運動康復治療慢性心力衰竭患者的臨床觀察

譚 倩

(北京市宣武中醫醫院，北京100050)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟損傷終末階段的一組癥狀群，發病率高，5年存活率與惡性腫瘤相近，已成為21世紀危害最大的心血管疾病之一.據有關統計顯示，約超過2%的美國成年人患有慢性心力衰竭，我國心力衰竭患病率約為0．9%，且發病率逐年上升[1].近年來慢性心力衰竭康復治療成為人們探討的熱點話題，中醫心力衰竭康復是新的研究領域，主要以湯劑配合中藥足浴、針灸、按摩、穴位貼敷等療法[2-4]，目前尚未在臨床大規模推廣，也缺少較為統一的康復方案和評定系統.本研究是在中醫基礎理論支持下的完整康復方案，希望能在驗證有效的前提下作為臨床心力衰竭康復套餐推廣使用，現報道如下.

1 臨床資料

1．1 一般資料 選取2014年7月至2015年12月北京市宣武中醫醫院心血管內科收治的60例病情穩定的慢性心力衰竭患者，按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例.對照組男15例，女15例；40～49歲5例，50～59歲7例，60～69歲8例，70～79歲8例，80歲2例；心功能Ⅱ級8例，Ⅲ級16例，Ⅳ級6例.觀察組男12例，女18例；40～49歲4例，50～59歲8例，60～69歲8例，70～79歲10例；心功能Ⅱ級8例，Ⅲ級16例，Ⅳ級6例.兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性.

1．2 納入標準 符合《慢性收縮性心力衰竭治療建議》[5]及《成人慢性心力衰竭診斷與治療指南》[6]診斷標準及其分期；美國心臟病學會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；參考2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[7]及2009年《美國成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》[8]，屬于慢性心力衰竭B期(器質性心臟病但無心力衰竭癥狀)、C期(既往或目前有心力衰竭癥狀)、D期(難治性心力衰竭)；年齡30～80歲；依據《北京地區中醫常見病證診療常規》[9]《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[10]診斷為氣虛證；簽署知情同意書.

1．3 排除標準 妊娠或哺乳期女性；過敏體質及對藥物過敏者；肝、腎功能嚴重受損、嚴重血液病和惡性腫瘤者；患有精神病及不愿配合研究者；心肌梗死急性期或肺源性心臟病伴急性呼吸功能不全者；病竇綜合征及房室傳導阻滯Ⅱ度以上者；嚴重二尖瓣狹窄伴竇性心律而發生肺水腫者；肥厚梗阻性心臟病者.

2 治療方法

2．1 對照組 給予基礎干預：及基礎運動康復治療.①基礎干預：主要為健康教育，包括心理、飲食及起居干預.如宜平淡靜志，避免七情過極和外界不良刺激；戒煙限酒；糾正血脂異常，宜低鹽、低脂、低膽固醇飲食，應定時定量，防過飽過饑：規律運動，控制代謝綜合征等.②基礎運動康復：根據醫學倫理原則及臨床經驗，采用“坐椅子”訓練為基礎運動干預.患者從床上坐起進行坐椅子訓練，每日兩次，每次15 min.康復療程(28±7)d，隨訪6個月.

2．2 觀察組 在對照組治療基礎上給予中醫運動康復治療.中醫運動康復采用宣武中醫醫院心內科中醫特色康復套餐：①中醫心力衰竭康復舌操：包括舌尖抵腭、伸舌、搖舌、咬舌、刮舌、吞津6個主要動作.舌尖抵腭為舌尖抵上腭，或可抵齒列，順時針、逆時針依次進行，15次為一組；伸舌為盡量向外伸出舌頭，緩慢縮回至口中，一伸一縮為1次，15次為一組；搖舌為以舌在口內晃動，上下、左右、順逆時針重復；咬舌、刮舌、吞津可為一套，緩慢輕咬舌尖至舌后根部，以不感覺疼痛為宜，牙齒輕刮舌面舌苔，可適時停留，舌下充滿津液時吞咽，15次為一組，每日兩組.②以五禽戲為基礎編制的中醫心力衰竭康復操：五禽戲以全身運動、肢體舒展為主要目的，編排動作全套約15 min，不能堅持可遇勞則止，每日1組.康復療程(28±7)d，隨訪6個月.

3 療效觀察

3．1 觀察指標 6 min步行試驗；血N-末端前腦鈉肽(NT-proBNP)檢測；生活質量：參照明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表及慢性心力衰竭中西醫結合生存質量量表[11]進行評定；終點事件：再住院率和死亡率.

3．2 療效評定標準 顯效：臨床癥狀、證候積分改善70%及以上；有效：臨床癥狀、證候積分改善改善30%～70%；無效：臨床癥狀、證候積分改善30%以下.

3．3 統計學方法 采用SPSS 17．0統計軟件處理數據.計數資料以例或百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗.P＜0．05為差異具有統計學意義.

3．4 結果

(1)6 min步行試驗比較 康復后，兩組患者6 min步行試驗距離均較康復前有所改善(P＜0．05)；觀察組6 min步行試驗距離優于對照組(P＜0．05).見表1.

