舟山市門診患者國家基本藥物制度認知現狀調查

邱 林

實施國家基本藥物制度，可解決疾病防治的基本需求和群眾用藥的公平可及[1]。到2020年，要全面實施規范的、覆蓋城鄉的國家基本藥物制度，基本實現“人人享有基本衛生保健”[2]。舟山市2010底，所有政府辦的社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、村衛生室全部實施了國家基本藥物制度。民眾不但是基本藥物制度的受益者，也是政策的推動力量。調研當地民眾對國家基本藥物制度知曉、評價及用藥行為變化情況，為進一步宣傳和完善制度提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用分層和便利抽樣，根據醫療機構級別、服務范圍確定樣本點，將年齡(18～39歲、40～59歲、60歲以上)和性別作為分層因素，隨機選取舟山市某三甲綜合醫院門診患者1 000人，社區衛生服務中心(國家示范)門診患者500人作為調查對象。

1.2 研究方法

采用自編問卷進行調查。參考相關文獻[3-6]并結合舟山市實行國家基本藥物制度情況，完成問卷初稿；請衛生統計學、衛生管理、醫學等方面專家對問卷提出意見和建議，進行問卷修改，形成預調查問卷；在舟山醫院和社區衛生服務中心各發放150份進行預調查，根據預調查所發現的問題，從問卷的結構、內容、條目的排列等方面再次進行調整、修改、刪除不合理條目，形成最終調查問卷。問卷內容包括門診患者個人基本信息、對基本藥物制度的知曉情況和評價、用藥行為受基本藥物制度而改變情況。由培訓合格的調查員現場發放自行設計的問卷，逐一詢問，當場審核、回收。

1.3 統計學分析

問卷采用EpiData 3.1雙錄入并核對，SPSS 16.0軟件進行數據分析。用均數、標準差、構成比等指標進行統計描述；t檢驗、χ2檢驗、非參數檢驗進行差異性分析。

2 結果

2.1 基本情況

本次調查共發放問卷1 500份，回收有效問卷1398份，有效回收率93.2%。調查對象中男性占45.85%，女性占54.15%，平均年齡為(41.84±13.30)歲。其中三甲醫院發放1 000份問卷，有效939份，有效回收率93.9%，男性占46.43%，女性占53.57%，平均年齡(41.80±12.85)歲；社區衛生服務中心發放500份，有效459份，有效回收率91.8%，男性占44.66%，女性占55.34%，平均年齡(41.92±14.19)歲。兩組人群在性別(χ2=0.389 ，P=0.533)和年齡(t=-0.155 ，P=0.877)方面沒有統計學差異。

2.2 門診患者國家基本藥物制度知曉情況

2.2.1知曉率

1 500人中 590人(42.20%)聽說過國家基本藥物制度，社區門診患者知曉率為56%，三甲醫院門診患者知曉率為35.5%，差異有統計學意義(χ2=53.262，P<0.0001)。見表1。

表1 門診患者對國家基本藥物制度知曉情況

2.2.2知曉渠道

315人(53.39%)通過醫生介紹；285人(48.31%)通過網絡；203人(34.41%)通過電視廣播；192人(32.54%)通過醫院/社區公示信息；142人(24.07%)通過親友介紹；108人(18.31%)通過報刊而知曉國家基本藥物制度。兩組人群在通過醫院/社區公示信息知曉的回答有統計學差異(χ2=5.013，P=0.025)，三甲醫院比例高于社區醫院。

2.2.3知曉內容

分別有334人(56.61%)、270人(45.76%)、295人(50%)、324人(54.92%)知曉基本藥物全部納入醫保報銷目錄、基本藥物報銷比率高于非基本藥物、基本藥物目錄中包括中藥和西藥、基本藥物制度實施目的。兩組人群的回答均沒有統計學差異。

2.3 門診患者對國家基本藥物制度的態度和評價

在知曉國家基本藥物制度的門診患者中，社區和三甲醫院患者在國家基本藥物治療效果、藥價變化、藥物配備、基本藥物制度的總體評價以及優先使用基本藥物的回答上均沒有統計學差異，見表2。357人(60.5%)對療效滿意；189人(32.03%)認為藥價變低，119人(20.17%)認為藥價沒變化；397人(67.29%)認為當地醫療機構基本藥物配備良好；180人(30.51%)認為配備不夠；347人(58.81%)認為基本藥物制度好，患者受益大，215人(36.44%)認為一般，可有可無；463人(78.47%)主張優先使用國家基本藥物。

