我國民生保障制度存在的問題與改革措施

“十四五”時期是新時代實現“兩個一百年”目標的開篇時期，完善民生保障制度，提高保障和改善民生水平，對于全面建設社會主義現代化國家具有重要意義。目前我國民生保障制度還存在不少突出問題，在“十四五”時期亟需深化改革。

一、我國民生保障制度存在的突出問題

（一）社會力量參與民生保障的體制機制不健全

總的來看，我國民生保障領域以前多以國家投入為主，社會資本進入晚、規模小、融資能力差、經營壓力加大、盈利能力差，社會資本缺乏投資動力。

例如，在醫療衛生方面，一是社會辦醫面臨規劃準入限制。長期以來，床位數成為區域衛生規劃對不同類型醫療機構的準入門檻，社會辦醫療機構若是達不到一定的床位數，是不允許設立的。二是社會辦醫面臨人才限制。當前我國醫療行業90%的優秀人才全部集中在城市公立醫院，社會辦醫療機構因人才編制、職稱評定、職業發展、待遇、社會地位等原因難以吸引優秀人才。三是社會辦醫面臨大型醫學設備準入許可限制和醫療技術準入限制。社會辦醫療機構難以獲得衛生計生行政部門的大型醫學設備準入許可。外籍醫生來華執業受到限制。四是對外資辦醫的限制。2015年4月10日起施行的《外商投資產業指導目錄》（2015年修訂）重新將“醫療機構”列入限制類項目，僅限于合資、合作。

（二）民生事業單位管理體制不完善

目前民生事業單位政事不分、管辦不分問題依然突出。例如，在教育方面，一是教育行政化導向仍然沒有扭轉。教育行政部門對學校的管理過于微觀和具體，限制了學校的辦學自主權。公辦學校在資源分配上的優勢地位也嚴重擠壓社會力量參與辦學的空間和積極性。二是教師隊伍管理體制機制不健全。中小學教師隊伍管理體制不順，存在多頭管理現象，治事與用人相脫節，嚴重影響教師隊伍建設和事業發展。中小學教師編制缺口大，由此產生大量的編外教師，他們待遇偏低、流動性大、素質參差不齊，影響教學質量。幼兒園教師編制配置機制不健全，導致公辦幼兒園中公辦教師配備比例很小，影響教師隊伍穩定。

在醫療衛生方面，一是對公立醫院的費用補償機制不完善。這導致公立醫院仍然在很大程度上偏離事業單位的本質屬性和社會效益最大化目標。二是醫療衛生事業單位人事管理機制僵化。能進能出、能上能下的靈活用人機制尚未建立。現有薪酬制度不符合健康服務行業特點，技術勞務價值未得到充分體現，難以做到多勞多得、優績優酬。三是醫療衛生事業單位法人治理結構不完善。由于缺乏內部科學決策機制和力量制衡機制，事業單位在重大決策、重要干部任免、重大項目實施、大額資金使用等方面都存在制度漏洞。四是醫療衛生事業單位行政壟斷有待破除。由于醫療衛生事業單位政事不分、管辦不分，大量資源被圈定在事業體系內，政府的稅收、土地、財政、金融等政策也向事業單位傾斜，民營醫療機構缺少發展的必要資源，發展空間不足。

（三）社會保障可持續發展機制有欠缺

目前社會保險制度的突出問題在于基金財務的可持續較差，其深層體制機制問題在于：一是多支柱養老保障制度尚未建立。成熟老齡化國家多采用三支柱養老金模式，從而合理分配國家、雇主和個人養老責任。我國養老保障制度過于倚重第一支柱，而二、三支柱發展緩慢。另外，民眾對于商業保險的接納度普遍較低。

二是社會保險統籌層次有待提高。以湖南省為例，目前，湖南省企業職工養老保險實行預算管理型的省級統籌;機關事業單位養老保險、城鄉居民養老保險實行縣級統籌;失業保險實行縣級統籌。不同統籌區的費率不一、負擔不均、基金結余不均衡，直接導致在基金調劑、業務經辦、系統建設等方面存在種種問題。

三是社會保險籌資機制不健全。在繳費機制方面，基本養老保險個人多繳多得、長繳多得的機制不健全。基本醫療保險為現收現付制，目前醫保基金的收支主要依靠財政補貼來維持，來源渠道單一。在社保基金保值增值機制方面，目前社保基金投資策略保守、投資渠道狹窄、市場化投資占比低，保值增值能力差。

