醫保整合與未整合地區居民衛生服務利用滿意度狀況比較研究

劉晶晶 吳群紅 梁超 鄭統

哈爾濱醫科大學衛生管理學院，哈爾濱，150081

隨著醫療服務模式的轉變，“以患者為中心”的理念日益深入人心，衛生服務提供者和衛生行政管理部門愈加重視患者的體驗與需求，并通過定期開展患者滿意度調查來實現監測衛生服務質量的目的[1]。滿意度是衡量衛生服務質量的一項重要指標[2-3]，而衛生服務利用是衛生服務需求者實際利用衛生服務的數量，可以反映衛生服務提供者為滿足人群健康所需而提供的衛生服務的數量和質量[4],衛生服務需求與衛生資源配置的相互制約會影響衛生服務利用結果[5]。2016年整合城鄉居民基本醫療保險制度政策的出臺推動了三項基本醫療保險制度的整合與銜接，目前我國醫保整合改革主要分為2種模式：三保合一(城鎮職工、城鎮居民、新農合3大醫保制度統一)和三保合二(城鄉醫保和職工醫保2項制度統一)。醫保整合工作取得了顯著進展，同時也凸顯了2種整合模式的不公平性。

本研究依托國家衛生服務調查結果，從居民衛生服務利用滿意度著手，了解我國醫保整合改革現狀，對醫保整合地區和未整合地區居民的衛生服務利用滿意度情況進行比較分析，找出現行醫保整合改革的成效和不足，為進一步優化醫保改革方案和促進衛生體制改革提供決策參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

采用分層隨機整群抽樣方法,抽取2013年全國第五次衛生服務調查數據中醫保整合地區與醫保非整合地區的患病、衛生服務利用和滿意度相關信息。

1.2 研究方法

對衛生服務利用的滿意度由一道題確定：“您對此次就診總體滿意程度如何”，答案分為滿意、一般和不滿意。為了邏輯回歸建模需要，將答案重新分為兩類：滿意和不滿意(包括一般和不滿意)。其中滿意賦值為1，不滿意賦值為0。對醫保整合地區與未整合地區、三保合一地區與三保合二地區在不同職業狀態和戶口性質下的滿意度差異進行橫向交錯比較。

1.3 統計學方法

使用SPSS 22.0進行數據分析。對患病、衛生服務利用和滿意度信息進行描述性統計，卡方檢驗用于整合醫保與未整合醫保之間、三保合一與三保合二之間的衛生服務利用滿意度的比較。

2 結果

2.1 醫保整合地區與未整合地區衛生服務利用基本情況

調查結果顯示，三保合二地區居民門診應就診而未就診的比例最高，達16.8%；三保合一地區門診應就診而未就診的比例最低，占10.2%。此外，相對于三保合一地區和三保合二地區，醫保未整合地區的應住院而未住院的比重和住院率均最高，分別為2.0%和8.6%。見表1。

表1 醫保整合地區與未整合地區患病及就診情況(n，%)

2.2 醫保整合地區與未整合地區衛生服務利用滿意度

在門診衛生服務利用方面，醫保未整合地區居民對門診衛生服務利用的滿意度最高，為77.4%。在住院衛生服務利用方面，三保合一地區居民對住院衛生服務利用的滿意度最高，為70.2%，其次是未整合地區(67.8%)和三保合二地區(66.3%)。見圖1。

圖1 醫保整合地區與未整合地區衛生服務利用滿意度情況(%)

2.3 醫保整合地區與未整合地區衛生服務利用滿意度比較

整合地區其他就業狀態(在校學生、失業和無業)的門診利用滿意度高于未整合地區，而住院利用滿意度低于未整合地區。整合地區城市和農村居民的門診利用滿意度均低于未整合地區；城市居民的住院利用滿意度低于未整合地區，而農村居民的住院利用滿意度高于未整合地區。無論是門診還是住院，農村居民的滿意度均高于城市居民。以上差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 醫保整合地區與未整合地區衛生服務利用滿意度比較

