一例犬胰腺炎并發(fā)腎衰竭和脂肪肝的診治

(1.金華康美寵物醫(yī)院，浙江 金華 321000； 2.浙江大學(xué)附屬動(dòng)物醫(yī)院)

犬急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是因?yàn)橐认倜赶认僮陨砗鸵认僦車M織所引起的一種炎癥性疾病[1]。該病發(fā)病急，臨床上會(huì)以突發(fā)性腹痛、休克和腹膜炎為特征，常常伴有其他器官功能的改變，導(dǎo)致急性腎功能衰竭(Acute Renal Failure，ARF),增加了患犬的病死率。現(xiàn)對(duì)本院收治的一例犬急性胰腺炎并發(fā)急性腎衰竭病例的發(fā)病診治過程進(jìn)行闡述。

1 發(fā)病情況

邊牧嘟嘟，雄性，1歲，完整免疫，2018年9月15日來(lái)院就診。主訴：該犬平時(shí)以豬肉伴狗糧為食，就診前4-5 d精神不佳，食欲不振，出現(xiàn)拉稀，主人喂以火腿腸和鴨肉，在家吃了2 d益生菌后稍有好轉(zhuǎn)，家中另一犬也有類似癥狀，喂食益生菌后，大便已成型，兩犬均無(wú)咳嗽癥狀。初診檢查：體重13.05 kg，眼結(jié)膜充血潮紅，體溫40.0 ℃，呼吸 34 次 /min，心率166 次/min。觸摸右腹部前區(qū)疼痛反應(yīng)明顯。建議患犬做血生化和血?dú)獾葯z查，但寵主因價(jià)錢貴不同意做，只同意做了CPV+CCV、CBC、CRP和糞檢檢查，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果CPV(-)和CCV(-)，按細(xì)菌性腸炎進(jìn)行治療。

9月19日寵主見患犬病情不見明顯好轉(zhuǎn)，患犬嘔吐頻繁，甚至嘔吐物混鮮血，以及糞便黑色遂來(lái)復(fù)診。復(fù)診檢查：體溫39.4 ℃，體重12.15 kg，可視粘膜蒼白，CDV(-)，進(jìn)行了CBC、CRP、血生化、血?dú)狻⒁戎久负虰超等一系列檢查。根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果確診為胰腺炎并發(fā)腎衰、脂肪肝。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1糞便鏡檢 直腸取便，在載玻片上涂片，用diff-quick染色液染色鏡檢。鏡下可見大量新增殖桿菌及芽孢梭菌，說(shuō)明腸道有菌群失調(diào)，有腸炎的表現(xiàn)。

2.2血常規(guī)(CBC)檢查 從初診、復(fù)診及治療過程連續(xù)5次跟蹤檢測(cè)結(jié)果見表1。

表1 血常規(guī)跟蹤檢測(cè)(CBC)結(jié)果

由表1可見，初診、復(fù)診時(shí)WBC、Gran和Gran%都很高，說(shuō)明有細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)。經(jīng)過藥物治療后，逐漸下降到正常范圍，但是隨著病程的延長(zhǎng)，RBC和HCT有下降趨勢(shì)，呈現(xiàn)出貧血癥狀。

2.3C-反應(yīng)蛋白檢查 從初診、復(fù)診及治療過程連續(xù)5次跟蹤檢測(cè)結(jié)果見表2。

由表2可見，第一次就診時(shí)，CRP特別高，說(shuō)明有重度感染；通過治療，CRP逐漸下降，說(shuō)明炎癥逐漸被控制；至10月3日復(fù)診時(shí)，CRP值已經(jīng)恢復(fù)正常。

CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，可用于檢測(cè)全身性炎癥反應(yīng)，但不能提示炎癥產(chǎn)生原因；CRP反應(yīng)迅速，可作為病理變化或疾病的早期診斷指標(biāo)；CRP反映炎癥和感染的嚴(yán)重程度，CRP升高提示炎癥或感染程度增加，反之，CRP下降提示炎癥或感染減輕；CRP可用于手術(shù)后感染的監(jiān)測(cè)，抗生素療效的動(dòng)態(tài)觀察，病程監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷等；與白細(xì)胞總數(shù)相比，CRP更敏感，且不受皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、腎上腺激素等影響；CRP與血常規(guī)、尿常規(guī)、生化項(xiàng)目檢測(cè)等相互補(bǔ)充，對(duì)疾病診斷有重要意義。

