耳內鏡下鼓膜修補術用于鼓膜穿孔的臨床療效

王峰

【摘要】 目的：探討耳內鏡下鼓膜修補術用于鼓膜穿孔的臨床療效。方法：選取筆者所在醫院2018年2月-2019年1月收治的符合納入標準的22例（30耳）鼓膜穿孔患者，均在耳內鏡下行鼓膜修補術，對治療效果及并發癥情況進行相關的統計分析。結果：總計22例（30耳）患者中，20例（28耳）鼓膜均一期愈合，治療有效率93.3%（28/30）。14例（18耳）言語頻率氣骨導差降低到10 dBHL之內，8例（12耳）言語頻率氣骨導差與手術之前相比提升10 dBHL，所有患者都無手術并發癥。結論：在耳內鏡下對患者進行鼓膜修補術治療，治療效果非常明顯，此種治療方法值得在臨床推廣應用。

【關鍵詞】 耳內鏡; 鼓膜穿孔; 鼓膜修補術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.061 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）23-0-03

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of endoscopic myringoplasty for patients with perforated eardrum.Method：Twenty-two cases of fitted standard perforated eardrum patients who admitted from February 2018 to January 2019 were selected as objects，and eardrum repair was performed under endoscope.The therapeutic effect and complication rate were analyzed.Result：In a total of 22 patients（30 ears），the eardrums of 20 patients（28 ears） were healed in one stage，and effective rate was 93.3%（28/30）.The air bone gap for 14 patients（18 ears） was reduced to less than 10 dBHL.Compared with before the operation，air bone gap for 8 patients（12 ears） was increased by 10 dBHL.All the patients had no surgical complications.Conclusion：Myringoplasty conducted under endoscope is effective and worthy of clinical application.

【Key words】 Endoscope; Perforated eardrum; Myringoplasty

First-authors address：Peoples Hospital of Wudang District in Guiyang City，Guiyang 550018，China

在耳鼻喉科臨床領域當中，鼓膜穿孔屬于相對常見的一種疾病。導致穿孔的原因有多個方面，比如外傷引發、聲音穿刺及慢性化膿性中耳炎等，一般可通過手術方式實施修補治療[1]。筆者所在醫院2018年2月-2019年1月在耳內鏡下經外耳道徑路采取自體顳肌筋膜行鼓膜修補術22例（30耳），取得較好療效。本文對其臨床治療相關資料進行回顧性分析，探討治療方法，觀察治療效果，以期能夠為臨床治療提供借鑒支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在22例鼓膜穿孔患者中男14例，女8例;年齡21～52歲，平均32.4歲。患病時間3個月～8年;左、右耳各為10、4例，此外還有8例雙耳;慢性單純性中耳炎14例，其中6例為雙耳鼓膜穿孔，4例為右耳，4例為左耳;鼓膜外傷3個月未愈者

8例，其中2例為雙耳，6例為左耳。所有患者干耳時間均超過2個月，中耳黏膜未出現病變，未觀察到鱗狀上皮化生癥狀，同時鼻咽部也無炎性病變，咽鼓管保持正常功能，聽骨鏈未斷裂，具備正常的兩窗功能，在術前實施的常規顳骨CT檢查中確定無鼓室乳突病變，在言語頻率方面，純音測聽氣導聽閾保持在30～40 dBHL，氣骨導差平均為20 dBHL，聲導抗均為B型曲線。鼓膜貼補試驗陽性。

