6.生存質量：62例病人的臨床癥狀均得到明顯改善，治療后KPS評分提高者33例，不變者6例，下降者2例;治療后體重增加者33例，不變者6例，下降者2例。

討論

非小細胞型肺癌在肺癌中所占比例較大，主要包括鱗癌、腺癌以及大細胞癌。該類型肺癌其腫瘤細胞生長速度相對較為緩慢，遠處轉移時間較晚[2]，但由于絕大多數患者在確診時已屬于中晚期，患者預后不佳，5年生存率較低。

IMRT是一種先進的高精度放射線療法，它利用計算機控制的X光加速器去向惡性腫瘤或腫瘤內的特定區域發射精確的輻射劑量。IMRT可根據腫瘤的3D形狀通過調節（或控制）輻射的強度使輻射劑量更加準確。IMRT也可對腫瘤內的區域通過聚焦施加更高的輻射劑量，而使周圍的正常組織接收最小的輻射劑量。這種放療需要通過CT的3D重建圖像與患者的協同被小心地設計、決定最適于腫瘤形狀的放射劑量強度圖形，在使腫瘤的輻射劑量最大化的同時保護臨近的正常組織。

周曾等[3]通過對163例局部晚期非小細胞肺癌三維適形放療患者進行回顧性分析，治療有效率為54.6%。患者1、2、3年的生存率分別為68.1%、26.99%、20.86%。通過對影響患者預后的因素進行單因素和多因素發現患者的性別、年齡、病理、放療方式都是影響患者預后的重要因素。

本研究近期療效顯示，使用胸部IMRT治療中晚期非小細胞肺癌的總有效率為85.5%。本組病例中骨髓抑制表現為白細胞下降，總發生率為61.3%，而骨髓抑制發生時使用骨髓粒細胞集落刺激因子對癥治療而不中斷治療。1級放射性食管炎與1-2級放射性肺炎的發生率為1.6%、9.7%，未見有3-4級放射性食管炎和放射性肺炎發生。

Hellman 等[4]提出腫瘤的轉移存在“Oligometas-tases”情況，即在一定程度上只出現有限部位的轉移。Ⅳ期NSCLC中約50%患者因原發腫瘤未控而導致治療失敗，而且原發灶未控制患者生存期更短、預后更差[5-6]。近年來，有研究表明對于“Oligometas-tases”的 NSCLC，應重視原發腫瘤的治療，而提高原發腫瘤的放療劑量可延長總生存期[7-8]。Arrieta等[5]和Cheruvu等[9]報道，Ⅳ期NSCL在進行轉移病灶放射治療的同時，給予原發灶根治劑量的放射治療能夠獲得較好的臨床療效。

本研究納入部分因自身原因拒絕手術的ⅡA-ⅢA期患者及M1a的Ⅳ期患者，中位生存期為28個月，1、2、3年生存率為89.7%、57.5%、16.5%。ⅢB-Ⅳ期1、2、3年患者中位生存期為19個月，生存率分別為80.6%、18.6%、0%。提示M1a的Ⅳ期患者胸部IMRT可能會帶來更多的生存獲益，與文獻報告的結果一致[10]。對于因自身原因拒絕手術的ⅡA-ⅢA期患者，胸部三維適形放療中位生存期為31個月，1、2、3年生存率分別為91.6%、64.9%、22.2%，與手術患者的1、2、3年生存率相當。

綜上所述，胸部三維放療治療中晚期NSCLC可獲得較為明顯的近期治療效果，并具有較好的安全性。本研究亦存在一些局限性，本研究為一般回顧性研究且病例數較少。因此，仍需更多臨床研究，尤其是大樣本的前瞻性臨床研究進一步驗證本研究的結論。

參考文獻

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