2014-2017年河南省綜合醫院門診人均費用結構變動分析

田召召 薛浩 蔣淑敏 張曉星 李雪文 張彥茹 朱偉

鄭州大學公共衛生學院，鄭州，450001

結構變動度作為一種動態數據處理方法，早期在居民消費領域得到普遍應用[1]，近年來在醫療費用分析中引起了醫務人員的重點關注。這種方法可以綜合反映醫療費用結構的構成變化及醫療費用變化的總體特征，對控制醫療費用的不合理增長具有重要意義[2]。本研究采用結構變動度對河南省2014-2017年綜合醫院門診病人人均費用進行分析，旨在通過了解門診病人消費變動情況檢驗改革成效，為河南省各綜合醫院醫療費用控制提出合理化建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源為2014-2017年河南省衛生計生年鑒與河南省國民經濟和社會發展統計公報，選取河南省綜合醫院門診病人各項收費項目作為指標，包括掛號費、檢查費、化驗費、治療費、診察費、手術費、化驗費、藥事服務費、藥費、衛生材料費和其他費用等共10個項目。以2017年為基期，使用居民消費價格指數(Consumer Price Index, CPI)對所有涉及醫療費用的指標進行消脹處理[2]。

1.2 研究方法

采用描述性分析方法和結構變動度，對河南省綜合醫院門診費用結構的變動情況進行分析。結構變動度方法可綜合反映項目變化的總體特征以及事物內部結構的構成變化[3-4]。其中結構變動值VSV=Xi1-Xi0是比值的差值，即在一定時期內，各個項目期末構成比減去期初構成比，其中，期初用0表示，期末用1表示，項目種類序號用字母i表示，第i項期初各費用占總費用構成比用Xi0表示，第i項期末各項費用占總費用構成比用Xi1表示。若VSV>0，則某項費用在總費用中比重增加，此時為正向變動；若VSV<0則相反。結構變動度DSV=Σ|Xi1-Xi0|始終在0%-100%之間變動，它能夠反映某段時期內項目構成比的綜合變化，結構變動程度的大小取決于該值的大小，值越大，變動程度越大，反之則越小。結構變動貢獻率可反映各項目變動對總體變動的影響程度，用公式|Xi1-Xi0|/DSV×100%表示。拉動力是結合結構變動方向分析各項目對總費用增長的拉動力，即項目貢獻率與項目增長率的乘積，取百分數值。

2 結果

2.1 門診病人人均費用及其構成

2014-2017年，河南省綜合醫院門診病人人均總費用逐年增長，2015-2017年的增長率分別為3.80%、2.70%和5.14%，年均增長率為4.03%，增幅呈先降后升趨勢。在各項具體費用中，掛號費呈現逐年負增長；診察費在2015年與2016年連續兩年出現增長后，在2017年出現負增長；藥事服務費變動最大，2015年小幅回落，2016年大幅增長，2017年急劇下降；其余各項費用均呈增長態勢，其中增長率最高的為衛生材料費。見表1。2014-2017年，藥費、檢查費、治療費和化驗費在各項費用占比中始終處于前4位，其中，藥費在40%左右浮動；檢查費占比整體上呈下降趨勢，但仍占比較高；占比整體上升的費用類型包括化驗費和衛生材料費。見表2。

表1 2014-2017年河南省綜合醫院門診病人人均醫療費用及增長率

表2 2014-2017年河南省綜合醫院門診病人人均消費在門診總費用中占比(%)

2.2 門診病人人均費用的結構變動值及變動度

2014-2017年綜合醫院門診病人人均費用的總體結構變動度為3.02%，年均變動度為1.03%，2014-2015年結構變動度最大，為2.36%。2014-2017年，變動值均呈負向變動的為掛號費，說明其在門診費用中所占比例呈下降趨勢；變動值均呈正向變動的為化驗費和衛生材料費，說明其所占比例呈上升趨勢。診察費、治療費和手術費均呈先正向后負向變動，檢查費則呈先負后正變動，藥費和藥事服務費呈先負后正再負的變動趨勢。見表3。

2.3 各項費用對門診費用結構變動的貢獻率

2014-2017年，化驗費(26.27%)、檢查費(24.43%)、藥費(13.43%)、衛生材料費(10.16%)和治療費(7.18%)的貢獻率始終處于前5位，這5項累積貢獻率達81.47%。貢獻率最低的為診察費和藥事服務費。見表4。