注：*在校學生、失業和無業。

三保合一地區其他就業狀態(在校學生、失業和無業)的門診利用滿意度和住院利用滿意度均高于三保合二地區。三保合一地區城市居民的住院利用滿意度遠高于三保合二地區，以上差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三保合一地區與三保合二地區衛生服務利用滿意度比較分析

注：*在校學生、失業和無業。

3 討論

3.1 不同醫保整合狀況地區衛生服務利用滿意度不同

三保合一地區住院衛生服務利用滿意度最高(70.2%)，高于未整合地區(67.8%)。究其原因，與醫保整合制度設計和實施效果是分不開的。三保合一地區在制度設計上凸顯出一定的優越性，如設置較高的封頂線，發生的住院費用在基礎報銷超額后還會享受二次報銷；大病保險項目較多，更好地滿足了參保人的需求，例如東莞等地在基本醫療保險外還設置了補充醫療保險，參保人如果符合社會保險藥品目錄或診療項目及醫療服務設施范圍內的基本醫療費用規定，在享受基本醫療保險的同時還可享受到補充醫療保險不同水平的補助。相比較而言，實施醫保整合制度，使得醫保制度的覆蓋范圍有了一定程度的擴大，提高了居民參保權利以及相關醫保待遇的平等性，特別是住院費用的補償水平得到了明顯提高，而這些實施效果進一步提升了居民在衛生服務利用方面的受益程度[6]。

3.2 不同就業狀態之間衛生服務利用滿意度不同

整合地區其他就業狀態(在校學生、失業和無業)的門診利用滿意度高于未整合地區，而住院利用滿意度低于未整合地區；三保合一地區其他就業狀態的門診利用滿意度和住院利用滿意度均高于三保合二地區，這主要取決于各地醫保整合制度的設計和實施情況。我國醫保的“碎片化”問題不僅體現在城鄉之間，同時體現在不同就業狀態下的不同階層之間。就醫療保障水平而言，階層越高的人群，其獲得的醫療保障水平相應較高，社會底層人群只能獲得較低水平的醫療保障，無業、失業人群則更是處于無保障或者低保障的狀態[7]。統計數據顯示，目前我國三大醫保的覆蓋率已達96%以上，然而，其中有10%的人群存在重復參保行為，個別省份的重復參保率甚至超過了30%[8]。重復參保導致的直接后果就是約有近2億人群沒有得到有效的醫療保障，而這些人群大多是失業、非正規就業的低收入人群。去階層化是我國實行醫療保障制度的初衷，這也是實行醫保整合制度的重要目標之一。以廣東省東莞市為例，通過實行制度、管理、標準全統一的醫保整合模式，基本建立起了涵蓋企事業單位職工、城鄉居民、退休人群、靈活就業人群、失業人群等的全民醫療保障體系，有效解決了醫療保障制度的階層“碎片化”問題[9]。

3.3 城鄉之間衛生服務利用滿意度不同

研究發現，在門診衛生服務利用滿意度方面，未整合地區城鄉居民滿意程度高于其他地區，這可能與醫保整合改革初期成效顯現較慢有關，城鄉之間比較發現，農村居民衛生服務利用滿意度高于城市居民，這可能與農村居民對衛生服務利用的期望較低而易滿足有關[10]。事實上，我國長期以來的城鄉二元結構使城鄉差異較為明顯，城鄉之間衛生資源配置趨于失衡，大中型醫療機構、優秀醫生和高精尖醫療設備越發集中在城市地區，使得城市居民能較為方便地獲得優質的衛生服務。此外，我國原有的基本醫療保障制度是以身份為界限、城鄉分割的醫療保障制度，這種城鄉差異化的基本醫療保障制度導致了居民醫療保障覆蓋和衛生服務利用的不公平，進而造成健康結果的不公平[11]。醫保整合改革就是要打破這種城鄉分割的壁壘，優化資源配置，達成城鄉一體化，保障城鄉居民享有同等基本醫療待遇，實現公平正義[12-13]。