1.2 方法

在本次試驗當中每個患者都是在全麻狀態之下接受手術治療，應用桐廬0°、30°（直徑2.7 mm）耳內鏡，患者取仰臥頭側位，患耳向上，雙耳患者同期行雙耳鼓膜修補術，術野皮膚常規消毒鋪巾，將同側顳肌筋膜切取之后鋪平，并晾干待用。切取下來的筋膜面積應超過穿孔范疇。術者于電視監視之下，用一只手持耳內鏡，而另一只手則是交替使用吸引器及顯微手術用具。以尖針將穿孔邊緣上皮去掉，以小刮匙自穿孔位置介入耳鼓室，仔細搔刮穿孔附近的殘留黏膜上皮，直到有新鮮滲血創面，以確定移植床。在鼓膜穿孔殘緣低于1 mm、12點到6點位置實施耳道內切口，如果患者的錘骨裸露，則應將對應部分錘骨柄的上皮予以剝離，以確定移植床。在鼓室當中置入包含有抗生素的明膠海綿碎塊，注意需要和穿孔邊緣相持平，修剪顳肌筋膜，使其與穿孔直徑相比大于2～3 mm，基于內植法或者是外植法和移植床相貼敷，并注意鋪平，在外面以明膠海綿塊進行固定，同時在外耳道當中填以碘仿紗條。在術后7 d之后將縫線拆除，并連續使用7 d抗生素治療。在術后14 d可將填塞物取出來。應告誡患者一定避免用力擤鼻，定期到醫院進行聽力測試。

1.3 觀察指標與評價標準

評定標準：在接受手術之后定期進行內鏡復查，主要是觀察移植物的顏色、是否存活或者是出現再穿孔等;分別在術前與術后3個月進行純音測聽對比。手術有效：患者恢復正常聽力，言語頻率氣骨導差降低到10 dBHL之內;手術顯效：患者聽力水平有所提升，言語頻率氣骨導差與手術之前相比提升10 dBHL;手術無效：對比結果無變化[2]。治療有效率=（手術有效+手術顯效）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用Excel軟件進行數據的記錄與分析，計數資料以百分比表示。

2 結果

本組的22例（30耳）鼓膜穿孔患者的修補手術均順利完成。在治療后2周對治療情況進行統計時發現，20例（28耳）患者鼓膜均一期愈合，治療有效率93.3%（28/30），2例右耳慢性中耳炎鼓膜大穿孔患者穿孔面積較前縮小，穿孔未完全愈合。術后3～6個月針對鼓膜修復程度進行觀察，同時復查純音聽閾，結果顯示有14例言語頻率氣骨導差降低到10 dBHL之內（18耳），有8例言語頻率氣骨導差與手術之前相比提升10 dBHL（12耳）。所有患者都無手術并發癥，比如眩暈。

3 討論

鼓膜穿孔一般是因慢性化膿性中耳炎或者是受到外傷而致病，部分患者由于挖耳不慎造成鼓膜穿孔，還有部分患者由于感冒所導致的急性中耳炎穿孔，還有是由于鞭炮震耳所造成的鼓膜穿孔[3]。鼓膜穿孔患者的聽力將會持續下降，產生耳痛等多種不適的癥狀，日常生活質量受到影響，心情不佳，還容易出現焦慮抑郁等情緒。基于組織學角度而言，永久性穿孔具體是因為穿孔之后鼓膜各個組織未能實現同步生長而導致[4]。鼓膜穿孔若是沒有接受及時且有效的臨床治療，則可能會出現炎癥感染。

雖然鼓膜穿孔自身具有治愈能力，但是穿孔過大，將很難愈合，需要借助人工方法來進行修補，才能達到愈合的效果，產生并發癥的概率顯著降低[5]。傳統臨床治療方式所采用的鼓室修補手術是在顯微鏡下完成的，通過借助組織移植技術針對缺損組織進行修補，降低中耳感染率，同時還能夠提升患者聽覺功能[6-7]。然而，一方面由于鼓膜暴露情況不佳、顯微鏡下手術視野較差，臨床醫生會在患者的耳內或者耳后采取切口，患者的頭部還需要實時反復調整，需要耗費較長時間，給患者帶來較大的痛苦;另一方面顯微鏡設備本身的價格較高，而且操作流程復雜，導致基層醫院無法實施[8]。