表2 門診患者對國家基本藥物制度的評價情況[n(%)]

2.4 門診患者用藥行為變化情況

國家基本藥物制度已實施多年，不同醫療機構的門診患者用藥行為改變情況調查結果見表3。

2.4.1主動選擇、詢問基本藥物情況

120人(20.34%)會主動選擇基本藥物，社區比例高于三甲醫院(χ2=4.898，P=0.027)，470人(80.66%)表示聽醫生的；256人(43.39%)會主動詢問基本藥物情況。

2.4.2買藥地點變化情況

179人(30.34%)去社區衛生服務機構買藥的頻率增加；109人(18.47%)去二級以上大醫院的頻率增加；社區和三甲醫院患者買藥地點變化有統計學差異(χ2=13.038，P=0.011)。社區患者在社區買藥比例高于三甲醫院(χ2=9.561，P=0.002)，而三甲醫院患者在二級以上大醫院買藥頻率增加比例高于社區(χ2=4.113，P=0.043)。

2.4.3主動關注國家基本藥物制度政策變化情況

在所有調查者中，793人(56.73%)會主動關注基本藥物制度政策變化；540人(38.63%)對此持中立態度。

2.4.4參加宣傳普及國家基本藥物制度意愿情況

在所有調查者中，1073人(76.76%)愿意參加有關國家基本藥物制度宣傳普及工作，兩組人群回答差異有統計學意義(Z=-3.307，P=0.001)。三甲醫院患者更愿意做有關國家基本藥物制度的宣傳普及工作(χ2=5.249，P=0.022)，持中立態度和非常不愿意的比例均低于社區門診患者(P<0.05)。

3 討論

3.1 門診患者對國家基本藥物制度認知水平有待提高

調查顯示，42.2%的門診患者聽說過國家基本藥物制度，比例略高于山東(36.5%)[7]，低于長治(64.41%)[8]。社區門診患者知曉率(56%)雖高于三甲醫院(35.5%)，但國家基本藥物制度實施8年多且在政府辦基層醫療機構全部配備和使用基本藥物制度的情況下，仍有近半數門診患者沒聽說過該項惠民制度。知曉者對于國家基本藥物的認識水平也不高，僅有半數人能夠正確回答出具體內容，如基本藥物全部納入醫保報銷目錄且報銷比率高于非基本藥物、基本藥物制度實施目的等。不高的知曉率和認識水平，將直接影響門診患者對實施國家基本藥物制度的目標及長遠意義的理解。

3.2 門診患者了解國家基本藥物制度途徑多樣，以醫生介紹、網絡學習為主

調查顯示，門診患者了解國家基本藥物制度以醫生介紹(53.39%)為主，比例高于張紅(26.32%)、李瑞梅(25%)等人的研究[8-9]，其次為網絡(48.31%)、電視廣播(34.41%)、醫院/社區公示信息(32.54%)、親友介紹(24.07%)、報刊(18.31%)。三甲醫院采用醫院公示欄宣傳國家基本藥物制度的力度好于社區衛生服務中心。舟山市醫務人員向患者宣傳國家基本藥物制度的積極性較高、做的相關工作也較多，這與衛生部門開展培訓，醫務人員對制度的認知和認可不無關系。當前多方參與國家基本藥物制度宣傳的態勢正在形成，但宣傳的力度不夠大，很多患者是自行上網了解，而大部分患者根本不知曉該項制度，知曉者的認知水平也不高。

表3 門診患者用藥行為受國家基本藥物制度影響情況

3.3 門診患者對國家基本藥物制度認可度仍需提高

調查顯示，58.81%的患者認為基本藥物制度好，患者受益大；50.5%的患者對基本藥物療效滿意；32.03%的患者認為藥價比實施前低，67.29%的患者認為當地醫療機構基本藥物配備良好。基本藥物制度的實施降低了藥品價格，門診患者可能受“好藥不便宜”觀念影響而懷疑基本藥物療效，同時未感受到制度實施后藥價的降低。管曉東等[10]提出，國家基本藥物的報銷比率明顯高于非基藥，但現階段公眾并未感受到政策效果，原因在于國家基本藥物制度沒有獨立的報銷體系，依附于醫保基金。當前，仍有部分門診患者認為基本藥物配備不足，原因除了研究報道的與中標生產企業的利益驅動、配送能力等[10-12]相關外，筆者認為與舟山地屬海島，藥品存儲條件、配送時間和費用成本高，有一定相關性。

