早期連續性床旁血濾對膿毒性休克合并急性腎損傷療效及血清內毒素水平的影響

周濤　韓榮榮　陳宇峰

【摘要】 目的：探究早期連續性床旁血濾對膿毒性休克合并急性腎損傷療效及血清內毒素水平的影響。方法：回顧性研究2013年7月-2018年12月濰坊醫學院附屬醫院重癥醫學科收治膿毒性休克合并急性腎損傷86例患者，按照治療方式的不同分為觀察組（n=45）與對照組（n=41），兩組同時接受常規治療，觀察組在其基礎上予以早期（4 h內）連續性床旁血濾治療，測定兩組治療前及治療后第1、3天血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、氧合指數、超敏C-反應蛋白、降鈣素原及內毒素水平，同時觀察兩組出院并隨訪28 d病死率。結果：兩組治療3 d后的血肌酐、尿素氮、超敏C反應蛋白、降鈣素原水平均下降，且觀察組較對照組下降明顯，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組氧合指數較對照組升高明顯，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組病死率（20.0%）較對照組（41.5%）明顯低，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組內毒素水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：早期連續性床旁血濾治療可減輕膿毒性休克合并急性腎損傷患者炎癥反應，有效改善治療效果，能明顯降低病死率。但在降低內毒素方面未表現出明顯差異。

【關鍵詞】 連續性床旁血濾; 膿毒性休克; 急性腎損傷; 內毒素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.005 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）23-00-03

【Abstract】 Objective：To investigate the efficacy of early continuous bedside hemofiltration in patients with septic shock and acute kidney injury and its effect on serum endotoxin level.Method：A retrospective study was conducted on 86 cases of patients with septic shock combined with acute kidney injury admitted to the department of Critical Care，Affiliated Hospital of Weifang Medical University from July 2013 to December 2018.The patients were divided into the observation group（n=45） and the control group（n=41） according to different treatment methods.Both groups received conventional treatment at the same time.The observation group based on its to early（4 hours） continuous bedside hemofiltration treatment，and the levels of serum creatinine（Scr），blood urea nitrogen（BUN），oxygenation index，hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP），procalcitonin（PCT） and endotoxin were measured before treatment and 1，3 days after treatment，and changes in mortality at discharge or 28 days in both groups were observed.Result：After 3 days of treatment，the levels of serum creatinine，urea nitrogen，hypersensitive c-reactive protein and PCT in both groups were decreased，and the observation group were significantly lower than the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.The oxygenation index in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The mortality of the observation group（20.0%） was significantly lower than that of the control group（41.5%），and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in endotoxin levels between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Early bedside continuous renal replacement therapy can reduce the inflammatory response in patients with septic shock and acute kidney injury，effectively improve the treatment effect，and significantly reduce the mortality.However，there is no significant difference in reducing endotoxin.

【Key words】 Continuous renal replacement therapy; Septic shock; Acute kidney injury; Endotoxin

First-authors address：Affiliated Hospital of Weifang Medical University，Weifang 261000，China