伴隨著耳內鏡技術的發展進步，內鏡呈現蓬勃的發展趨勢，已經獲得患者的廣泛青睞，耳內鏡下手術開始獲得耳科醫師的關注與認可。耳內鏡臨床應用中具有以下優勢：（1）耳內鏡的焦距短，所產生的視角十分大，鼓膜、外耳道的所有組織都將能被直觀地顯示，手術過程中的視野不會受到阻礙，醫生還會知曉鼓室內的病變情況，便于開展鼓膜修補術;（2）治療過程中耳內鏡焦距不會進行大幅度的調整，移動也較為方便，患者的頭部不需進行反復移動，手術花費的時間明顯縮短;（3）耳內鏡具備明亮的光源與優良的顯示系統，能夠觀察到多個角度，手術視野十分清晰，圖像分辨率也較為優良，臨床醫生能夠在直觀的條件下進行手術，成功率大幅度提升，患者所受到的創傷減輕，住院時間縮短，手術費用也將會降低;（4）內鏡的體積相對較小，攜帶也十分方便，它還會與錄像機等進行連接，能夠方便存留下影響資料，利于今后的示范教學[9-14]。耳內鏡下鼓膜修補術在病例選擇過程中應注意下述幾個方面：第一，患者干耳時間應超過2個月，不可有乳突及上鼓室炎癥等;第二，針對乳突及上鼓室沒有觀察到病變發生，且聽骨鏈無異常的鼓膜穿孔患者而言，應優先選擇耳內鏡下術;第三，外耳道應具備足夠的操作空間;第四，咽鼓管應保持暢通性，能夠順利排出明膠海綿塊;第五，鼓室黏膜沒有出現鱗狀上皮化生;第六，通過鼓膜貼補實驗結果可知為陽性，患者言語頻率聽閾不超過45 dBHL;第七，最近時間里沒有發生過上呼吸道感染[15]。

耳內鏡下鼓膜修補術作為一種明確的方式，在臨床中會產生良好的應用價值，但是耳內鏡手術也會產生相應的局限。

（1）醫生進行單手操作，耳鏡也會占據較大的空間，出血時顯示不清楚，手術操作中也會伴隨眾多的困難，還需要醫護人員進行廣泛的探索[16]。（2）醫生應該詳細了解每一名患者的致病原因，但是各地的醫療條件參差不齊，醫療器械的費用過高，在一些基層醫院中推廣還具有困難。（3）操作人員應該熟練掌握內鏡的使用方法與使用技巧，在整個手術過程中，盡可能地不接觸外耳道，否則將會出現水腫的情況，手術視野將會變得較為不清晰[17]。

在本次試驗中，本組的22例（30耳）鼓膜穿孔患者的修補手術均順利完成。在治療后2周對治療情況進行統計時發現，20例（28耳）患者鼓膜均一期愈合，治療有效率93.3%（28/30），2例右耳慢性中耳炎鼓膜大穿孔患者穿孔面積較前縮小，穿孔未完全愈合。術后3～6個月針對鼓膜修復程度進行觀察，同時復查純音聽閾，結果顯示有14例言語頻率氣骨導差降低到10 dBHL之內（18耳），有8例言語頻率氣骨導差與手術之前相比提升10 dBHL（12耳）。所有患者都無手術并發癥，比如眩暈。由此可見，手術取得了良好的效果，能夠在臨床中被廣泛應用。在與傳統修補技術進行比較的過程中，操作者能夠全面觀察患者耳部的全貌與細節，良好的掌握鼓膜穿孔大小與形狀，方便進行植入物的裁剪，降低患者耳部出血情況的發生。

總之，通過耳內鏡進行鼓膜修補可以在操作方面更具直觀性，并針對病灶進行細致觀察，不需要實施輔助切口，有較高的愈合率，少有并發癥發生，能夠替代顯微鏡操作，避免在耳部切口，可在臨床方面進行普及推廣。

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（收稿日期：2019-07-02） （本文編輯：何玉勤）