3.4 門診患者用藥行為受國家基本藥物制度影響不多

調查顯示，20.34%的門診患者會主動選擇基本藥物，社區比例高于三甲醫院，而更多的人會選擇聽醫生的。43.39%的門診患者在看病買藥時會主動詢問基本藥物情況。30.34%的門診患者去社區衛生服務機構看病買藥的頻率增加，而更多的人就醫地點沒變化。社區患者在社區買藥比例高于三甲醫院，在二級以上大醫院買藥頻率增加的比例低于三甲醫院。基本藥物制度的實施對社區門診患者用藥行為改變稍多，但總體上影響不大。這與醫務人員在診療過程中仍是主導，加之患者對基本藥物制度認知不夠，對社區醫療機構服務能力信心不足等相關。另外，舟山本島地區小，人口并不很多，大醫院門診也未超飽和，很多門診患者還是習慣去大醫院看病買藥。

3.5 門診患者對國家基本藥物制度支持度較高

調查顯示，78.47%的門診患者主張處方中優先使用國家基本藥物，56.73%的門診患者會主動關注基本藥物政策變化，76.76%的門診患者愿意參與有關國家基本藥物制度的宣傳普及活動，三甲醫院患者表現的更為積極。本次調查使門診患者對國家基本藥物制度的惠民性有了一定認知，同時提升了其對制度的支持與宣傳普及的積極性。

4 建議

4.1 多方參與加大對國家基本藥物制度的教育宣傳力度

國家基本藥物制度是一項民生工程，國家層面一直在不斷完善制度，2018年國務院審議通過了《關于完善國家基本藥物制度的意見》和目錄調整工作，社會各方應積極加大宣傳。政府部門應發揮大眾媒體、網絡、手機APP、微信受眾面廣的優勢，高頻次、多層次充分宣傳基本藥物制度的目標定位、重要意義和政策措施[1]。醫療機構作為醫藥衛生政策與群眾的直接接觸場所，可以通過制度上墻、移動展板、手冊、健康大講堂、講座等形式，加大對患者、醫生基本藥物知識和合理用藥的教育宣傳，提高醫生對基本藥物的認知和認可，轉變處方習慣，提高患者就近就醫信心和合理用藥意識[5,13]。醫生作為衛生服務權威方，尤其是大醫院的醫生不僅要積極主動地優先使用國家基本藥物，而且要常對患者介紹基本藥物知識和最新信息。藥品生產企業可以對基本藥物外包裝印制專門標志，強化民眾對基本藥物的認識和關注[14]。民眾作為制度的直接受益者，可積極參與基本藥物宣傳活動，也可口口相傳相關知識。多方參與，努力營造國家基本藥物制度實施的良好社會氛圍。

4.2 政府主導保障基本藥物好而不貴、充足供應

基本藥物的功能定位是“突出基本、防治必需、保障供應、優先使用、保證質量、降低負擔”。政府部門應更注重仿制藥質量和療效一致性評價，將通過一致性評價的藥品優先納入基本藥物目錄，逐步調出未通過一致性評價的基本藥物品種[1]；嚴格基本藥物生產環節的監查機制，嚴懲違規企業并列入黑名單；提高新藥標準和嚴格審批；完善招標采購機制，組織定點企業生產一些廉價藥[4-6,15]；加大對醫療機構財政撥款的力度和及時性[16]，保障藥物供應，促進合理用藥，滿足民眾用得上、用得起好而不貴的基本藥物。

4.3 第三方參與建立國家基本藥物制度實施的評估與監測體系

好的制度需要持續地評估反饋機制加以不斷完善。國家基本藥物制度是一項全新制度，也是系統工程，第三方參與建立涉及藥品生產、流通、供應、使用、民眾反饋等多維度的基本藥制度實施情況評估體系并持續監測，客觀、量化地將評估結果納入政府績效考核體系[1,5]，不斷完善基本藥物制度相關政策，使基本藥物制度能從頂層設計真正落到實處，惠及全民。

致謝：感謝舟山醫院倪紅玲、裴繼強、新城衛生服務中心徐海軍老師對問卷設計的指導和現場調查工作的協調，感謝李潮、王柳鳳同志在調查階段的辛苦付出！