經皮椎間孔鏡手術對青年巨大型腰椎間盤突出癥的療效

姚金志

作者單位：福建醫科大學附屬第二醫院骨科，福建 泉州 362000

腰椎間盤突出癥是因髓核、軟骨、纖維環等組織發生退行性改變，導致纖維環破損，髓核組織突出，進而壓迫和刺激周圍神經，產生疼痛感和功能障礙[1]。該疾病可分為膨隆型、突出型、游離型等類型，巨大型腰椎間盤突出癥屬于突出型，髓核脫出組織體積通常較大，嚴重壓迫神經根，患者癥狀較為明顯，治療難度大[2]。手術治療是該疾病的常用治療方法，通過摘除突出的髓核組織，修復纖維環，可有效減輕病變椎體周圍神經和組織的壓力，從而緩解癥狀[3]。但傳統開放手術易影響脊椎穩定性，危險性相對較高。隨著微創技術逐漸成熟，微創手術逐漸取代傳統開放手術。本文旨在評估應用PTED術治療巨大型腰椎間盤突出癥青年患者的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2015年3月—2018年2月本院接收的100例巨大型腰椎間盤突出癥青年患者，應用PTED術進行治療。納入標準：患者經X線、MRI、CT等檢查確診病情；存在明顯的腰腿放射性疼痛，經保守治療未取得良好效果，具手術指征，無手術禁忌證。排除標準：疼痛癥狀輕微者；合并感染疾病、腰椎腫瘤、椎管狹窄、腰椎滑脫或不穩的患者；凝血功能異常者；有精神異常、認知障礙導致交流困難，依從性差的患者。患者中有男性58例，女性42例；年齡17～28歲，平均（25.16±2.14）歲；病程2～7個月，平均（5.37±0.42）個月；病灶位置：L5～S1有39例，L4-5有61例。此研究經醫院倫理委員會審核批準，患者均屬知情且自愿參與。

1.2 手術方法

患者采用俯臥位，充分暴露腰背脊椎部位，調整手術床，墊起患者腰部，使椎間隙擴大。行常規硬膜外麻醉，利用C型臂透視定位病變位置，于脊椎正中線外側約1 cm作切口，切口長約8 mm，分離皮下組織與深筋膜，應用擴張器擴張通道并置入套管至硬膜外間隙，將椎間孔內鏡（深圳市神州醫療設備有限公司，粵械注準20162221494）置入其中，接入3 L生理鹽水進行局部灌洗。在內鏡視野下觀察病變處突出的髓核、脂肪組織、纖維環和硬膜囊等，應用髓核鉗清除突出髓核組織與其他病變組織，采用多極射頻消融儀（綿陽立德電子技術有限公司，國食藥監械（準）字2010第3250054號）消融殘余髓核碎片。電凝修復纖維環，觀察硬膜囊和神經根情況，確定搏動良好無異常則取出套管，縫合切口。術后6 h可在支具輔助下進行行走訓練，訓練時間在20 min以下，并行腰背肌肉康復訓練。

1.3 觀察指標

記錄手術指標，包括手術時間、出血量、切口長度、住院時間以及術后并發癥等，并對比術前、術后1周、術后4周、術后12周患者的疼痛感、腰椎功能、直腿抬高角度、生活質量，以視覺模擬法（VAS）對疼痛感進行評分，分值在0～10分，疼痛感與分數值呈正相關；以脊柱ODI指數對腰椎功能進行評估，腰椎功能障礙與分值呈正相關[4]；應用生活質量評分表 （QOL）評估生活質量，總分值為100分，生活質量與分數值呈正比[5]。隨訪6個月后，以Macnab標準判斷手術治療效果，若患者腰腿部疼痛消失，可正常活動則為優；若偶爾出現輕微腰腿痛，可正常生活和工作為良；若腰腿疼痛明顯減輕，但仍影響生活和工作，則為可；若腰腿疼痛改善不明顯，嚴重影響生活、工作，則為差[6]。優良率=（優+良）/總數×100%。

1.4 統計學處理

以SPSS 20.0軟件統計處理兩組數據，計量資料采用（表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