感染和膿毒癥是目前重癥監護室（intensive care unit，ICU）面臨的一個棘手問題，尤其是由革蘭陰性菌引起的絕大多數感染，進一步發展可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征。膿毒性休克導致急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是最常見并發癥，一般患者的發病率在1%～5%，但ICU患者可達30%～50%，對患者生命安全造成巨大威脅[1-2]。盡管其發病率和病死率均較高，但AKI是可逆性損傷，通過早期干預能夠有效延緩疾病進展，改善患者預后[3]。近幾年，連續性床旁血濾治療已經逐漸運用到膿毒性休克的搶救治療中，本文通過對膿毒性休克合并急性腎損傷患者給予早期連續性床旁血濾治療進行分析，探討其對患者病情療效改善及內毒素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月-2018年12月濰坊醫學院附屬醫院重癥醫學科收治膿毒性休克合并急性腎損傷86例患者，診斷均符合膿毒癥及膿毒性休克、急性腎損傷診斷標準。納入標準：膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的診斷符合SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS委員會提出的標準[4]，如經補液治療后仍表現持續低血壓、血流灌注障礙，低血壓可被血管活性藥物糾正，但血流灌注障礙仍持續存在，則診斷為膿毒性休克，同時根據2012版KDIGO-AKI診療指南明確AKI診斷標準[5]。排除標準：（1）既往腎功能不全、合并尿毒癥或既往有規律透析、行腎臟替代治療;（2）年齡≤18歲;（3）ICU總入住時間≤24 h;（4）合并嚴重血液病、代謝性疾病、惡性腫瘤者;（5）中斷血濾治療或臨床資料不完整者。膿毒性休克發病原因：嚴重細菌性肺部感染34例，嚴重腹膜炎17例，急性消化道穿孔10例，急性化膿性膽道感染8例，泌尿系統感染7例，復合外傷或皮膚組織感染7例，重癥胰腺炎3例。根據治療方法分為兩組，觀察組45例中男23例，女22例，平均年齡（49.35±10.70）歲;對照組41例中男22例，女19例，年齡（51.27±9.32）歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予抗感染、糾正酸中毒、營養支持、補液等常規治療，觀察組在明確AKI診斷后均于早期（4 h內）給予連續性床旁血液濾過治療，模式選擇連續性靜脈血液濾過（CVVH）。采用費森尤斯multiFiltrate血濾機，Ultraflux AV600S空心纖維血液透析濾過器，選擇股靜脈或鎖骨下靜脈置管，放置雙腔導管建立血流通路，置換液由3 000 ml氯化鈉注射液（0.9%）、820 ml滅菌注射用水、170 ml葡萄糖注射液（5%）、3.2 ml硫酸鎂（25%）、12.8 ml氯化鈣（5%）組成，碳酸氫鈉（5%）以80 ml/h泵入，將血液流速保持在100～220 ml/min。無出血傾向患者行普通肝素抗凝治療，初始劑量：4 mg/kg，之后每小時追加 3～10 mg，使凝血酶原時間（APTT）延長約1.5倍。有出血傾向患者可用枸櫞酸鈉抗凝。CVVH治療時間為24 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評估 記錄治療前及治療后1、3 d患者血肌酐、尿素氮、氧合指數等指標，繼續觀察患者至出院，并隨訪28 d病死率。

1.3.2 血清感染指標 記錄兩組患者的超效C反應蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）及內毒素的水平變化。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件對相關數據進行處理與分析。計量資料以（x±s）表示，組間治療前后的比較采用兩獨立樣本t檢驗;分類變量資料以率表示，組間比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后肌酐、尿素氮及氧合指數比較

觀察組肌酐、尿素氮較對照組下降出現較早，且3 d后下降明顯，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者氧合指數均升高，觀察組治療后1 d與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后感染指標及內毒素比較

兩組治療前PCT、hs-CPR及內毒素均較正常值明顯升高，但兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組治療后PCT、hs-CPR及內毒素指標均下降，治療3 d后明顯低于治療前（P<0.05），觀察組治療3 d后PCT、hs-CPR下降較對照組明顯，差異有統計學意義（P<0.05），然而，兩組內毒素指標變化差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組病死率比較

觀察組病死率20.0%（9/45），較對照組的41.5%（17/41）明顯低，差異有統計學意義（字2=4.686，P=0.030）。

3 討論

膿毒癥是ICU經常遇到急危重癥，若得不到及時有效治療，可進一步發展導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是導致急危重癥患者死亡的主要原因之一[6]。膿毒性休克發生過程中，內毒素刺激機體免疫系統，產生許多內源性炎癥介質產物，而腎臟由于豐富的血流量和濾過功能而接觸極多的致病源與炎性介質而導致AKI發生。研究表明，膿毒癥并發AKI預示著更高的病死率[7]。所以，尋求針對膿毒性休克病理特點及病因治療的有效措施成為臨床研究重點。