四是社會保險費用支出控制機制不完善。在企業職工養老保險方面，很多能通過社會福利或勞動保護解決的問題，被納入養老保險范疇，導致養老金支出壓力加大。在基本醫療保險方面，醫保待遇水平大幅提升，醫保最高支付限額提高了4至5倍，住院個人自付比例不斷下降，政策補償面不斷擴大，出現泛福利化現象。

（四）基本公共服務均等化配置不到位

一是人群之間制度不公平。目前部分靈活就業人員、中小企業職工、進城務工人員、貧困地區農民等弱勢人群仍然游離在社會保障制度之外。在有社會保障的人群中，機關與事業單位、事業單位與企業同類退休人員、國有企業與民營企業、單位職工與靈活就業人員之間待遇差別仍然較大。

二是地區之間均等配置機制不完善。由于各項社會保障制度的統籌層次較低，社會保障待遇與當地經濟發展水平、政府財政能力緊密相關，即使刨去生活成本等因素，地區之間仍然存在較大差距。例如，在基層醫療衛生方面，目前縣區級財政是基層醫療衛生機構政府補償的主要來源，但各地經濟發展水平不同，財政保障能力強弱不一，進而影響了對基層機構的補助力度。

三是城鄉之間均等配置機制不健全。以養老保險為例，目前社會養老保險包括機關事業單位養老保險、城鎮職工養老保險、城鄉居民養老保險，不同制度體系的繳費、待遇支付、管理辦法都不一樣，如果符合參保條件，同一參保個體參加不同的養老保險制度，會得到完全不同的待遇，其中差距最大的是城鄉差距。中西部地區農村居民養老金人均每月還沒超過100元，全國最高的地區也不過幾百元，只是機關事業單位職工和企業職工養老金的幾十分之一。

（五）民生保障制度碎片化問題突出

一是不同部門主導的制度政策之間存在分割。如，在社會救助方面，目前我國社會救助包括最低生活保障、特困人員供養、受災人員救助、醫療救助、教育救助、住房救助、就業救助、臨時救助等，由多個政府部門分頭負責，政出多門，救助對象、標準、程序、目標難以有效銜接，出現多頭救助、遺漏救助、重復救助等現象。

在醫養結合方面，由于“醫”和“養”分屬于不同專業領域，相應的公共資源由衛生、民政等不同部門分配，而且還受到社保、財政等因素制約，因此對相關政策的認識、調整和落實難以做到協調一致和橫向整合。

二是不同地區之間的政策銜接存在障礙。例如，地區之間養老保險關系轉移接續依然存在體制機制問題。目前基本養老保險在大部分地區只是地市級統籌，雖然根據有關規定，參保人員跨省流動就業轉移基本養老保險關系時，除了轉移個人賬戶儲存額外，還要轉移12%的統籌基金，但在實際操作中，轉移的統籌基金不足以填補養老金支付帶來的基金缺口，給轉入地養老保險基金帶來巨大的支付壓力。因此，地方社保機構接受養老保險關系轉入的積極性不高。同時，各個地區實際執行的養老保險政策并不一致，在繳費、待遇計發、經辦管理等方面存在差異，從根本上造成了制度銜接障礙。

（六）民生保障的組織管理體制有待理順

一是在機構層面綜合協調能力不夠。民生保障工作千頭萬緒，涉及眾多部門和領域，亟需加強政策、資源等方面統籌協調，但目前民生保障方面缺乏較為有力的綜合協調機構。例如，本次機構改革中，老齡辦劃入衛建委，管理體制機制有所加強，但是老齡工作綜合協調力度仍然不夠，無法充分整合成員單位的資源，無法充分發揮社會力量的作用，共同解決老齡領域突出問題的合力不強，無法適應科學合理應對嚴峻人口老齡化形勢的迫切需要。

二是公共服務缺乏標準化和績效評估機制。目前公共服務各領域尚未建立統一、規范、細致的行業標準、服務標準、管理標準、統計制度和指標體系，既難以提供標準化、規范化的公共服務，也難以進行科學的動態調整，同時難以做到動態監測，無法為形勢分析和決策提供準確的數據。針對公共服務的獨立第三方評估機制尚未建立，影響公共服務績效評估和效率提高。

