影響肝硬化合并肝性腦病預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

余卞卞 金可吟

肝性腦病(hepatic encephalopathy, HE)是肝硬化患者最為常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于肝功能嚴(yán)重失調(diào)或者障礙所引起的肝病終末階段，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂綜合征，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、精神和行為異常、認(rèn)知功能改變等，甚至出現(xiàn)昏迷，具有很高的病死率，嚴(yán)重影響肝硬化患者的預(yù)后生存質(zhì)量[1]。建立一個(gè)HE預(yù)后的評(píng)估系統(tǒng)是非常困難的，這就要求我們對肝硬化患者的基礎(chǔ)情況、肝功能、神經(jīng)系統(tǒng)等進(jìn)行精確的評(píng)估[2]，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)模型來篩選HE預(yù)后不良的高危因素并建立預(yù)測模型，在臨床上對HE預(yù)后評(píng)估具有重要的意義。因此，本研究對259例肝硬化合并HE的患者在住院期間進(jìn)行隨訪調(diào)查，追蹤HE患者的預(yù)后情況，篩選影響HE預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，為建立HE預(yù)后不良的預(yù)測模型及提出對策提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2015年1月至2018年11月在恩澤醫(yī)院消化內(nèi)科收治的259例肝硬化合并HE患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均為肝硬化患者；⑵均符合HE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；⑶臨床及隨訪資料較為完整；⑷均知情同意并參與本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的HE，顱內(nèi)出血、代謝性腦病、中毒性腦病、顱內(nèi)感染所引起的精神行為異常，合并原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌，合并重要器官嚴(yán)重衰竭等。259例病例中，男性168例，女性91例；年齡40～82歲，平均(61.47±8.79)歲；肝功能Child-Pugh分級(jí)，A級(jí)82例，B級(jí)73例，C級(jí)104例；HE分期，Ⅰ期98例，Ⅱ期76例，Ⅲ期51例，Ⅳ期34例；根據(jù)預(yù)后評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將其分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，例數(shù)分別為65例、194例。

1.2 預(yù)后情況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]

患者通過系統(tǒng)治療后，其精神狀態(tài)、神經(jīng)癥狀出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)或消失，生命體征較為平穩(wěn)，則判定為預(yù)后良好；患者精神狀態(tài)、神經(jīng)癥狀未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，生命體征不穩(wěn)定，病情無明顯恢復(fù)，治療期間患者出現(xiàn)死亡或放棄治療后自動(dòng)離院則判定為預(yù)后不良。

1.3 研究方法

自行設(shè)計(jì)《肝硬化合并HE預(yù)后的影響因素調(diào)查表》，所有調(diào)查均由培訓(xùn)過的醫(yī)護(hù)人員來完成，對肝硬化合并HE患者進(jìn)行院內(nèi)隨訪調(diào)查。調(diào)查表的內(nèi)容主要包括性別(女性=0，男性=1)、年齡(<60歲=0，≥60歲=1)、肝功能分級(jí)(A級(jí)=1，B級(jí)=2，C級(jí)=3)、HE分期(≤Ⅱ期=0，≥Ⅲ期=1)、上消化道出血(無=0，有=1)、感染(無=0，有=1)、腹水(無=0，有=1)、便秘(無=0，有=1)、電解質(zhì)紊亂(無=0，有=1)、酸中毒(無=0，有=1)、血清白蛋白異常(≥28 g/L=0，<28 g/L=1)、膽紅素異常(<34.2 μmol/L=0，≥34.2 μmol/L=1)、血肌酐異常(<178 μmol/L=0，≥178 μmol/L=1)、血氨異常(<60 μmol/L=0，≥60 μmol/L=1)、凝血酶原時(shí)間異常(<21 s=0，≥21 s=1)、預(yù)后(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，2組間定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件logistic回歸，模型篩選采用逐步回歸法；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響肝硬化合并HE預(yù)后的單因素分析

259例肝硬化合并HE患者通過系統(tǒng)治療后，預(yù)后不良65例，預(yù)后不良發(fā)生率為25.10%。由表1可知，2組間的年齡、肝功能分級(jí)、HE分期、上消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、膽紅素異常、血氨異常等因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者的單因素比較分析結(jié)果

2.2 影響肝硬化合并HE預(yù)后的單因素分析

以患者預(yù)后情況為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，將單因素分析有意義的9個(gè)因素作為自變量，采用逐步回歸的多因素二分類logistic回歸法，篩選的納入、剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05、0.10。由表2可知，肝功能分級(jí)、HE分期、感染、電解質(zhì)紊亂、血氨異常等因素為肝硬化合并HE預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

3 討論

本研究顯示，肝硬化合并HE預(yù)后不良發(fā)生率為25.1%，這與張小軍等[4]報(bào)道HE預(yù)后不良率為27.0%較為接近，這說明HE患者的近期預(yù)后較差，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視。本研究多因素分析顯示：

表2 影響肝硬化合并HE預(yù)后的多因素logistic回歸分析結(jié)果

⑴肝功能分級(jí)，Child-Pugh分級(jí)是用于評(píng)估患者肝功能衰竭的程度，肝功能分級(jí)越高其預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)性就越大，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高達(dá)3.69，Child-Pugh評(píng)分作為嚴(yán)重肝病后期病情轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已被證實(shí)該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的可靠性[5]。

⑵ HE分期，Ⅲ期以上的患者其發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高達(dá)10.61，是最為重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這說明HE分期越高患者發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)就越大；Ⅲ期、Ⅳ期患者分別處于嗜睡期、昏迷期，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯重于Ⅰ期(前驅(qū)期)、Ⅱ期(昏迷前期)的患者[6]，臨床上常用HE分期來早期評(píng)估HE的病情嚴(yán)重程度。

⑶感染，可引起機(jī)體代謝功能增強(qiáng)，使得機(jī)體代謝廢物堆積，肝臟和腦部的毒素相應(yīng)增加[7]，血氨濃度升高，加重HE的病情。

⑷電解質(zhì)紊亂,肝硬化患者多數(shù)有納差，治療過程中又限鹽，長期給予利尿劑等各種原因會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥可引起腦水腫，酸堿失衡加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，不利于HE患者的預(yù)后改善[8]。

⑸血氨異常,該因素也是影響HE預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高達(dá)4.34，感染會(huì)促進(jìn)組織代謝而增加氨，缺氧和高熱會(huì)增加氨的毒性，感染和內(nèi)毒素會(huì)增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞中的氨基彌散程度[9-10]，從而增加腦組織的氨濃度，誘發(fā)患者發(fā)生昏迷。

目前，對于HE的治療仍無特效療法，也沒有形成統(tǒng)一的治療準(zhǔn)則，HE缺乏有效的預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，深入開展HE預(yù)后的研究，有利于及時(shí)選擇合理的治療方案，改善HE患者的預(yù)后。HE多以預(yù)防為主，應(yīng)盡可能消除引起和誘發(fā)HE的病因和危險(xiǎn)因素，減少肝性腦病的并發(fā)癥，如上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、感染、腹水、酸堿中毒等。對于已發(fā)生HE的患者，多采取綜合療法，積極治療原發(fā)性疾病，去除病因，合理補(bǔ)液，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；預(yù)防感染，合理使用抗生素，消除引起感染的不利因素，合理補(bǔ)充蛋白質(zhì)，建議使用支鏈氨基酸來維持氮平衡，控制血氮、尿素氮的產(chǎn)生；加強(qiáng)肝功能Child-Pugh評(píng)分、HE分期及血氨水平監(jiān)測，有助于早診斷、早治療HE，是改善HE預(yù)后的關(guān)鍵。