益氣滋腎活血通絡方治療早中期糖尿病腎病臨床研究

黃聰麗，王治新

1.西安市第一醫院中醫科(西安710002)；2.陜西省神木市醫院(神木 719300)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)為常見的糖尿病微血管并發癥之一，臨床表現多以微量白蛋白尿為早期主要癥狀，可逐漸出現水腫、高血壓及漸進性腎功能損傷，后期可導致腎功能衰竭、尿毒癥等，為糖尿病死亡的主要原因[1-2]。據流行病學研究數據顯示[3]，糖尿病患者進展為糖尿病腎病的發生率約為 30%左右，且在早期如未及時采取有效的干預措施，對病情加以控制，則極易進展為終末期腎病。 有研究結果顯示中西醫結合治療DN可明顯提高臨床療效，延緩腎功能減退[4]。因此對早中期DN患者進行及時有效的治療至關重要。筆者對50例早中期糖尿病腎病患者在西醫治療基礎上，給予益氣補腎，活血通絡之中藥，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取 2016 年 10 月 至 2018 年 11月我院門診及病房收治的早、中期糖尿病腎病患者 50例，按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組25 例。治療組女12 例， 男13例，年齡42歲～70歲，平均(58.34±6.59) 歲，糖尿病病程 6.6～17.3年，平均 (10.36±2.19) 年，糖尿病腎病病程0．5～8.6年，平均(4.45±1.27)年，糖尿病腎病分期：早期11例，中期14例。對照組女11例，男14例，年齡44歲～70歲，平均(57.38±6.91)歲，糖 尿病病程6.4～17.8 年，平均(10.13±2.36) 年，糖尿病腎病病程0.4～8.8 年，平均(4.38±1.45)年，糖尿病腎病分期：早期12例，中期13例。兩組患者男女比、糖尿病病程、糖尿病腎病病程、糖尿病分期對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

西醫診斷標準：①符合《腎臟病學》中糖尿病腎病的診斷標準[5]：2 型糖尿病病史≥5 年。②3月內連續三次尿蛋白排泄率(UAER)檢查介于30 ～300 mg/d，且可排除其他引起UAER增加原因者，可診斷為早期糖尿病腎病。③持續性蛋白尿：尿蛋白>0.5g/24h連續2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因，可診斷為臨床期糖尿病腎病。參照國際公認的丹麥學者 Mogensen[6]的糖尿病腎病診斷分期方法：①III期：早期糖尿病腎病；②IV期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。

中醫診斷標準：中醫分型參照《消渴病(糖尿病)中醫分期辨證與療效標準》[ 7 ]，中醫辨證屬氣陰兩虛，血瘀絡阻型。擬定以下中醫診斷標準：主癥：神疲乏力，氣短懶言，口渴欲飲，自汗易感，腰膝酸軟，手足心熱或五心煩熱，大便干，肢體麻痛，小便頻數，舌淡苔白或有瘀斑，脈沉細。

納入標準：①符合上述西醫、中醫診斷標準者；②年齡在40～70歲之間者；③辨證分型屬氣陰兩虛，血瘀絡阻型。

排除標準：①糖尿病腎病已進入CKD5期；②泌尿系感染及糖尿病急性并發癥；③合并有腫瘤及嚴重的肝臟、肺及心腦血管疾病者；④對本研究所用藥物過敏者；⑤依從性差不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組：予糖尿病患者健康飲食指導，以低蛋白飲食為主，蛋白攝入控制在0.8 g/(kg·d)，能量攝入控制在30～40 kcal/kg，食鹽攝入量控制在3 g。降糖、降壓、降脂治療：予口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖；用氨氯地平、貝那普利、替米沙坦嚴格控制血壓至130/80 mmHg；調脂多用阿托伐他汀鈣片。

2.2 治療組：在上述治療基礎上給予益氣滋腎，活血通絡方：黃芪30 g，太子參、山茱萸、山藥、丹皮、澤瀉、益母草各15 g，熟地黃、桃仁、五味子各10 g，茯苓、白花蛇舌草各20 g，生大黃(后下)、水蛭各6 g。氣虛重者，重用黃芪60 g；陰虛明顯者，加玉竹、麥冬；痰濕明顯者，加半夏、竹茹；水腫嚴重者加萆薢15 g，車前草10 g；便秘者，加大黃至10 g。水煎取汁300 ml，日1 劑，分早晚2次口服。療程為12周。

3 觀察指標 ①中醫證候積分：治療前后各進行一次評價，采用積分法反映治療前后的癥狀改善情況。②實驗室指標：檢測治療尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、光抑素-c(Cys-c)、24 h尿蛋白定量、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、超敏反應蛋白(Hs-CRP)、同型半胱氨酸(HCY)、纖維蛋白原(FBG)。

4 療效判定標準 中醫癥候療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]評價判定標準，對諸癥按照無、輕度、中度、重度分別評以 0 分、2 分、4 分、6分的權重療效指數(n)采用尼莫地平方法進行計算：療效指數(n)=(治療前積分總數-治療后積分總數)/治療前積分總數×100%?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。顯效：n≥50%；有效：50%>n≥30%；無效：n<30%。臨床有效率 = (顯效 + 有效) /總例數 ×100%。

結 果

1 中醫癥候臨床療效比較 兩組患者中醫證候臨床療效總有效率、顯效率、有效率治療組明顯高于對照組，差異比較有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組治療前后癥候積分比較 治療組治療后諸癥較治療前均明顯下降，比較差異有統計學意義(P<0.05)；對照組治療后僅神疲乏力較治療前有所下降，比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療后兩組癥候積分比較(除小便頻數、手足心熱外)，治療組明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組中醫癥候臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組治療前后的癥候積分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