二、“十四五”時期完善民生保障制度的建議

（一）進一步破除社會力量參與民生保障的體制機制障礙

一是放寬市場準入。如，在醫療衛生方面，打破對社會辦醫療機構設置及大型醫用設備配置的規劃限制，凡符合準入資質的，不得以任何理由限制。在審批醫療機構設置時，將審核重點放在人員資質與技術服務能力上。外資投資辦醫實行準入前國民待遇加負面清單管理，進一步簡化優化核準事項。

二是簡化優化審批服務。如，在醫療衛生方面，國家層面要加快制定出臺社會辦醫療機構跨部門全流程綜合審批辦法，各地要出臺實施細則，優化各項審批的條件、程序和時限，精簡整合審批環節。積極推進一站受理、窗口服務、并聯審批，推廣網上審批。

三是強化要素保障。在人才方面，保障社會辦民生事業機構人員在職稱評定、人才培養、科研等方面與公立機構人員享有平等待遇。在財稅金融方面，大力推廣醫療、養老等民生項目建設政府與社會資本合作（PPP）模式。鼓勵金融機構開發符合醫療、養老等民生領域特點的信貸和多樣化融資產品。在用地方面，根據多層次多樣化民生服務社會實際需求，適度擴大民生領域用地供給。

四是加強事中事后監管。例如，養老機構設立許可取消后，應調整相關法律條款，明確房屋、消防、衛生、環境、服務等專業部門監管職責，明確民政部門指導、監督、評價、公告等責任。加強監管執法工作隊伍建設，變被動審批為主動監管。建立完善包括政府部門監管、社會監督、老年人監督在內的協調統一的綜合監管體系。

（二）深化民生事業單位改革

在教育事業單位改革方面。首先要健全政府管學、學校辦學、包括社會在內多元評學的體制機制。加快健全學校自主發展、自我約束的運行機制;建立健全政府、學校、專業機構和社會組織等多元參與的教育評價體系。建立教育事業單位法人治理結構，逐步取消學校行政級別和行政化管理模式，擴大學校辦學自主權。

其次要進一步理順公辦中小學和幼兒園教師管理體制。明確教育行政部門主管本地教師工作，負責教師的資格認定、招聘錄用、職務評聘、培養培訓、調配交流、檔案管理和考核獎懲;編制部門負責區域內教師總編制的核定;人社部門負責教師工作的宏觀政策與監督。編制部門應加強對公辦幼兒園教師的編制配備。

在公立醫院改革方面。首先要完善公立醫院費用補償機制。全面推進藥品“零差率”改革。推進醫事服務費改革，把醫事服務適用范圍擴大至各項醫療技術服務。明確政府補償標準，以公立醫院提供的醫療衛生服務數量和服務質量為基礎，確定公立醫院年度補償水平，并形成動態調整機制。

其次要優化政府管理。在編制管理方面，逐漸取消行政級別，科學確定編制標準，引入編制總量控制、動態調整等新方式。在事業單位考核評價方面，更加突出公益性。績效評價強調功能定位、職責履行、費用控制、運行績效、財務管理、成本控制和社會滿意度等考核指標。探索對公立醫院進行第三方專業機構評估。

第三要完善事業法人治理結構。健全公立醫院決策、執行和監督機制，提高透明度和運行效率，確保公益目標優先;加快推進人事制度改革，著力構建權責清晰、分類科學、機制靈活、監管有力的事業單位人事管理制度，積極推進院長職業化，改革職稱評定制度，實行評聘分開。

（三）構建和完善更加可持續的社會保障體系

一是完善多層次社會保障體系。針對補充社會保險和商業保險，制定實施全國統一的、完整的免稅、延期征稅等優惠政策體系。在現有稅收優惠政策的基礎上，減輕企業基本養老保險和基本醫療保險繳費負擔，鼓勵企業為補充社會保險繳費，鼓勵商業保險公司供給更多、更豐富的保險產品，鼓勵個人參與補充社會保險和商業保險。

二是提升社會保險的統籌層次。在先建立調劑基金的基礎上，按照漸進的路徑，逐步實現真正意義上的全國統籌。實現基礎養老金全國統籌，要厘清中央和地方政府的責任。努力打破基本醫療保險的碎片化。加快推進和完善基本醫療保險異地就醫結算。加快推進和完善基本醫保市級統籌，鼓勵實行省級統籌。

