慢性膽囊結石與非酒精性脂肪肝病關系初步研究

楊振青 黃 強

慢性膽囊結石（GD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）均是肝膽系統的常見病，且多伴有肥胖、糖脂代謝異常等相同危險因素，目前學術上對于兩者的關系尚存在分歧。筆者通過對健康體檢人群臨床資料的分析，進一步探討兩者的關系。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年10 月—12 月浙江省嘉善縣中醫醫院健康體檢人群的臨床資料進行回顧性分析。按照膽囊超聲結果分為兩組，無膽囊結石組（NGD）和膽囊結石組（GD）。本研究獲得醫院倫理委員會審核通過。所有研究對象均了解研究內容并自愿簽署知情同意書。

1.2 入選標準 年齡≥20 歲的本地戶籍居民且自愿參加本次調查者。

1.3 排除標準（1）慢性膽囊結石急性發作；（2）慢性病毒性肝炎；（3）慢性血吸蟲性肝炎；（4）酒精性肝病；（5）多發性肝囊腫；（6）肝纖維化和肝硬化等疾病；（7）既往有肝膽手術史；（8）惡性腫瘤；（9）妊娠；（10）資料不完整者。

2 方 法

2.1 研究方法（1）病史采集包括性別、年齡、月經史、既往患病史及體檢前4 周內有無急性患病情況等。（2）實驗室檢測血總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）、空腹葡萄糖（FPG）、血尿酸（SUA）、血肌酐（Scr）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等。（3）超聲檢查：由超聲科醫師對體檢者空腹進行肝膽胰脾等臟器檢查。依據脂肪肝超聲診斷標準[1]，以下三項中滿足兩項超聲表現即可診斷：肝臟近場回聲彌漫性增強（明亮肝），回聲強于腎臟；肝內管道結構顯示不清；肝臟遠場回聲逐漸衰減。（4）膽囊結石超聲診斷標準：膽囊壁或腔內無回聲區可見強回聲聲像改變；強回聲后方伴有“彗星尾征”或“干凈”聲影；膽囊腔內強回聲可隨體位改變發生移動；若超聲診斷不典型時，請經驗豐富的超聲醫師最終確診。

2.2 統計學方法 應用SPSS 17.0 軟件進行數據分析。計數資料以率（%）表示；實驗指標均為非正態分布，采用P50（P25，P75）表示，兩組間比較采用Z 檢驗，率的比較采用χ2檢驗。采用二分類Logistic 回歸分析。檢驗水準α=0.05（雙側）。

3 結果

3.1 一般情況 獲得有效樣本2451 人，其中男1414 人（55.4%），女1037 人（44.6%），平均年齡42.2（31.0，52.0）歲；GD 組126 例，男67 例，女59 例，平均年齡49.5（39.5，57.0）歲；NGD 組2325 例，男1347例，女978 例，平均年齡47.0（33.0，59.0）歲；兩組的性別（χ2=1.110，P＞0.05）、年齡（Z=1.731，P＞0.05）分布均衡，具有可比性。

3.2 兩組生化指標比較 GD 組AKP、γ-GT、TG、NAFLD 患病率均高于NGD 組（P＜0.05 或P＜0.01），HDL-C 低于NGD 組（P＜0.05）；其余指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

3.3 以有無膽囊結石進行二分類Logistic 分析 賦值（0=NGD，1=GD；0=無NAFLD，1=有NAFLD）將有統計學意義的指標AKP、γ-GT、TG、HDL-C、NAFLD納入分析，結果顯示，NAFLD 是GD 的獨立危險因素[OR=1.649，95%CI（1.067，2.549）]。

4 討論

目前,我國成人膽結石患病率為10%～20%，NAFLD 患病率在25.2%左右[2]。GD 中70%～80%為膽固醇結石[3]，脂質代謝異常是膽固醇結石的主要病因[4-5]；NAFLD 的病理變化主要是肝細胞內三酰甘油蓄積過多和彌漫性肝細胞脂肪變性，兩者具有共同的危險因素，且易合并其他代謝組分的異常，有學者認為，GD 和NAFLD 是代謝綜合征累及肝膽系統的臨床表現。本研究結果顯示，GD 組TG、LDL-C 高于NGD 組，與劉清等[6]報道一致，但本組的TC、LDL-C差異無統計學意義（P＞0.05），我們分析可能與樣本量少有關；其次GD 組合并NAFLD 的發生率44.4%明顯高于NGD 組29.1%（P＜0.01），在控制多項混雜因素后Logistic 依然顯示NAFLD 是GD 的危險因素（OR=1.649），與范建高等[7]調查結果一致。

表1 膽囊結石組和無膽囊結石組一般資料和生化指標比較

目前，無論是流行病學還是基礎與臨床研究均證明胰島素抵抗（IR）與NAFLD、GD 密切相關，且多數學者認為IR 和膽固醇代謝紊亂是聯系NAFLD 和GD 兩者的重要機制，主要是通過IR 增強轉錄因子活性FOXO1 和抑制膽汁酸合成酶的表達，促進肝臟攝取游離脂肪酸，增加TC 的合成，膽固醇的過度分泌造成膽汁中膽固醇過飽和，加上轉運不足，就形成成石膽汁[8]。

綜上所述，本研究結果顯示，NAFLD 是GD 的獨立危險因素，當然不同地域、不同種族、不同生活方式的人群之間或許存在差異。本研究主要的不足處基于橫斷面調查且樣本量少，選擇上存在偏倚，如果能夠進行隊列研究指導意義會更大，同時本研究尚不能證明兩者的因果關系，有待做進一步的前瞻性研究。