3 兩組治療前后BUN、Scr、Cys-c、UPro比較 組內比較，治療組治療后BUN、Scr、Cys-c、24 h尿蛋白定量較治療前均有明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組肌酐、24 h尿蛋白定量較治療前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。組間比較，治療組治療后Scr、Cys-c、24 h尿蛋白定量明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組治療前后血脂、Hs-CRP、HCY、FBG比較 組內比較，治療后治療組TC、TG、LDL-C、Hs-CRP、HCY、FBG較治療前均有明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組TC、TG、Hs-CRP、FBG較治療前也明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。組間比較，治療后治療組LDL-C、Hs-CRP、HCY明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后BUN、Scr、Cys-c、UPro比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表4 兩組治療前后血脂、Hs-CRP、HCY、FBG比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

5 兩組安全性比較 治療組25例患者發生不良反應情況：2例轉氨酶升高，2例低血糖，3例腹瀉，1例心絞痛；對照組25例患者中發生不良反應情況：3例轉氨酶升高，2例低血糖，1例腹瀉，2例嘔吐，惡心，1例血鉀偏高，調整藥物劑量后，不適癥狀好轉，轉氨酶升高患者停用阿托伐他汀鈣片后復查轉至正常。兩組不良事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

現代醫學認為DN的發生機理涉及腎血流動力學異常、糖脂代謝異常、氧化應激狀態、遺傳因素等。研究表明[9]，糖尿病腎病患者低密度脂蛋白水平顯著升高，提示血脂異常參與了DN的發生發展。高血脂是微血管發生病變的獨立危險因素，對患者腎臟有一定損傷。脂質沉積于腎小球，造成腎小球的濾過功能受損，繼而出現蛋白尿，加重DN的進展[10]。DN中期多合并高血壓及高脂血癥，從而誘發機體凝血、纖溶系統及血小板功能異常，導致機體的高凝狀態[11]。胱抑素 C(CysC) 主要經過腎臟排泄，是一種反映腎小球濾過率的內源性指標，更能反映DN的腎損害[12]。本研究結果顯示，與對照組相比，加用益氣滋腎活血通絡方的治療組患者FBG表達明顯下調，低密度脂蛋白、肌酐、CysC、24 h 尿蛋白顯著降低，膽固醇、甘油三酯、尿素氮兩組較治療前均有所下降，但兩組比較無明顯差異(P>0.05)。說明在 DN 的治療中，在常規治療基礎上加用益氣滋腎活血通絡方，可有效改善 DN 患者的高凝狀態、腎功能及脂代謝異常，從而延緩DN進展。

近年研究表明，DN的發生、發展與微炎癥反應關系密切。DN患者血清中 hs-CRP 水平升高，作為微炎癥的可靠指標，hs-CRP可直接損傷腎小球的基底膜，加快腎小球硬化進程[13]。同時研究發現DN患者血中Hcy代謝異常，作為反映氧化應激微炎癥狀態檢測指標的Hcy，對腎血管有直接的損害作用，能使腎臟病進展、惡化。一旦腎功能發生障礙，血中Hcy濃度將會升高。Hcy可通過損傷的腎小球微血管內皮引發微血管病變，促進DN 的發生與發展[14]。本研究結果發現，與對照組相比，加用益氣滋腎活血通絡方的治療組，患者 hs -CRP、Hcy 明顯降低，兩組比較有統計學差異(P<0.05)。說明在 DN 的治療中，在常規治療基礎上加用益氣滋腎活血通絡方，可有效改善DN患者的微炎癥狀態，從而減緩病情進展。

DN隸屬于中醫“消渴”、“水腫”、“腎勞”、“虛勞”、“關格”等范疇。古籍《圣濟總錄》云：“消渴病多變，此病久不愈，能為水腫。”現代醫家大多認為此病初期以氣陰兩虛為主，遷延日久則精氣被奪，正氣虛衰，氣滯、血瘀、痰濁雜合而致。即“久病多虛多瘀”，又如葉天士云：“初為氣結在經，久則血傷入絡”。據此筆者認為本病病機為本虛標實，本虛以脾腎氣陰兩虛為主，瘀血、絡阻、濕濁為貫穿疾病始終的標實。治療應當以益氣滋陰活血通絡為主要治法。據此組成自擬“益氣滋腎活血通絡方”。方中參芪重在補氣生津，熟地、山萸肉、山藥，滋陰補腎，茯苓、山藥、澤瀉健脾利濕，五味子澀精，丹參、丹皮、益母草活血化瘀利水，白花蛇舌草、大黃通腑瀉濁解毒，水蛭、桃仁活血化瘀搜絡，諸藥共奏益氣滋腎活血通絡之功?，F代藥理研究表明，丹參、丹皮、益母草等藥物具有改善微循環，降低血黏度，降低毛細血管通透性，以改善腎功能。太子參、黃芪具有降低腎小球毛細血管壓力，減少蛋白尿，同時可增強免疫力，能調節人體糖、蛋白、脂質代謝。楊洪濤[15]等研究證實腎蘇合劑可有效改善腎間質纖維化模型大鼠的腎臟濾過功能，從而達到延緩腎衰竭的進展。大黃能改善脂質代謝，降低血肌酐和尿素氮水平，通過抑制腎小管上皮細胞的增生肥大，達到降低腎小球高濾過狀態的目的。白花蛇舌草能增強機體免疫力，對多種致病菌具有抑制作用。故筆者認為益氣滋腎活血通絡方作用機理很可能與改善微循環、異常的血液流變、微炎癥狀態有一定的內在聯系，故能取得較好的療效。