表2 犬C-反應(yīng)蛋白跟蹤監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.4血生化檢查 復(fù)診及治療過程連續(xù)四次跟蹤檢測(cè)結(jié)果見表3。

表3 血生化跟蹤檢查結(jié)果

注：本檢測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)由富士公司出品的NX500生化分析儀檢測(cè)。

由表3可見，9月19日初診時(shí)，全部指標(biāo)都升高，說(shuō)明患犬因拉稀脫水，導(dǎo)致血液濃稠；腎臟指標(biāo)(CRE、BUN、IP)都升高，說(shuō)明有腎衰表現(xiàn)；胰腺指標(biāo)(AMYL、v-LIP)都升高，說(shuō)明患有胰腺炎；肝膽指標(biāo)(ALT、ALP、TBIL、TCHO)都升高說(shuō)明患犬有脂肪肝、肝炎。從治療過程分析，經(jīng)過用藥治療后，以上各項(xiàng)指標(biāo)都逐漸下降，接近正常值范圍；至10月3日復(fù)診時(shí)，只剩ALP、IP、TCHO還超過正常值范圍，其他指標(biāo)均已恢復(fù)正常，說(shuō)明了病情趨向康復(fù)。

2.5血?dú)鈾z查 復(fù)診及治療過程連續(xù)7次跟蹤檢測(cè)結(jié)果見表4。

由表4可見，9月19日復(fù)診時(shí)，Na、K、Cl等離子在機(jī)體脫水的情況下都偏低，說(shuō)明患犬有低鈉、低鉀、低氯血癥，電解質(zhì)平衡失調(diào)，經(jīng)過輸液治療后，Na和Cl離子很快得到糾正，恢復(fù)正常范圍；但是入院時(shí)患犬正處于少尿期，輸液量比較保守，補(bǔ)鉀量也過于謹(jǐn)慎，所以低鉀血癥一直延續(xù)了很多天。后來(lái)進(jìn)入多尿期后，隨著輸液量的增加，補(bǔ)鉀量也增多，至10月3日復(fù)診時(shí)，血鉀值已恢復(fù)正常范圍。

從pH、BEect值的升高，可知機(jī)體有代謝性堿中毒；從TCO2升高、PCO2下降、HCO3離子總體升高等三個(gè)指標(biāo)來(lái)分析，患犬有呼吸性堿中毒。BUN升高呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥，Hb下降呈現(xiàn)貧血癥狀。從治療效果來(lái)看，病情有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。

2.6胰脂肪酶檢查和B超檢查 9月19日復(fù)診時(shí)，用Idexx胰腺炎檢測(cè)板，用血清或血漿檢測(cè)，結(jié)果呈陽(yáng)性(見圖1)；B超檢查可見胰腺內(nèi)有明顯積水、囊腫(見圖2)，確診患犬有胰腺炎。

表4 血?dú)飧櫃z查結(jié)果

圖1 Idexx胰腺炎檢測(cè)試紙

圖2 B超檢查圖像

3 診斷

依據(jù)問診、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，Idexx胰腺炎檢測(cè)板檢測(cè)胰脂肪酶呈陽(yáng)性、胰淀粉酶上升，CRE、BUN、IP非常高、呈氮質(zhì)血癥、少尿；ALT、ALP、TBIL、TCHO都升高，綜合診斷為胰腺炎并發(fā)急性腎功能衰竭、脂肪肝和肝炎。

4 治療

根據(jù)診斷結(jié)果，處方用藥如下：

(1)5% GNS 50 mL，ATP 2 mL，肌苷2 mL*1，COA 100 U IV；

(2)0.9% NS 50 mL，頭孢噻呋240 mg IV qd；

(3)5% GS 30 mL，Vc 2 mL， VB1 2 mL， VB6 1 mL IV；

(4)0.9% NS 50 mL，10% KCI 3 mL IV ；

(5)RS 200 mL IV ；

(6)0.9% NS 30 mL，烏司他丁10萬(wàn)IV ；

(7)甲硝唑氯化鈉 50 mL IV ；

(8)拜有利 1.3 mL SC ；

(9)痛立定1.3 mL SC ；

(10)胺腎1000 mg* 5粒 PO；

(11)腎安 10粒 PO ；

(12)Denamarin 225 mg*5粒 PO。

第二天處方作了微調(diào)：增加輸液量到80 mL/kg，10% KCI增加到6 mL，同時(shí)輸注復(fù)方甘草酸單胺10 mL，皮下注射科特壯2 mL。