2.4 各項門診費用變動方向及拉動力

圖1顯示，2014-2017年河南省綜合醫院化驗費對門診費用拉動力最高，衛生材料費次之，掛號費拉動力最低。

圖1 河南省綜合醫院2014-2017年結構變動值及拉動力

3 討論

3.1 化驗費、檢查費與衛生材料費3項費用影響門診費用結構

2014-2017年河南省綜合醫院門診的各項費用占比中，化驗費和檢查費長期穩居前列，衛生材料費占比逐年上升。從結構變動值看，化驗費和衛生材料費的結構變動值均為正值，檢查費的結構變動值2017年為正值[1]；從結構變動貢獻率看，三者貢獻率均排前列，累積貢獻率達到60.86%，對門診費用變動貢獻較大；而在拉動力方面，三者的拉動力均處于前3位。由此說明，影響綜合醫院2014-2017年門診費用結構變動的主要因素為化驗費、檢查費和衛生材料費3項費用，三者很大程度上阻礙了門診費用下降，這與徐婷婷等的研究結果一致[5]。在整體強調綜合性和協調性改革的背景下，若想解決類似問題，可借鑒已有經驗，嘗試選取“三醫聯動”作為改革的突破口，使費用結構漸趨合理化。在醫保方面，需根據綜合醫院的具體職能，實現準確定位，并建立相應的臨床路徑，加強醫療服務行為控制，避免過度檢查；在醫療服務提供方面，要對醫務人員的執業行為加以規范，嚴密監控耗材的使用，尤其是具有較高價值的醫用耗材，堅決杜絕過度檢查、檢驗、不合理用藥和用材等行為；在藥品采購方面，為實現交易公開、陽光采購，并接受社會和有關部門的監督，需有條不紊地將醫院醫用設備及醫用耗材納入采購交易平臺[6]。

表3 2014-2017年河南省綜合醫院門診費用結構變動值及變動度

表4 2014-2017年河南省綜合醫院各項目結構變動貢獻率(%)

3.2 門診藥費逐年遞增，改革力度有待加強

2014-2017年河南省綜合醫院的門診病人人均藥品消費逐年上漲，從2014年的64.90元上漲到2017年的72.00元，雖增幅不大，但無回落跡象。國家衛計委等四部委要求將藥品消費占比控制在30%以下，而河南省綜合醫院門診人均藥品消費占比在40%左右，可見新醫改中的藥品改革政策在綜合醫院改革的推進過程中困難重重。河南省所有城市公立醫院于2017年8月31日0時起取消藥品加成，“兩票制”也僅于2017年底在6個試點醫院施行，政策出臺時間的滯后以及門診醫生用藥慣性的延續，導致無法及時有效地遏制藥品費用比重較大所帶來的門診費用上漲問題[7]。

醫療行業牽扯到的利益相關者眾多，改革阻力較大,即便實行了藥品零差率，單靠內部改革遠不能動搖藥品價格上漲的根源。因此，政府應正視自身在醫療領域的位置，主動承擔起主導招標和議價談判的責任，多渠道解決好藥品價格虛高的問題，改善目前“以藥養醫”的狀態[8]。同時院方也應大力開展控制醫療費用不合理增長的綜合措施，建立綜合控費評價體系，將評價結果納入醫院績效考核，與財政補助建立應有聯系，尊重醫務人員的勞動；同時應加強對用藥水平以及藥品處方的監管，使用藥逐步走向規范化、合理化[8]。

3.3 醫務人員技術價值未受重視，應改革薪酬制度，堅持公平性、科學性和導向性

2014-2017年河南省綜合醫院門診人均費用中，診察費、手術費和藥事服務費占總費用比重較低，且相對于檢查費等高貢獻率，上述3項貢獻率也較低。醫務人員的技術價值未受重視，勞動報酬無法與實際貢獻相匹配[9]，這種現象與2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中強調的“提高醫療技術服務價格”政策不符。醫務人員為尋求額外利益，只能拓展其他渠道，來彌補自身價值不被認可而帶來的經濟損失[9]，將不利于醫療費用管控。這種現象可能降低醫務人員的工作積極性，不利于醫療隊伍的穩定，違背了“以人為本”的思想，影響醫院長期發展。

建議相關醫院在做好自身頂層設計的前提下，進行綜合性的薪酬制度改革，確保激勵機制切實可行，激發醫務人員工作激情，有效推進醫療改革進程。改革首先應體現公平性，一是要將不同崗位分門別類，綜合管理，各自建立獨立的績效評價體系，分開考核，使在醫生、信息、護理、后勤、藥學、管理和醫療技術等不同崗位上的醫務人員，將自身價值發揮到最大化；二是對同類崗位的醫務人員做好差異化管理，體現多勞多得、優勞優得，同時兼顧再分配的公平與公正。其次要堅持科學性，建議選擇相對價值比率作為考核醫師績效薪酬的方式。這種考核方法，能夠全方位分析門診病歷中所涉及的醫務人員的服務效率、診療過程的技術難度以及診療結果的安全質量，確保科學地核算和評估不同技術崗位人員的工作量[10]。最后要發揮主導性，不能為考核而考核，應在對醫務人員工作內容進行評定后，綜合運用關鍵績效指標法、360度評價法、平衡計分卡等行業領先的績效管理工具，并根據醫院的戰略目標和發展規劃，打造旨在控制診療費用、提高工作效率、加強服務質量、降低資源消耗以及符合患者服務滿意度等全方位、立體式的績效考核體系，使薪酬漸趨合理化，體現醫務人員價值[11]。