一例麻醉平面異常產婦引發的思考

王龍云 安寶明

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）17--01

產婦：張倩倩、剖宮產后8年， 年齡：31歲、體重70kg、身高163cm， 入室生命體征：BP115/75mmhg P83次/分 R16次/分 SPO299%，八年前在硬膜外麻醉下剖宮產，術前談話中提到：第一次麻醉后腰部曾有過一個大包，一直腫了三天，術后鎮痛選用硬膜外鎮痛泵，當時大夫解釋說是硬膜外導管脫出在皮內，鎮痛泵藥液外滲所致。

入室首先開通靜脈輸液后，擺左側屈膝臥位，擬選用腰硬聯合麻醉，在選擇棘突間隙時自L2至L5間隙手觸摸即感痛疼明顯，稍微壓迫即痛苦的出聲叫喊，改用硬膜外麻醉，于是穿刺點定位在L1-L2間隙，常規消毒鋪巾，穿刺置管順利，翻身平臥后回抽無血液、腦脊液后推注實驗量3MI，觀察五分鐘后無脊麻、無藥物不良反應、無其它不適，生命體征：BP126/78mmHg P90 R 18 SPO2 99%， 二次注入2%利多卡因6MI，五分鐘后測麻醉平面局限在T11-L1，考慮有過第一次硬膜外穿刺后出現血腫問題，可能導致硬膜外腔粘連而影響了局麻藥擴散，于是第三次繼續注藥時稍微用力一些，注入2%利多卡因6ML，五分鐘測平面幾乎沒有變化，生命體征無改變，但產婦主訴雙腿感覺溫暖些，似乎有些發麻，此時囑咐產科醫生消毒鋪巾，為了擴大麻醉平面三分鐘后，硬臥外導管推注羅哌卡因5ML，五分鐘后測平面發現藥液向胸部擴散，上端T7，下段還是局限在L2，生命體征：血壓121/74、脈搏89、呼吸16、血氧飽和度98%，當想再次確認下麻醉平面時產婦主訴有些惡心，測血壓時產婦表現惡心、煩躁不安，躁動下血壓無法測出即靜脈推注地塞米松10毫克，麻黃堿15毫克，為了保證胎兒安全此時要求產科醫生開始手術，此時血壓80/53，切皮產婦除有惡心想吐外，表情無痛苦表現，暴露子宮后靜脈緩慢推注咪達唑侖2毫克，，甲氧明5毫克入液靜滴，2分鐘后胎兒取出，評分10分，產婦安靜入睡，手術用時42分鐘，術中生命體征穩定，術中補液平衡液750ML，膠體液200ML，手術結束后喚醒產婦，問有何不適時還是說惡心，生命體征穩定安返病房，在從擔架車移回病床后又出現難以忍受的惡心癥狀，靜推5毫克托烷司瓊，弗派利多2毫克10分鐘后入睡，回病房三小時后回訪產婦主訴感覺良好，下肢肌力恢復，生命體征穩定。

經驗總結：此病人麻藥向胸部異常擴散，實屬罕見。病人主訴惡心考慮為藥物向上胸段擴散過多，麻痹膈神經以及上胸部血管擴張引起回心血量嚴重不足，又加上仰臥位所導致心臟血流灌注嚴重不足而引發的循環紊亂導致血壓下降，加之病人因寒冷刺激所致過度緊張，所以自我感覺不適癥狀明顯，表現在生命體征穩定下感覺異常。處理以高流量吸氧、縮血管藥物的應用以及合理應用鎮靜劑，降低痛疼刺激為主，糖皮質激素的適量運用可增強病人的應激性，保證病人生命體征平穩。

教訓：遇到二次或多次硬膜外麻醉史的手術病人，再次選用硬膜外腔麻醉時，仔細問詢第一次麻醉后有無并發癥及術后鎮痛方式，如考慮有硬膜外腔粘連現象時，在測試平面過程中按常規測試區域測試平面，憑原有經驗判斷麻藥的常規擴撒方向，通常選擇穿刺點在L1-L2，平面首先向足端擴散，所以在前兩個實驗量注入后按常規先測試雙下肢，忽略了胸段的平面檢測，此病人在第三次麻藥量進入時即已大部分向頭端擴散，沒有在第二次測試平面時認真測試上腹部感知、覺，是個疏忽和失誤。當發現測血壓信號弱，結果下降時麻藥已都集中在胸段。好在及時對癥處理糾正了低血壓、惡心等癥狀，在生命體征穩定下結束手術，母子平安。

原因分析：此產婦硬膜外腔粘連嚴重，炎性反應表現明顯，如單純是第一次術后鎮疼泵藥液外滲不足以造成如此嚴重的粘連現象，我們都知道我們鎮痛泵每小時的注入量僅有2ML，基本皮下組織可以吸收，而產婦訴說第一次麻醉穿刺兩次，腰部出現一個大包且后期痛疼，不排除當時有硬膜外血腫情況，由此而導致炎性反應和血腫吸收而引發的硬膜外腔粘連。這點提醒我們在與二次或多次手術病人談話時，問診一定詳細，以免遺漏原有的并發癥而讓自己麻醉管理出現預估不到的困難。