血乳酸水平對感染性休克患者容量反應性及預后的預測價值

張 駿 詹亞勝

感染性休克（septic shock）屬于ICU 常見急重癥，其主要發病機制是感染引發血管擴張并增加毛細血管通透性進而導致組織灌注不足，由于氧氣供給與消耗比例失衡而損傷組織器官[1]。容量治療可改善患者低血容量狀態，但不同患者的容量反應不同，若容量負荷過重可導致患者出現心功能不全等不良反應[2]。因此，準確預測休克患者容量反應性對判斷患者容量狀態具有重要應用價值。乳酸（lactic acid，LAC）屬于體內無氧代謝的中間產物，其水平高低可作為早期感染性休克體內灌注量的重要指標[3-4]。關于LAC 水平與休克患者容量反應性的相關研究相對較少。因此，本研究旨在探討LAC 水平對感染性休克患者容量反應性，并分析其對患者預后的預測價值，為臨床判斷重癥患者容量治療反應性提供參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年8 月—2018 年9 月浙江省金華市人民醫院急診科收治的45 例感染性休克患者為研究對象。所有患者均進行被動抬腿試驗（passive leg raising，PLR），之后進行容量負荷試驗（volume expansion，VE）。采用VE 評估容量反應性，根據VE 前后心臟指數（cardiac index，CI）結果，將VE-△CI（VE 前-VE 后）≥15%定義為容量反應性陽性即陽性組27 例，VE-△CI＜15%為容量反應性陰性即陰性組18 例[5]。本研究經浙江省金華市人民醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）所有休克患者均接受機械通氣治療；（2）所有受試者均符合感染性休克診斷標準[6]；（3）全身炎癥反應患者；（4）患者知情且簽署知情同意書。排除標準：（1）對補液試驗有禁忌者；（2）中心靜脈或股動脈置管等存在禁忌證患者；（3）合并神經源性休克患者；（4）顱內外傷患者。

1.3 方 法

1.3.1 試驗前準備 所有患者入組后均留置鎖骨下靜脈導管（北京樂普醫療器械有限公司），股動脈留置脈搏指示連續心排量（pulseindex continuous cardiac output，PiCCO）導管（德國Plusion Medical Systems 公司），將PiCCO 導管與中心靜脈導管的溫度探頭進行連接并分別與監護儀進行連接。自中心靜脈導管連接的探頭處快速注入0℃生理鹽水15mL 后進行測量，PiCCO 監測儀自動采集血壓、心率，需輸入中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）及患者身高、體質量等計算出CI 值，定期壓力調零校準。研究過程中給予受試者酒石酸布托菲諾、右美托尼米注射液微泵持續泵入，血管活性藥物（去甲腎上腺素）及正性肌力藥物劑量在試驗期間均保持不變。

1.3.2 檢測血LAC 水平 感染性休克患者確診后第2 天，分別采集股動靜脈血，采用全自動生化儀測定儀檢測血LAC 水平，應用儀器為丹麥雷度米特公司ABL 800 血氣分析儀。

1.3.3 血流動力學參數檢測 采用PiCCO 技術檢測感染性休克患者血流動力學參數變化，包括心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、CVP、脈壓（pulse pressure，PP）、每搏量變異率（stroke volume variation，SVV）、心排量（caediacoutput，CO）等。將VE 反應前后各指標的差值定義為△CO、△LAC、△MAP、△HR、△PP、△SVV。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者臨床資料，包括姓名、年齡、體質量、急性生理與慢性健康評分[7]（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）及序貫器官功能衰竭評分[8]（sequential organ failure assessment，SOFA）等。同時以入ICU 病房時間為起點對所有感染性休克患者進行隨訪，隨訪時間為28天，隨訪結束后分為生存組35 例、死亡組10 例，并觀察兩組患者LAC 水平及其血流動力學參數變化。

1.5 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料符合正態分布的數據均以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；ROC 曲線評估LAC 水平變化對VE 反應的有效性；采用Logistic 法分析影響感染性休克患者預后的相關因素，各組數據均以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組感染性休克患者一般資料比較 兩組感染性休克患者年齡、性別、體質量、APACHEⅡ評分及SOFA 評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 VE 前后兩組感染性休克患者LAC 水平及血流動力學參數比較 陽性組與陰性組患者VE 反應前LAC 水平及血流動力學參數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），VE 反應后陽性組患者CO 顯著高于陰性組（P＜0.01），而SVV 與LAC 水平均顯著低于陰性組（P 均＜0.05），其他各參數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。比較兩組患者VE 前后各參數的變化值，結果顯示陽性組△CO 及△LAC 值均顯著高于陰性組（P 均＜0.01），見表2。