表1 兩組慢性心力衰竭患者6 min步行試驗距離比較(m，±s)

表1 兩組慢性心力衰竭患者6 min步行試驗距離比較(m，±s)

注：與本組康復前比較，△P＜0．05；與對照組康復后比較，▲P＜0．05

組別 例數 康復前 康復后觀察組 30 278．68±23．29 345．78±22．34△▲對照組 30 280．81±22．23 307．25±22．79△

(2)血NT-proBNP水平比較 康復后，兩組患者血NT-proBNP水平均較康復前明顯改善(P＜0．05)，且觀察組血NT-proBNP水平改善明顯優于對照組(P＜0．05).見表2.

表2 兩組慢性心力衰竭患者血NT-proBNP水平比較(pg/mL，±s)

表2 兩組慢性心力衰竭患者血NT-proBNP水平比較(pg/mL，±s)

注：與本組康復前比較，△P＜0．05；與對照組康復后比較，▲P＜0．05

組別 例數 康復前 康復后觀察組 30 1 034．8±101．4 699．2±78．6△▲對照組 30 1 268．7±96．9 1 070．8±86．6△

(3)生存質量評分比較 康復后，兩組患者明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表評分和慢性心力衰竭中西醫結合生存質量量表評分均較治療前明顯改善(P＜0．05)，且觀察組明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表評分和慢性心力衰竭中西醫結合生存質量量表評分均優于對照組(P＜0．05).見表3.

表3 兩組慢性心力衰竭患者生存質量評分比較(分，±s)

表3 兩組慢性心力衰竭患者生存質量評分比較(分，±s)

注：與本組康復前比較，△P＜0．05；與對照組康復后比較，▲P＜0．05

明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表評分 慢性心力衰竭中西醫結合生存質量量表評分組別 例數康復前 康復后 康復前 康復后觀察組 30 84．36±9．76 47．89±9．03△▲ 119．56±26．21 60．74±23．58△▲對照組 30 85．77±10．43 70．32±9．27△ 131．45±26．61 89．66±25．27△

(4)中醫證候療效比較 觀察組顯效16例，有效12例，無效2例，總有效率為93．33%；對照組顯效12例，有效8例，無效10例，總有效率為73．33%.觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P＜0．05).

(5)再住院率及死亡率比較 6個月后，觀察組再住院率為36．67%(11/30)，低于對照組的60．00%(18/30)，差異有統計學意義(P＜0．05)；觀察組死亡率為13．33%(4/30)，低于對照組的26．67%(8/30)，差異有統計學意義(P＜0．05).

4 討論

中醫將心力衰竭歸于“水腫”“喘病”“胸痹”等范疇，該病屬本虛標實、虛實夾雜之證，心之氣(陽)虛或兼陰虛為本，血瘀水停、痰濁不化為標，并與肺、脾、腎關系密切，心氣(陽)虛是本病的病理基礎.栗曉樂等[12]在治療心力衰竭的過程中注重心氣虛的病機，臨床取得較好療效.現代醫學在心力衰竭康復領域發展較早，根據病情輕重緩急已有多種運動康復治療方法，包括簡便易行的“坐椅子”、康復操、步行運動結合水療、心理干預等.

“坐椅子”訓練是最常見、最簡便易行的心力衰竭康復運動，臨床應用非常廣泛，且因為其安全性備受推崇，幾乎是慢性心力衰竭患者康復運動方案的必備項目.6 min步行試驗簡便易行，安全性高，在慢性心力衰竭患者中既用于評定也用于治療.劉遂心教授[13]從美國引進心臟康復徒手評定方法與治療技術，并聯合主持編制的彈力帶強心復健操在臨床廣泛運用，可顯著改善患者心功能.已有臨床觀察證實，康復運動對穩定型慢性心力衰竭患者安全有效，可以明顯改善心力衰竭患者的預后[14].

中醫康復治療源遠流長，應用于慢性心力衰竭的康復領域具有簡便、價廉、風險小、易堅持等優勢.史大卓[15]認為，心力衰竭患者心臟收縮、舒張功能減退多屬氣虛、陽虛，氣虛和陽虛表現不僅在于心，還涉及脾、腎.本研究根據這一理論基礎制訂中醫康復方案，對慢性心力衰竭患者開具的中醫運動康復處方結合了傳統太極拳、五禽戲、八段錦等運動，以運動升提全身之陽氣，升清降濁、益氣升陷.中醫舌操作為一種臨床驗證有效的心血管科康復手段，簡便、安全、有效[16].中醫認為舌為心之苗，心開竅于舌，因此舌和心有著密切的關系，又因為心藏神，腦也屬心藏神的范圍，所以心及腦都跟舌密切相關.常做舌操可以預防舌麻和舌體不靈活，促進心腦的血液循環，有效緩解病情.

本研究驗證了中醫“心力衰竭病”“宗氣虛陷”的核心病機及益氣升陷法在心力衰竭康復中的意義，證實了氣虛、血瘀、水停、痰濁是心力衰竭的主要病機和病理產物，貫穿心力衰竭發病的始終.運動康復法可增加心力衰竭患者6 min步行距離，降低血漿NT-ProBNP水平，改善患者生活質量.本研究隨訪6個月顯示，觀察組心力衰竭患者再住院率低于對照組(P＜0．05)，表明運動康復法可以明顯改善心力衰竭患者預后.

綜上所述，對穩定性慢性心力衰竭患者實施運動康復治療安全有效，中醫療法特色突出，簡便易行，可以貫穿整個心力衰竭的康復過程，缺點在于臨床普及使用率較低.中醫康復治療心力衰竭有望作為特色適宜技術，在醫院-社區-居家進行垂直推廣.