三是劃轉國有資本充實社保基金。加大力度落實劃轉部分國有資本充實社會保障基金的政策。加快建立國有資本劃轉和企業職工基本養老保險基金缺口逐步彌補相結合的運行機制。

四是優化醫保繳費機制，科學控制醫保費用。在充分考慮我國老年人收入水平等問題的基礎上，漸進式推進企業職工醫保退休人員繳費政策。對于低收入群體，應設計減免機制。推進醫保支付方式改革。建立醫療服務綜合治理機制，合理控制醫療費用增長率。

五是防止社會保險泛福利化。按照權利和義務對等的原則，兼顧公平和效率，科學界定社會保險待遇的發放范圍和發放標準，合理區分社會保險、社會救助和社會福利三者之間的關系，基于經濟社會發展水平，建立健全全國統一的社保待遇正常調整機制。

（四）健全基本公共服務均等化配置體制機制

一是促進人群之間更加均等。允許非本地戶籍的靈活就業農民工、城鎮個體工商戶在就業地參加或接續城鎮企業職工基本養老保險。在逐步提高社會保障整體水平的同時，統籌確定好各類群體的待遇差距，逐步形成各類人員社會保險待遇的合理關系。

二是促進地區之間更加均等。加大對貧困地區、革命老區、民族地區、邊疆地區和集中連片特困地區的基本公共服務財政投入和公共資源配置力度，政府基本公共服務投資項目優先向這些地區傾斜。鼓勵發達地區采用定向援助、對口支援和對口幫扶等多種形式，支持這些地區發展基本公共服務，并形成長效機制。

三是促進城鄉之間更加均等。推動建立以城帶鄉、整體推進、城鄉一體和均衡發展的義務教育發展機制。完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。完善城鄉居民基本養老保險制度，建立城鄉居民基本養老保險待遇確定和基礎養老金標準正常調整機制;統籌城鄉社會救助體系;推進健康鄉村建設，強化農村公共衛生服務。

（五）大力加強民生保障制度整合

一是加強部門之間制度整合。逐步完善統一社會救助制度和措施，明確各部門職能職責，整合統籌管理救助資金。實現救助對象在一個部門辦理救助之后，就能申領到政府全部的救助資金，不僅方便困難對象及時得到救助，也提升財政資金使用效益。

鼓勵發展多種形式的醫養結合服務。政府充分發揮政策引導、資金支持、標準制定、行業監管等職能，鼓勵引導發展多種形式的醫養結合類服務機構。適當降低養老服務機構中內設醫療機構的要求，按照不同規模養老機構的實際需要設置合理的彈性標準。加強建設醫療機構與養老機構之間的業務協同機制，積極建設二級以上醫院與老年病醫院、老年護理院、康復療養機構等的分工協作服務平臺，建立完善雙向轉診機制。

二是加強地區之間的政策銜接。進一步健全養老保險地區之間轉移接續機制。國家應從宏觀上平衡養老保險轉出地與轉入地之間的利益關系，為養老保險關系跨地區轉移接續創造更充分的條件。進一步完善養老保險權益累計、分段計算、量化折算、合并享受的政策辦法。人力資源和社會保障部應指定或成立專門機構，負責養老保險跨地區轉移接續的協調和監管。充分發揮“金保工程”“一卡通”等信息化手段的作用，加快優化養老保險跨地區轉移接續流程、環節和手續，豐富服務渠道，創新服務方式，提高經辦管理服務水平。

（六）健全民生保障領導和組織機制

一是建立高層次的領導機構。建議成立中央民生保障委員會，作為協助黨中央、國務院領導全國民生保障的常設機構，下設辦公室作為辦事機構，負責制定和組織實施民生保障總體規劃和重大政策，統籌協調、監督落實黨中央、國務院部署的民生保障各項重大任務。

二是建立完善公共服務標準化和績效評估機制。抓緊研究制定新的各行業公共服務基礎設施建設標準，建立健全基本公共服務標準體系和評估體系，為更好開展公共服務建設提供指導和依據。建立完善針對基本公共服務的獨立第三方評估機制，加強評估結果的使用。

（胡杰成，國家發展改革委體改所副研究員）