表1 兩組感染性休克患者一般資料比較（±s）

表1 兩組感染性休克患者一般資料比較（±s）

注：陽性組：VE-△CI（VE 前-VE 后）≥15%，陰性組：VE-△CI＜15%；APACHEⅡ：慢性健康評分；SOFA：序量器官功能衰竭評分；PEEP：呼氣末正壓通氣；1cmH2O=0.1kPa

2.3 ROC 曲線分析△LAC 對休克患者VE 反應有效性的預測價值 ROC 曲線分析△LAC 對休克患者VE 反應有效性的預測價值，結果顯示，△LAC 對VE反應有效性的敏感度為88.89%，特異度為77.78%，截斷值為0.87mmol/L，見圖1、表3。

2.4 生存組與死亡組患者血LAC 水平及血流動力學參數比較 生存組患者CO 顯著高于死亡組（P＜0.01），而CVP、SVV、LAC 均顯著低于死亡組（P 均＜0.01），見表4。

2.5 Logistic 分析影響休克患者預后的相關因素將影響感染性休克患者預后的相關因素進行Logistic 分析，結果顯示，LAC 水平為影響感染性休克患者預后的危險因素，見表5。

3 討論

LAC 是葡萄糖無氧代謝中的產物，感染性休克患者全身或局部組織灌注不良導致組織缺氧進而促使體內LAC 水平升高，同時研究顯示，LAC 水平還可反映微循環灌注水平及組織細胞氧代謝情況[9-10]。Cawcut 等[11]發現，膿毒癥患者體內血乳酸水平升高，LAC 水平可評估患者氧氣輸送及消耗的關系并可作為判斷患者預后的重要指標，LAC 水平升高時可對患者采取一定治療措施提高乳酸清除率進而降低患者死亡率，LAC 水平判斷全身組織器官灌注不足及預后具有重要價值。本研究結果顯示，VE 反應后陽性組患者CO 顯著高于陰性組，而SVV 與LAC 水平均顯著低于陰性組，說明VE 反應后感染性休克患者體內LAC 水平顯著降低且均對容量反應存在一定敏感度，同時顯示陽性組△CO 及△LAC 值均顯著高于陰性組，但CO 不能有效反應容量狀態及容量反應性[12]，而VE 反應前后其他指標均無明顯變化，分析原因可能為其他影響因素或限制條件導致HR、MAP、SVV、CVP 等指標不能準確預測容量反應的有效性[13-14]。提示LAC 對感染性休克患者容量反應性具有較高敏感性，并可能作為反映容量反應性的重要指標。本研究結果顯示，△LAC 具有較高的靈敏度與特異度且方法簡便、快速，提示LAC 水平變化可作為感染性休克患者容量反應性的預測因子。

表2 兩組感染性休克患者VE 前后LAC 水平及血流動力學參數比較（±s）

表2 兩組感染性休克患者VE 前后LAC 水平及血流動力學參數比較（±s）

注：陽性組：VE-△CI（VE 前-VE 后）≥15%，陰性組：VE-△CI＜15%；VE：容量負荷試驗；LAC：乳酸；HR：心率；MAP：平均動脈壓；PP：脈壓；SVV：每博量變異率；CO：心排量；1mmHg=0.133kPa

圖1 △LAC 對感染性休克患者VE 反應有效性的ROC 曲線分析

表3 △LAC 對感染性休克患者VE 反應有效性的ROC 曲線分析

表4 生存組與死亡組患者LAC 水平及血流動力學參數比較（±s）

表4 生存組與死亡組患者LAC 水平及血流動力學參數比較（±s）

注：HR：心率；MAP：平均動脈壓；PP：脈壓；SVV：每博量變異率；CO：心排量；LAC：乳酸；CVP：中心靜脈壓；1mmHg=0.133kPa

表5 影響感染性休克患者預后相關因素的Logistic 分析

動態監測急性重癥顱內腦損傷合并腦心綜合征患者LAC 水平可有效反映患者病情變化，并可有效評估患者預后[15]。羅玲玲等[16]發現，LAC 水平可判斷膿血癥患者疾病嚴重程度及預后，指導患者臨床治療方案的制定。本研究隨訪結果顯示，生存組CO 顯著高于死亡組，而CVP、SVV、LAC 均顯著低于死亡組；Logistic 分析結果顯示，LAC 水平為影響感染性休克患者預后的危險因素。

綜上所述，VE 試驗中監測LAC 水平變化可作為容量反應性的判斷依據，LAC 水平對感染性休克患者容量反應性具有良好的預測價值，并可作為評估休克患者預后的重要輔助指標。本研究存在不足之處，納入病例較少，后續將擴大樣本量進一步驗證并尋找可能的LAC 水平分界值。