表1 比較手術前后患者的疼痛感和功能恢復情況（ ）

表1 比較手術前后患者的疼痛感和功能恢復情況（ ）

注：與治療前比較，*P ＜0．05，t 值分別為5．30、2．72、2．90、3．68

2 結果

2.1 患者的手術相關指標與臨床效果

納入患者均順利完成手術，均無神經根損傷、硬膜撕裂等并發癥出現，手術時間在93～125 min，平均（109.58±6.17）min，出血量在15～27 mL，平均（21.58±2.16）mL，平均切口長度為（1.00±0.22）cm，平均住院時間為（6.15±1.12）天。手術后6個月患者恢復情況為優者36例（36.00%），良48例（48.00%），可14例（14.00%），差2例（2.00%），優良率達到84.00%。

2.2 比較手術前后患者的疼痛感和功能恢復情況

術后1周、4周、12周患者的VAS評分、ODI指數、直腿抬高角度、QOL評分均優于實施前，差異具統計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

腰椎間盤突出癥常見于中老年群體中，在青年人中發病率較低，但隨著生活、工作方式的變化，該疾病患者群體不斷擴大，且越來越年輕化[7]。青年人發病的主要原因在于腰椎組織退化，而劇烈運動、外傷等外力因素也可誘發該疾病。巨大型腰椎間盤突出的特點在于突出髓核組織在椎管中十分明顯，其體積巨大，嚴重壓迫周圍神經，經保守治療的效果通常較差[8]。而開放性手術治療需在腰椎處作較大切口，創傷較大，術后恢復慢，手術過程中需分離椎旁肌，易使其受到損傷，導致后期出現慢性腰痛，且需清除部分關節突，影響脊柱穩定，不利于后期脊柱功能恢復[9]。開放性手術在開放椎管、分離周圍組織時還可能導致神經根受到牽拉，引起神經根粘連等術后并發癥，影響手術療效。

腰椎間盤突出癥患者的主要癥狀為腰部、腿部放射性疼痛感，并引發運動障礙，是因神經根受到髓核突出組織的直接壓迫，產生局部炎癥，若椎管壓力發生變化，可刺激神經根產生劇烈疼痛感，給患者的工作、生活帶來不便。臨床治療該疾病的治療機制主要是通過手術對病變腰椎進行融合、固定、減壓，以改善癥狀，但對于青年人而言，融合手術治療易發生鄰椎病變，導致需再次進行手術，不利于患者的脊椎穩定，增加手術創傷和危險性[10]。PTED屬于微創手術，相比開放手術的創傷更小，術后并發癥少，患者恢復快，疼痛感也相對較輕，因此，更容易被醫師和患者所接受，在臨床中應用十分廣泛[11]。PTED手術在X線與椎間孔鏡輔助下進行手術操作，可獲得良好手術視野，便于對病變椎體進行準確定位，可在減輕病變椎體周圍組織壓力的同時減少對正常組織和穩定結構的影響，可盡量保持患者脊柱穩定，促進青年人運動功能的恢復[12-13]。而在手術時使用生理鹽水沖洗局部可提高視野清晰度，明確解剖結構的同時可達到一定的消炎、鎮痛效果。本文結果顯示，應用PTED術治療的術中出血量較少，切口小，患者住院時間短，且患者均未出現神經根損傷等不良情況。可見該手術方式的安全性高，患者術后恢復較快。且患者手術6個月后病情恢復情況良好，優良率達到84.00%，患者術后的疼痛評分、脊柱功能評分、直腿抬高角度、生活質量評分也均優于手術前，可見該手術方式療效確切，對于患者的脊椎功能恢復具有促進作用，有利于提高其生活自理能力，改善生活質量。需注意的是，在PTED手術過程中，最初建立的工作通道并未直達椎間孔，椎間孔鏡視野下主要為脂肪組織，且混合較多微血管，在進行分離時應注意減少血管損傷，注意止血，以免大量血液影響手術視野。此外，神經根、硬膜囊等組織被突出髓核組織擠壓，其解剖結構相對復雜，在手術時需先明確各組織具體位置和情況，避免在未看清神經根的情況下盲目操作，以免損傷神經。

綜上所述，應用PTED對青年巨大型腰椎間盤突出癥進行治療的效果良好，患者出血量少，恢復速度快，且腰腿疼痛感和腰椎功能均得到明顯改善，患者生活質量得到提高。