連續性床旁血濾治療采用對流原理，利用生物半透膜將血液進行過濾，通過清除炎癥介質來抑制過度的炎癥反應[8]，并起到控制液體平衡、降低毒素、調節電解質及酸堿平衡等穩定內環境的治療效果。膿毒性休克患者血流動力學不穩定，因連續性床旁血濾治療時間長、單位時間治療劑量小，具有良好血流動力學穩定性，特別適用于膿毒性休克患者的搶救治療，在清除炎性介質及改善氧合狀態方面，具有顯著的臨床效果[9]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者血肌酐、尿素氮較對照組下降速度更顯著，差異有統計學意義（P<0.05），同時hs-CRP、PCT炎性指標降低顯著，差異有統計學意義（P<0.05），提示連續性床旁血濾可快速清除膿毒性休克合并急性腎損傷患者毒素、炎性因子并控制液體平衡，維持機體內環境穩定，使休克得以迅速糾正，恢復腎臟功能，從而改善患者病情預后。

目前認為連續性床旁血濾治療是治療膿毒性休克的重要手段，原理主要是清除炎癥介質[10]，同時，能有效控制液體平衡改善氧合功能[11]，并且提高治療的成功率[12]。在本研究中，觀察組病死率較對照組低，也能體現這一點。然而，本研究過程中，連續性床旁血濾未表現出能降低內毒素的效果，考慮內毒素分子量較大，不易透過濾過膜而被清除。

綜上所述，針對膿毒性休克合并急性腎損傷患者而言，對其行連續性床旁血濾治療是一種有效的方式，可改善病情預后，在臨床中的應用意義重大。另外，本研究的不足之處在于研究樣本量小，在下一步的研究中擬聯合多中心進行試驗研究，并且優化研究方案，以使研究結果有更科學的價值。

參考文獻

[1]王海波，李克鵬.膿毒癥急性腎損傷的發病機制與治療研究進展[J].中國現代醫藥雜志，2013，15（6）：114-117.

[2]楊霞，李香琴，馬曉媛，等.膿毒癥血管內皮損傷及調節策略的研究進展[J].中國中西醫結合急救雜志，2016，23（1）：108-110.

[3] Ronco C，Ricci Z，De Backer D，et al.Renal replacement therapy in acute kidney injury：controversy and consensus[J].Crit Care，2015，19：146.

[4]林詩杰，劉升明.肺炎合并膿毒癥患者檢測血清降鈣素原、超敏C反應蛋白的臨床意義[J].實用醫學雜志，2011，27（24）：4440-4442.

[5] Kellum J A，Lameire N，Aspelin P，et al.Kidney disease：improving global outcomes（KDIGO） acute kidney injury workgroup.KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury[J].Kidney International，2012，2（1）：1-138.

[6]梁興梅，田旭，傅思武.腸道細菌移位的研究進展[J].中國微生態學雜志，2012，24（5）：470-471.

[7] Zarjou A，Agarwal A.Sepsis and acute kidney injury[J].J Am SocNephrol，2011，22（5）：999-1006.

[8] Hirasawa H，Oda S，Nakamura M，et al.Continuous hemodiafiltration with a cytokine -adsorbing hemofilter for sepsis[J].Blood Purif，2012，34（2）：164-170.

[9]林榮海，蔣永潑，張勝，等.連續性血液凈化治療對膿毒癥心肌抑制保護作用的研究[J].中華急診醫學雜志，2016，25（12）：1290-1293.

[10]王洪亮，王敏敏，趙靜.血液凈化療法在膿毒癥中的應用[J].中國血液凈化，2014，13（4）：329-331.

[11]呂先念，劉輝，周飛虎.連續性血液凈化治療重癥膿毒癥療效分析[J].解放軍醫學院學報，2014，35（11）：1090-1092，1100.

[12]占成業，萬磊，羅金龍，等.連續血液凈化治療嚴重膿毒癥的療效及免疫調節機制分析[J].臨床急診雜志，2016，17（7）：546-549.

（收稿日期：2019-07-08） （本文編輯：何玉勤）