經皮椎間孔鏡結合鏡下磨鉆技術治療復雜退變性腰椎間盤突出癥

徐國康 蘇 棋 屠玉蘭

復雜退變性腰椎間盤突出癥[1]多發生于中老年人，多合并腰椎中央管狹窄、側隱窩狹窄、椎間孔狹窄、黃韌帶肥厚、纖維環骨化、關節突內聚及退行性不穩等，臨床上采用開放經椎間孔腰椎體間融合術[2]（TILF）或后路腰椎體間融合術[3]（PLIF）手術為主。隨著經皮椎間孔鏡手術技術[4]（TESSYS）和器械的不斷進步，其手術適應癥不斷拓寬，被用于治療各種復雜類型的腰椎退變性疾患。本研究采用經皮椎間孔鏡結合鏡下磨鉆技術治療各種復雜類型的腰椎間盤突出癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月—2018 年3 月在杭州市富陽區第一人民醫院脊柱外科腰椎間盤突出癥手術患者80 例，其中男40 例，女40 例，年齡50～92 歲，平均（63.93±11.21）歲；有高血壓病史26例，糖尿病史17 例，心臟病史6 例，腎衰終末期血透病史2 例，肝硬化病史1 例。所有患者術前均有不同程度的下肢放射性疼痛和/或腰骶部疼痛，其中左下肢痛46 例，右下肢痛21 例，雙下肢痛13 例。術前均行腰椎正側位、過伸過屈位X 線片及CT、MRI 檢查。本研究經醫院醫學倫理委員會審核，患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準 根據患者病史、臨床表現以及影像學復雜程度[5]確定納入標準：（1）有明確的下肢酸脹疼痛麻木等根性癥狀；（2）CT、MR 等影像學表現有椎間盤突出，合并中央椎管狹窄、側隱窩狹窄、椎間孔狹窄、退行性滑移等5 項中的2 項及以上者，且影像學表現與臨床癥狀相符；（3）癥狀反復發作經保守治療6 個月以上無效；（4）臨床資料完整，隨訪時間3 個月以上。排除標準：（1）腰椎滑移Ⅱ°及以上者；（2）因腫瘤、強直性脊柱炎等引起的腰腿痛；（3）精神異?；蚝喜⑵渌中g禁忌的患者。

1.3 手術方法 取側臥位，患側在上，腰下墊一軟枕，手術側下肢稍屈髖屈膝，年老體弱者用寬膠布固定患者以保持術中體位。先在C 臂透視下體表畫兩條線，側位畫一條上關節突和同位椎體后上緣的斜向連線，正位畫一條椎間隙中央水平線，以此2 條線為基線確定穿刺點。消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，用18 號穿刺針沿標定線方向經皮穿刺到手術節段上關節突尖部，C 臂透視確認穿刺位置準確后在關節突周圍注入1%利多卡因15mL。沿穿刺針置入導絲，作一約8mm 的皮膚小切口，沿導絲逐級行軟組織擴張，然后沿導絲置入TOM 針，輕敲TOM針將其固定在關節突尖，C 臂透視確定TOM 針的位置和方向正確后，小心錘擊TOM 針穿過關節突進入椎管內，至椎體后上緣處。透視確認TOM 針位置準確后沿TOM 針重新插入導絲，退出TOM 針，沿導絲用螺旋骨鉆逐級擴大椎間孔，骨鉆擴大過程中需要不斷詢問或觀察患者感覺運動等。最后沿導絲置入工作套管并C 臂透視確認。連接影像設備，沿工作套管放入椎間孔鏡，鏡下使用髓核鉗、藍鉗及射頻刀頭切除突出的椎間盤和黃韌帶組織，配合動力磨鉆切除增生的骨贅及行側隱窩神經根管擴大。減壓重點放在神經根或硬膜腹側，鏡下見到神經根或硬膜囊從椎管高位處復位回落、神經根無明顯張力、搏動明顯時結束手術（見插頁圖1）。經工作通道將得寶松1mL 注入椎管內，移除工作套管，創口縫合一針。

圖1 經皮椎間孔鏡結合鏡下磨鉆治療復雜性退變性腰椎間盤突出癥

術后當天在腰圍保護下下床活動，抗菌素靜脈滴注1 天，不使用鎮痛藥物，術后1 周內復查CT 及MR，常規術后2～3 天出院。醫囑所有患者1 個月內多臥床休息，避免較劇烈的彎腰、咳嗽或體力活動，離床時腰圍保護4 周。

1.4 觀察指標 觀察并記錄手術時間、術中透視次數、術中出血量、術中術后并發癥、住院天數等；定期門診復查、微信和電話聯系隨訪。采用目測視覺模擬評分法[6]（VAS）對患者進行術前、術后1、3 天、3、6、12 周的腰腿疼痛評分，采用Oswestry 功能障礙指數[7]（ODI）對患者進行術前、術后6、12 周的功能障礙評分。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本組80 例患者均順利完成TESSYS 手術。單節段減壓64 例，其中L3/4 2 例，L4/5 37 例，L5/S1 25例；雙節段減壓16 例，其中L3/4/5 3 例，L4/5/S1 13例。手術時間40～159min，平均（82.72±21.72）min；術中透視12～57 次，平均（31.31±12.75）次；術中出血5～460mL，平均（26.93±9.31）mL；住院天數3～11 天，平均（5.51±1.23）天；治療費用1.36～1.91 萬元，平均（1.53±0.22）萬元。