9月25日出院后改用口服藥：腎康1瓶，Denamarin 225 mg*7粒，藍(lán)特斯肝臟補(bǔ)血藥1瓶。

10月3日回院復(fù)檢。主訴患犬精神、食欲、排便都恢復(fù)正常；體溫38.3 ℃、眼結(jié)膜呈淺粉紅色，體重增加至15.5 kg，血常規(guī)CBC、CRP、血生化各項(xiàng)指標(biāo)都恢復(fù)正常或接近正常。

5 分析與討論

5.1病因 胰腺炎常見病因?yàn)楸╋嫳┦场z入過于油膩的食物、冰凍食品、變質(zhì)食物以及突然改變飼料，膽道疾病、手術(shù)或創(chuàng)傷、藥物以及各種代謝紊亂等[2]。胰腺炎癥狀的輕重隨病變程度不同而差異很大。輕癥者(間質(zhì)型)預(yù)后良好。重癥質(zhì)(壞死型)病情嚴(yán)重，可發(fā)生多種器官功能衰竭，并出現(xiàn)局部并發(fā)癥，如胰腺壞死、膿腫等，死亡率較高[3]。

5.2發(fā)病機(jī)理 胰腺組織受胰蛋白酶的自身消化作用。在正常情況下，胰液內(nèi)的胰蛋白酶原無(wú)活性，待其流入十二指腸，受到膽汁和腸液中的腸激酶(Enterodinase)的激活作用后乃變?yōu)橛谢钚缘囊鹊鞍酌福骄哂邢鞍踪|(zhì)的作用[5]。胰腺炎時(shí)因某些因素激活了胰蛋白酶，后者又激活了其它酶反應(yīng)，如彈性硬蛋白酶(Elastase)及磷脂酶A(Phospholipase A)，對(duì)胰腺發(fā)生自身消化作用，促進(jìn)了其壞死溶解。已查出在胰腺腺泡的酶原顆粒中含有高濃度的彈性硬蛋白酶，在胰腺分泌液中含有無(wú)活性的該酶前體，后者可被胰蛋白酶激活而能溶解彈性組織，從而破壞血管壁及胰腺導(dǎo)管。

5.3病程 該病例并發(fā)典型的急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為BUN、CREA、PHOS(IP)都明顯升高。病程分為少尿期、多尿期及恢復(fù)期。發(fā)病初期，患犬排尿少，出現(xiàn)腎性高血壓，患犬眼結(jié)膜潮紅充血。治療初始時(shí)輸液量相對(duì)保守(5 m L/kg·h)，同時(shí)使用速效利尿劑(呋塞米)促進(jìn)排尿。少尿期關(guān)鍵是監(jiān)測(cè)尿量，無(wú)尿或尿量過少時(shí)切忌大量輸液。

5.4癥狀 患犬嘔吐頻繁，甚至嘔吐物混鮮血，以及糞便黑色，顯示胃腸道出血，原因是毒物直接破壞凝血機(jī)制或是嚴(yán)重的氮血癥引起的胃腸黏膜損傷。嚴(yán)重的彌漫性黏膜出血消耗大量血小板導(dǎo)致發(fā)病初期血小板數(shù)量顯著降低。

5.5注意事項(xiàng) 診斷急性腎衰相對(duì)容易，但其病因復(fù)雜多樣，需要詳細(xì)調(diào)查患犬病史、生活環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，以及結(jié)合患犬臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，才有可能綜合判斷出導(dǎo)致急性腎衰的原因，避免患犬康復(fù)后再有可能因相同的病因?qū)е率Ｏ碌纳倭磕I單位喪失而最終死亡。本病例病程較長(zhǎng)，需要醫(yī)生與犬主有良好的溝通，得到犬主的積極配合，患犬才有可能完全康復(fù)。如果得不到積極治療，即使生存下來(lái)的患犬多數(shù)轉(zhuǎn)歸為慢性腎衰，最終死亡。