TAPP 疝修補術不同腹膜關閉方式的臨床研究

都敏 唐光華 吳紅霞 張環 唐德鈞 彭海峰

作者單位：深圳市龍崗區人民醫院普外科，廣東 深圳 518000

腹股溝疝是普外科常見病，因為無法自愈并可能嚴重影響患者正常生活，甚至危及患者生命，對于有癥狀的腹股溝疝國內外指南均要求擇期手術治療[1-2]。目前全球每年有2 000萬人接受疝手術[3]。 TAPP疝修補術是最常見的手術之一。腹膜的關閉是TAPP術中重要一步，方法包括可吸收線縫合法，倒刺線縫合法，疝釘固定法等。我們將不同腹膜關閉方式的優缺點進行臨床對比研究，為臨床TAPP手術腹膜關閉方式的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經就診患者同意，我院倫理委員會批準后，選取2016年1月—2018年8月就診于我院腹股溝疝患者共60例。按照腹膜關閉方法的不同分為可吸收線縫合組，倒刺線縫合組，疝釘固定組，每組20例。納入標準：男性、右側腹股溝斜疝患者，平臥后疝內容物可還納腹腔，20歲≤年齡≤70歲。排除標準：復發疝，既往有腹部手術史，巨大腹股溝疝，有手術禁忌證。三組患者基本資料比較無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 患者分組和手術方式

所有患者均行TAPP手術，按腹膜關閉方式的不同隨機分為三組：可吸收線縫合組，倒刺線縫合組，疝釘固定組。可吸收線縫合組：開放法進入腹腔，三孔法行TAPP術，內環口上方2 cm切開腹膜，常規分離腹膜外間隙及疝囊，注意保護血管及神經。分離范圍：內側完全暴露恥骨聯合，下方至內環口下方5 cm處，外側分離至距離內環口8 cm處。進入陰囊的較大疝囊予結扎離斷。鋪片完成后常規予恥骨結節螺內釘固定。腹膜關閉：根據所在分組不同分別用可吸收線縫合腹膜，倒刺線縫合腹膜，疝釘固定封閉腹膜。

1.3 觀察指標

不同腹膜關閉方式TAPP手術的出血量、手術時間，住院時間，住院費用，術后24小時急性疼痛評分（visual analogue scale，VAS）[4-5]，并發癥（比如陰囊血腫、膀胱損傷、疝復發等）的發生率[6]。

1.4 統計學處理

2 結果

三組患者手術的出血量、住院時間、術后24小時急性疼痛評分、并發癥的發生率均無統計學差異（P＞0.05），疝釘固定組手術時間短于另外兩組，差異有統計學意義（P＜0.05），疝釘固定組及倒刺線縫合組住院費用明顯高于可吸收線縫合組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

3 討論

腹腔鏡疝修補術主要分為腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP）和腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal，TEP）兩種[7-8]。兩種手術的主要區別在于TEP手術不進入腹腔，所有操作完全在腹膜外進行，而TAPP需要先進入腹腔后再切開腹膜進入腹膜外間隙進行手術。目前多數學者研究認為，TAPP 和TEP的并發癥和復發率是相似的[9]。TAPP具有許多TEP不具備的優勢，如更易理解的解剖結構、更大的操作空間、易于對側并發的隱匿疝診斷并及時處理、對腹腔臟器的探查有利于潛在疾患的發現等[10]。因此TAPP相較于TEP具有獨特的優勢。由于操作角度的原因，TAPP腹膜關閉操作難度大，耗時耗力。因此，用可吸收線、倒刺線或疝釘關閉腹膜成為降低操作難度，縮短手術時間的更優選擇。這些不同腹膜關閉方式的差異缺乏臨床研究。本研究顯示，使用疝釘固定關閉腹膜較另外兩組可明顯縮短手術時間。但疝釘固定因為較多疝釘的應用，手術費用明顯高于可吸收線縫合組[11]。與可吸收線組相比，使用倒刺線手術時間較短但無統計學差異，而手術費用卻明顯高于可吸收線組，具有統計學意義。說明倒刺線在縮短手術時間上與可吸收線相比并無優勢。三組術后24小時急性疼痛評分并無明顯統計學差異，顯示無論疝釘固定還是腹膜縫合均不會加重術后急性疼痛的程度[12]。各組在出血量、住院時間、并發癥方面與多數文獻報道一致，三組比較均無統計學差異，提示三種閉合方式短期臨床效果無明顯差異。

表1 三組患者基本資料比較

表2 三組患者相關指標比較

表2 三組患者相關指標比較

組別 出血量（mL） 手術時間（分鐘） 住院時間（天） 住院費用（元） 術后24 小時急性疼痛評分（分）可吸收線縫合組 7.65±0.93 84.75±3.96 4.70±0.80 10 405.87±1 148.31 2.20±0.62倒刺線縫合組 7.85±1.04 82.20±4.53 5.05±0.76 12 310.65±1 460.56 2.05±0.69疝釘固定組 7.85±0.93 72.60±4.36 5.10±0.72 12 348.00±739.87 2.05±0.61 F 值 0.28 44.67 1.64 18.52 2.59 P 值 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05

表3 三組患者并發癥發生率比較（n=20）

綜上所述，TAPP疝修補術中應用可吸收線縫合法、倒刺線縫合法以及疝釘固定法關閉腹膜的短期療效無明顯差異，長期療效有待進一步觀察。疝釘固定法手術時間短，但費用較高，倒刺線縫合法在明顯增加手術費用的同時并未明顯縮手術時間。手術醫師可根據經驗及患者情況選擇合適腹膜閉合方式。