DRGs評價體系應用于醫院管理運行模式探討

賈 農 羅 薇

按疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRGs)是一個把患者病情和醫療資源消耗相統一的病例分類系統,是根據疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發癥、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRGs被廣泛地認為是一種直接、合理、有效的醫療產出測量單位，利用DRGs可以進行不同服務提供者之間同質病例服務績效的比較，大大提高了評估結果的可靠性[1]。多年來，由于缺乏對臨床能力評價的科學方法與客觀指標，評價醫院、臨床科室、醫務工作者水平高低基本以論文、SCI收錄指數、科研項目經費、成果以及學歷、學位來評定，忽略了臨床實踐與操作技能的重要性。DRGs恰恰給我們提供了這樣一個科學方法與客觀指標，是評價臨床能力極好的工具[2]。DRGs指標體系將抽象的管理指標進行標準量化，可以方便地用于醫院間各科室及科室內部的比較和管理，作為基層醫院該如何有效實施呢？本文從構建管理運行模式的角度，闡述某醫院是如何具體實施DRGs指標體系的。

1 方法

1.1 DRGs評價體系

DRGs評價體系分為3個維度、6項指標，綜合體現醫院的服務能力、服務效率、服務質量[1]。見表1。

1.2 高質量的病案首頁與編碼數據是進行指標評價的基石

DRGs評價指標數據全部來源于病案首頁，病案首頁涵蓋4個部分的內容，分別是患者信息、診治信息、住院信息、費用信息，共計117個項目。既往在病案首頁的填寫過程中，大多是臨床科室、醫技科室、財務科、統計科、信息科各自為陣，鮮有溝通。疾病診斷編碼是否反映臨床實際，醫生不關注；手術操作編碼是否完整、正確，醫生不關心、編碼人員不知曉。這種碎片式工作模式阻礙了團隊協作，嚴重影響首頁質量。現在，在信息系統的支持下，臨床科室、病案科、財務科、統計科、信息科各部門人員突破信息孤島的限制，緊密協作，各司其職，各盡其責，建設醫院信息高速公路，從源頭上實施有效管理，提高病案首頁信息填寫的完整、準確性[3]。

表1 DRGS評價指標體系

首先，臨床醫生是實施醫療行為的主體，由臨床醫師按照規范全面準確地填寫病人首頁的全部項目，要求是“填得全、寫得準”。如，患者信息無缺漏項；診治信息中主要診斷選對，并發癥、合并癥填全，手術操作正確完整。

其次，病案人員要正確理解首頁上的診療信息，對疾病和手術操作根據ICD-10及 ICD-9-CM-3的規則進行編碼，做好臨床醫生的翻譯，要求“編得對”。統計人員認真審核病歷首頁數據，可以根據“衛健統4表”整理事前控制的項目，從患者信息、診治信息、住院信息、費用信息4個方面對相關數據的邏輯性、非空性把關，并提交信息部門進行事前控制，要求“控得好”，見表2。

再次，財務數據要根據病案首頁收費分類數據標準進行歸集[4]，要求“費用準”。

最后，信息系統保證數據傳送無誤，防止數據丟失、上傳錯誤，保證數據上傳的質量，要求“傳的全”[5]。

表2 首頁數據邏輯審核控制表(基本信息、住院信息、費用信息、診療信息)

表2(續)

1.3 構建合理、有效的管理模式是推進DRGs指標體系的組織保證

醫院層面設立相適應的管理組織，領導重視，多部門配合，擬定工作職責，加強協同合作。各管理部門如醫務科、質控科、醫保科、設備科、藥事科、財務科等加強醫院運營質控管理，理順醫院流程；信息部門，加強HIS系統整合與提升，實施標準化的數據信息管理；病案統計部門，學習標準編碼，提高編碼技術。DRGs數據挖掘分析，為醫療管理決策提供數據支持；各臨床科室設立DRGs專管員，應用DRGs指標體系改進工作。

1.4 多層面培訓和建設高素質的編碼人員隊伍

培訓模式采用“請進來，走出去”，邀請院外行業內專家講授行業的方向，交流積累的經驗，編碼人員要了解行業動態，才能與時俱進；邀請院內臨床醫技專業人員講述臨床過程，編碼人員熟悉臨床過程，有助于建立完整的編碼思維，不漏填，不錯填，做好臨床醫生的翻譯。如：根據心臟移植的臨床過程，不能只編一個心臟移植的碼，要把關鍵的臨床過程描述清楚才完整，分別是心臟移植，低溫循環，器官來源[6]。

培訓內容注意“點面結合，主題明確”，培訓要有重點，有廣度，國際疾病分類ICD-10，手術與操作ICD-9-CM-3及診斷填寫原則的學習方面是重點，對疾病的臨床過程，醫技指標要熟悉，這是廣度。培訓形式多樣化，“充分討論，互幫互學”，建立病案討論制度。

