外周血C-反應蛋白與膽堿酯酶對多發骨折二次手術后感染的預測價值

劉靜

作者單位：112300 遼寧 開原，開原市中心醫院骨傷科

當前，隨著交通事故的增多，意外傷害的發生也隨之明顯增加，其中多發傷和復合傷已經成為常見創傷，增加了臨床診治難度[1]。尤其是多發骨折，往往難以通過一次手術完全復位，可能需要二次手術[2]。然而，機體在接受多次創傷性治療后，可能會出現術后感染，影響手術效果甚至是導致手術失敗，因此需要提前進行預防。目前，臨床雖有較多預測感染的指標，但尚未發現單獨那個指標具有較好的穩定性和可靠性，因此可能需要兩種指標聯合檢測[3]。C-反應蛋白(CRP)和膽堿酯酶(CHE)都是臨床上常用的感染預測指標，但在二次手術感染預測方面相關研究較少。因此，本研究對上述兩種指標對多發骨折二次手術后感染的預測價值進行分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2015—2019年收治的多發骨折患者92例，多發骨折診斷參照《多發傷病例與診斷：專家共識意見(2013版)》：X線或其他影像學檢查提示骨結構的連續性完全或部分斷裂，可伴有或者不伴異常運動、骨擦音；由單一外傷因素導致的存在≥2個骨折部位；損傷嚴重程度評分(ISS)≥16分[4]。本研究已履行告知義務，并通過倫理審查。

1.2 入組及排除標準

1.2.1 入組標準 年齡≥18歲；無重要臟器，如心、肺、肝、腎功能障礙；止凝血功能正常；骨折嚴重程度具備手術治療指征；多發骨折無法一次手術全部復位[5]。

1.2.2 排除標準 術前存在嚴重感染性疾病；首次手術之后出現嚴重術后感染；首次手術后出現再次意外骨折；無意愿參與本研究[6]。

1.3 方法

1.3.1 分組 依據二次手術后是否出現感染，分為對照組(未感染)63例和觀察組(感染)29例。術后感染診斷依據：術后切口部位出現典型感染表現，如紅、腫、熱、痛，甚至愈合不良，出現血腫、膿性滲出，細菌培養呈陽性；全身表現如寒戰、發熱，嚴重者可出現敗血癥、膿毒血癥；排除術前和首次手術后出現的感染情況[7]。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

1.3.2 指標檢測 外周血采集時間為二次手術前1 d；采集患者晨起、空腹、靜息狀態下肘靜脈外周血3份，5 mL/份。其中，兩份血樣以3 000 rpm離心15 min；之后收集上層血清，于1 h之內分別檢測CRP和CHE；CRP檢測采用免疫比濁法，CHE檢測采用Biocheck法，相關操作步驟依據試劑盒說明嚴格執行。另外一份血樣加入肝素抗凝處理后，于2 h內上機檢測白細胞計數(WBC)，檢測方法為流式細胞術[8-10]。

1.4 統計分析采用EpiData 2.4軟件存儲數據，以SAS 9.3軟件進行統計處理；計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布方差齊的數據組間比較采用t檢驗；計數資料以構成比表示，組間比較采用四格表χ2檢驗；診斷效能評價采用受試者工作特征(ROC)曲線，以約登指數作為最佳篩選界值(Cutoff值)，本研究統一檢驗水準α=0.05[11]。

2 結果

2.1 兩組各檢測指標比較觀察組CRP和CHE水平均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組WBC水平差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

2.2 各指標預測價值評價CRP+CHE聯合檢測ROC曲線下面積(AUC)明顯高于單獨使用CRP或CHE，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

多發傷是指在各種致傷因素作用下，出現≥2個部位的損傷，其在ICD-10中被稱為“累積身體多個部位的損傷”。多發骨折是多發傷的類型之一，骨折可以是閉合性的、脫位性的、移位性的，也可以是開放性的[12]。對于一般性質的多發骨折，往往可以在一次手術中進行同時復位；然而，對于某些較為嚴重的多發骨折，可能需要在前期手術基礎上再次進行二次手術方可完成治療[13]。

從創傷角度來看，多發骨折對于機體已經是一種嚴重創傷，然而手術亦是創傷性操作，尤其是兩次甚至是多次手術，對機體影響較大，術后恢復時間會相應延長。感染是創傷發生后最常見的并發癥，多次手術患者感染風險大于單次手術患者，因此如何提前進行防范是臨床上需要解決的問題之一[14]。

從目前臨床應用來看，常用的感染評估指標包括：WBC、降鈣素原、CRP，臨床應用較為普遍，相關研究亦較多；但多數研究都是診斷感染的存在，而并非預測感染的發生；反觀CHE，則多在膿毒癥、腦腫瘤術后細菌性腦膜炎、經皮腎鏡術后并發感染性休克等方面見部分報道，在骨折方面研究相對較少[15]。本研究中，我們主要選擇三種感染評估指標——CRP、CHE和WBC作為觀察指標。

本研究結果顯示，觀察組CRP和CHE水平均高于對照組，但兩組WBC水平未見明顯區別；這說明以二次術前CRP和CHE水平預測術后感染的發生具有理論可行性。接下來，我們對兩種指標預測術后感染的效能進行評價。結果顯示，單獨應用ROC曲線AUC分別為0.815和0.731，二者聯合應用后AUC提升至0.899；而且敏感度和特異度也同時得到提升，尤其是特異度的提升更為顯著。

綜上所述，臨床可以考慮在多發骨折患者二次手術前以CRP和CHE預測術后感染，尤其應該將二者聯合應用以提高效率。

表1 對照組和觀察組患者一般資料比較

表2 對照組和觀察組患者各檢測指標比較

表3 各指標預測價值評價