2.1 術中、術后并發癥情況 本組共有14 例患者出現術中并發癥，術中總并發癥發生率17.50%（14/80）。包括頸后部痛3 例，其中1 例伴術中嘔吐，均發生在L3/4 節段減壓時，術后即緩解。損傷神經根2例，1 例為L5 神經根鏡下損傷，術后肌力下降，但疼痛基本消失，對行走無明顯影響；另1 例是L4 神經根穿刺時損傷，為L4/5 極外側型，術后股四頭肌和踝背伸肌力差，麻木加重，行走時伸膝乏力，需扶墻行走，術后3 天起肌力逐漸好轉，隨訪11 個月，肢體肌力恢復到術前水平。損傷硬膜3 例，鏡下蛛網膜鼓出，但無神經癥狀。術中出血＞250mL 2 例，1 例是行骨鉆擴大時鉆頭滑出椎間孔外致關節突周圍血管損傷，切口不斷有血涌出，壓迫后無效，讓助手壓住套管周圍軟組織快速完成手術，術中顯性出血約460mL，術后左側臥位4h，術后癥狀基本消失；另1例是手術結束前用長彎鉗探查硬膜腹側時致椎管內大出血，套管內鮮紅血液涌出，壓迫軟組織及鏡子通道10min 后無效，立即縫皮結束，術中顯性出血約300mL，術后患側臥位4h，治療效果理想。術中操作工具斷裂2 例，1 例為鏡下磨鉆折斷，另1 例為環鋸旋入時鋸片折斷。導針較大距離移位2 例，移位大于1 個椎體，但無神經損傷。住院期間患者內科合并疾病均無加重，術后無切口感染及其他并發癥發生。

2.2 隨訪情況 隨訪時間3～11 個月，平均（6.23±1.61）個月，無椎間盤突出復發。

2.3 手術前后腰腿痛VAS 評分、ODI 評分 術后1、3 天及3、6、12 周腰腿痛VAS 評分及術后6、12 周ODI 評分均較術前明顯降低（P 均＜0.01）。在術后腿痛方面，術后1 天VAS 評分最低，術后3 周到評分最高點，之后逐步降低。在術后腰痛方面，術后1 天評分最高，之后逐步降低，見表1。

3 討論

椎間孔、側隱窩骨性狹窄患者往往合并椎間隙的狹窄、纖維環的骨化及椎體后緣的骨贅增生。CT表現為兩側側隱窩均嚴重狹窄的患者，臨床上較多僅出現單側下肢癥狀，這種現象被稱之為“神經根逃逸現象”[8]。筆者認為此類患者由于椎間隙狹窄、骨贅增生明顯，椎體間穩定性好，動力位片上表現相鄰椎體Cobb 角基本無變化，這些因素導致此類患者神經根受壓以靜態壓迫為主，不同于腰椎不穩因機械牽拉刺激引起的動態壓迫。同時已經基本吸收的椎間盤組織也無化學介質釋放而導致的神經根炎性刺激。在本研究中，此類患者術后CT 復查側隱窩或椎體后緣骨贅無明顯去除，但患者術后臨床效果滿意。筆者認為手術減壓的目的在于消除患者的臨床癥狀，而不是一定要完全解除影像學上的神經根壓迫，這與Popov 等[9]觀點一致。

表1 腰椎間盤突出癥患者手術前后各時間點腰痛、腿痛VAS 及ODI 評分（分，±s）

表1 腰椎間盤突出癥患者手術前后各時間點腰痛、腿痛VAS 及ODI 評分（分，±s）

注：與術前比較，*P＜0.01；VAS：疼痛視覺模擬評分；ODI：Oswestry 功能障礙指數

穿刺靶點對準椎間隙下位椎體的后上緣，減壓時采用鏡下動力磨鉆、長柄骨刀或大髓核鉗，減壓范圍可超過椎體中線至對側神經根。如果減壓以側隱窩為主，置管時勿太靠近中線。對高齡患者，由于骨質疏松，有時用髓核鉗就可以輕松進行骨質切除，但容易出血，使用動力磨鉆視野更清晰，鏡下基本無出血，臨床效果滿意。但對于矢狀面CT 顯示中央椎管明顯狹窄且神經壓迫主要來自椎管后方者或腰椎Ⅱ°及以上滑移的患者不建議行椎間孔鏡手術。至于手術結束的時機，筆者認為需要手術醫生自己綜合判斷，筆者強調對神經根或硬膜囊腹側的減壓，鏡下見到神經根腹側、背側、頭側、尾側及外側均減壓充分即結束手術。

本組資料，術后各時間點腰痛、腿痛VAS 評分和術前比較，差異有統計學意義（P＜0.01），這和國內學者研究結果一致，但術后各時間點的腰腿痛VAS評分和其他國內學者不盡一致[10-12]。在術后腿痛方面，術后1 天VAS 評分最低，術后3 周到評分最高點，之后逐步降低，這可能與術后1 天是椎管減壓最通暢的時候，同時還有術中麻藥滲透及術后椎管內注射得寶松的影響；而術后3 天評分升高，至術后3周到最高分，這與手術創傷導致神經及周圍組織出血水腫有關。術后腰痛方面，術后1 天評分最高，之后逐步降低，這與手術本身創傷有關。

盡管TESSYS 技術創傷小，但術中平均透視次數達31 次，需要進一步思考如何減少術中醫患輻射暴露。[本文受杭州市富陽區科技計劃項目資助（No.20171226Y167）]