1.5 建立臨床科室DRGs專管員制度

在每個臨床科室設立DRGs專管員，圍繞職責、權益、任務，制定行之有效的臨床DRGs專管員管理辦法，對專管員實施重點培訓，以點帶面，落實科室DRGs的工作。為保證培訓效果，DRGs工作組跟進，實施實時督查，對專管員培訓效果實行評分制(見表3)，獎勵先進者，促進落后者。形成醫院主導、科室醫生主動參與、持續改進首頁質量的良好局面。

表3 DRGs專管員科內培訓評分表

科室_________ 培訓題目_______________________________科室主任/副主任是否到場 是□ 否□ 總分________評 價 指 標分值得分1.培訓目標是否明確102.DRGs專管員培訓課件準備是否充分103.培訓重難點是否鮮明,內容是否切題154.培訓內容是否緊密結合實際,針對現有問題進行講解155.培訓課程組織安排如何(快慢,各版塊分配時間等)106.DRGs專管員的溝通水平如何(互動,回答提問等)107.DRGs專管員授課技巧(精神面貌,語言表達,課堂氣氛等)108.DRGs專管員授課專業程度(內容理解透徹、深入淺出、簡練通俗、邏輯嚴謹)20合計100備注:評估人:評估日期:

1.6 交流

針對臨床醫生不熟悉編碼，而編碼人員不熟悉臨床過程的問題，搭建微信平臺，在臨床醫務人員與病案編碼人員之間建立良好的溝通。

針對不同科室的問題，由管理部門主持開展各層面的DRGs專管員促進會，以強帶弱。

1.7 層層推進，將DRGs指標引入科室績效考核體系，用于科室日常管理

圍繞DRGs指標體系3個維度(產能、效率、安全)，6項指標(DRGs組數、CMI、總權重、時間效率指數、費用效率指數、低風險死亡率)，制定各科室定額指標，來綜合反映科室的服務能力、服務效率、服務質量，以此實施績效考評[7-9]。

1.8 PDCA循環

以問題為導向，應用PDCA思維，持續改進，最終形成一整套科學高效、規范有序的運作模式。

2 結果

2.1 構建醫院管理運行模式，DRGs效果明顯提升

DRG總量、CMI、DRG組數均有提升；時間消耗指數、費用消耗指數在逐年降低。低風險死亡率為零。醫院內涵管理有了成效。在全省同級醫院綜合排名從2015年第12位提升到了2017年的第6位，上升了6位。見表4。

表4 某院2015—2017年DRGs各項指標一覽表[10]

2.2 醫院病案首頁質量的提高

2016年和2017年病案首頁質量考核結果見表5，2017年病案首頁質量優于2016年(Z=40.949，P<0.001)。

表5 某院2016—2017年病案首頁質量考核一覽表

注：*打分參照住院病案首頁數據質量管理與控制指標(2016版，國衛辦醫發〔2016〕24號)執行。

2.3 編碼人員編碼質量的提高

2016年編碼人員編碼合格率平均值88.2%，2017年編碼人員編碼合格率平均值92.2%，見表6。2017年編碼人員編碼合格率高于2016年(t=2.221，P=0.038)。

表6 某院病案編碼人員2016—2017年編碼合格率一覽表

3 討論

DRGs涉及面廣，精細到每一位醫務人員，考驗的是醫院整體管理水平和內涵質量的管理。實施DRGs需要扎實推進基礎性工作，DRGs是建立在出院病案首頁數據基礎上的分組工具，首先要求首頁填寫要完整規范，醫生能夠正確選擇主要診斷和主要治療方式，使用的疾病診斷與手術操作名詞術語要準確，疾病及手術操作編碼要統一標準，采集報送首頁數據的信息接口改造要正確無誤。這些工作涉及醫院臨床、醫技、財務、病案編碼、信息等崗位眾多工作人員，需要反復多次培訓及督導檢查才能逐步提高病案質量，達到分組的標準。

本文探討了某醫院具體實施DRGS指標體系的運行模式。通過架構管理體系，整合醫院各方資源，多部門聯動，是將DRGs指標體系引入醫院管理的組織保證。通過建立臨床科室DRGs專管員制度，實施點面結合的培訓，提高了每一位臨床醫生DRGs的知曉率，從源頭抓起，讓科室醫生主動參與，做到病案首頁診斷“填得全、寫得準”，持續改進病案首頁質量。通過多層面的培訓，建設高素質的編碼人員隊伍，力求對每一個診斷“編得對”。通過各種形式的交流，如：搭建微信平臺，主持開展各層面的DRGs促進會等，是打破壁壘，在臨床醫務人員與病案編碼人員之間，臨床醫務人員之間建立良好溝通的有效途徑。通過加大考核力度，將DRGs指標引入科室績效考核體系，用于科室日常管理。通過明確職責，要求其他管理部門如財務、信息等做到“費用準，傳得全”。構建合理、有效的運作模式，扎實開展基礎性工作，將DRGs指標體系規范引入醫院管理，取得了較好的效果。