醫保支付方式改革對控制醫藥費用不合理增長效果研究

林江洪

摘要：鑒于現階段國內醫藥費用不合理增長，本文將立足于醫療保險支付方式改革上，著重分析醫療費用不合理增長的原因，進而探討如何通過醫療保險支付方式改革來控制醫藥費用不合理增長效果，并提出可行性意見。

關鍵詞：醫保支付方式改革;醫藥費用;不合理增長;控制

從醫療保險支付醫療費用情況來看，醫療產品和服務的費用正處于不合理增長的狀態，這一方面嚇退了普通民眾看病就醫，另一方面容易造成醫療資源浪費。為了盡可能的避免此種情況持續發生，使我國醫療機構良好的服務于普通民眾，應當通過醫療保險支付方式改革來切實有效的控制醫藥費用。

一、醫藥費用不合理增長的主要原因

（1）醫療產品和服務的特殊性導致的過度供給和消費，拉動了醫療費用的增長。基于經濟理論來深入的分析醫療服務市場，不難發現醫療服務市場嚴重失靈，具體表現為競爭的缺失以及供需雙方信息失衡。也正是因為如此，諸多醫院內醫療產品供給方的代表——醫生會憑借其對疾病及其治療方法的了解，片面追求經濟利益及自身發展，誘導患者過度消費，從中獲利。還有隨著物質生活水平的提高、醫療保健意識不斷增強，對醫療需求也明顯增加。而受此影響國內醫療產品和服務的供需也在不斷的增加，進而拉動了醫療費用的上漲。

（2）醫療產品和服務的價格上漲，也推動了醫療費用的攀升。在市場經濟體制下，伴隨著市場化醫療體制改革的不斷推進，原本背離成本的醫療產品和服務的價格逐漸具有了市場機制的作用。簡單來說，就是伴隨著醫療產品及服務水平的不斷提高及新技術、新材料的廣泛引用，醫療供給的成本也在提升，相應的醫療費用上漲的勢頭不可避免，甚至有持續攀升的趨勢。

（3）醫療產品和服務的特殊支付方式，也進一步刺激了醫療費用的上漲。強制性的社會統籌醫療保險或者政府全民性醫療保障制度的實施，使得醫療支付方式與其他商品支付方式不同。也就是患者在享受醫療服務的過程當中，并不是全額支付醫療費用有部分費用是由醫療保險機構和政府等第三方來承擔的。在此種支付方式實施的情況下患者使用醫療產品和服務的成本較低，相應的其對醫療產品和服務的預算并沒有有效的約束，這就使得其可能過度消費。

二、醫療保險支付方式的分析

（1）按服務項目支付制。對按服務項目支付制加以分析，此種支付方式的特點是醫院收入同提供服務項目多少有直接關系，醫生行醫行為不受到約束，有利于提高醫療服務利用率及質量。但在具體應用按服務項目支付，致使也應當充分考慮其存在的弊端，也就是不限定的按服務項目支付方式的實施會激勵醫療服務的過度使用。如若醫療信息失衡或者出現第三方付費的情況，那么消費者根據供方提供的信息來決定消費需求，此時需求量可能增加，進而誘導消費者為醫療產品以及服務而產生更多的支出。

（2）按病種付費制。所謂按病種付費制，是根據國際上對疾病的分類方式，將住院病人及病案診斷分類，再根據有無并發癥及輕重程度來分組分級論價。基于此，可以看出此種付費制與病例診斷有直接的關系，與治療疾病的實際成本無關。所以按病種付費制的實施有利于激勵醫院為獲得較高的利潤而主動降低醫療成本;有利于患者計算住院費用的預算，進而合理的控制支出，保證收支平衡。

三、醫療保險支付方式改革有效控制醫藥費用不合理增長的路徑

（1）醫療保險支付方式改革對醫藥費用增長的影響。為了了解醫療保險支付方式改革對醫藥費用增長的影響，在此筆者以某地區2016年度居民醫療保險支付方式為例，對某地區居民予以調查。分別對兩套調查問卷數據予以零假設檢驗，確定2016年之前平均醫療支出與2016年醫療支出不存在明顯差異。這就意味著零假設不成立，差異具有統計學意義，所以2016年之前的平均醫療支出與2016年的醫療支出差異明顯（如下表所示）。這充分說明了醫療保險支付方式的改革，使得參保者在每年醫療費用支出和門診花費上都有所降低。

（2）有效控制醫藥費用不合理增長的做法。①建立科學規范的總額預付機制，控制醫療費用增長。在確保基金總量平衡的基礎上，科學測算，確定總量。費用總額可以前三年平均量加上一定增長率測算，重點要規范醫療機構的門診、住院、按病種付費方面的醫療費用控制，綜合考慮人次增加、醫療需求提高、新增業務、新技術應用等多方面因素，實行總額預付制，通過限定最高支付總額增長率及次均費用增長率等指標來控制不合理的醫療費用過快增長。②合理分配基金總量，細化費用控制目標。結合費用控制總量，按“住院、門診、風險金、調濟金”來合理配置基金，按照控費總量目標，將補償總量分別分解到每個定點醫療機構的門診、住院、單病種費用中，并通過協商談判的方式對每個定點醫療機構制定便于實際操作的控費目標，即保證醫療機構有合理的收入，又讓醫療機構要通過控制費用、規范服務、提高質量而增強競爭力。③多措并舉，強化實時監控，控制醫療費用不合理上漲。要充分利用現代化的智能監控手段，從“道德、行政、社會、技術、事前、事中、事后”等多角度，依靠實時結算系統及大數據的比對分析，加強監管，尤其對高費用、重點科室、超出標準治療等方面進行重點跟蹤監督。同時強化部門聯動監管，如衛健、物價、財政、審計、醫保等相關部門應建立運作高效、公開透明的聯合監管體系，積極履行部門行政監管職責，加強對醫療服務機構的監管，要求其合理調整醫療產品，合理的救治患者，避免變相增加患者醫療負擔的現象發生。

四、結語

面對現階段國內醫療費用不合理增長現象越演越烈的情況，應當正確認識到醫療保險支付方式改革的重要性，進而利用醫療保險支付方式改革來有效的控制醫療費用不合理增長，比如關部門應積極推進總額預付的支付方式改革，履行監管職責，抑制醫療價格的不合理上漲、積極發展商業健康保險，從而緩解普通民眾看病難、看病貴的問題，讓廣大人民群眾都能夠享受合理、公平的醫療救治，更好地生活。

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