右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫平面阻滯對小兒腹腔鏡隱睪固定術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

范艷婷 吳貴云 白雪 魏偉 徐穎怡

[摘要] 目的 探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫平面阻滯（TAPB）對小兒腹腔鏡隱睪固定術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響 方法 選擇2018年3～10月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科擬行擇期腹腔鏡隱睪固定術(shù)的患兒60例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（C組）即羅哌卡因組，右美托咪定組（D組）即右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組，每組30例。氣管插管后，在超聲引導下行雙側(cè)TAPB。所有患兒術(shù)畢使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）。記錄兩組患兒入室時（T1）、TAPB結(jié)束10 min（T2）、切皮時（T3）和術(shù)畢（T4）的心率（HR）和平均動脈壓（MAP），術(shù)后行Ramsay及PAED評分。記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h患兒FLACC評分，并記錄術(shù)后48 h PCIA按壓次數(shù)及術(shù)后24 h舒芬太尼使用總量。 結(jié)果 兩組T1、T4的HR和MAP水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;兩組T2、T3的HR和MAP水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。C組組內(nèi)不同時間HR和MAP水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;D組組內(nèi)不同時間HR和MAP水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;D組術(shù)后PAED評分和躁動發(fā)生率明顯低于C組（P < 0.05）。兩組術(shù)后2、48 h的FLACC評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;D組術(shù)后6、12、24 h的FLACC評分低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。C組術(shù)后6、12、24 h的FLACC評分與術(shù)后2 h比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;D組組內(nèi)不同時間FLACC評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。D組術(shù)后48 h的PCIA有效按壓次數(shù)、實際按壓次數(shù)少于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;D組術(shù)后24 h舒芬太尼使用總量少于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因TAPB可延長腹腔鏡隱睪固定術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間及提高鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類藥物的使用，降低蘇醒期躁動的發(fā)生率。

[關鍵詞] 右美托咪定;α2腎上腺受體;腹橫平面阻滯;小兒腹腔鏡;術(shù)后鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（a）-0103-05

[Abstract] Objective To investigate effect of Dexmedetomidine combined with Ropivacaine transversus abdominal plane block （TAPB） on analgesia after laparoscopic cryptorchidism in children. Methods Sixty children undergoing elective laparoscopic cryptorchidism in Anesthesia Department of Guangzhou Women and Children Medical Center from March to October 2018 were divided into control group （group C， Ropivacaine group） and Dexmedetomidine group （group D， Dexmedetomidine combined with Ropivacaine group） by using random number table method， 30 cases in each group. After tracheal intubation， bilateral TAPB was guided by ultrasound. All patients were treated with intravenous controlled analgesia pump （PCIA） after operation. The heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） at admission （T1）， 10 minutes after TAPB （T2）， time of skin incision （T3） and end of operation （T4） were recorded. Ramsay and PAED scores were performed after operation. FLACC scores of children at 2， 6， 12， 24 and 48 hours after operation were recorded， and the times of PCIA pump pressing 48 hours after operation and total amount of Sufentanil used 24 hours after operation were recorded. Results There was no significant difference in HR and MAP levels at T1 and T4 between two groups （P > 0.05）; there was significant difference in HR and MAP levels at T2 and T3 between two groups （P < 0.05）. There was no significant difference in HR and MAP levels at different time in group C （P > 0.05）， but there was significant difference in HR and MAP levels at different time in group D （P < 0.05）. There was no significant difference in Ramsay score between two groups （P > 0.05）. PAED score and incidence of restlessness in group D were significantly lower than those in group C （P < 0.05）. There was no significant difference in FLACC score between two groups at 2 and 48 hours after operation （P > 0.05）; FLACC score of group D at 6， 12 and 24 hours after operation was lower than that of group C （P < 0.05）. There were significant differences in FLACC scores between 2 h hours and 6，12， 24 hours in group C （P < 0.05）， and had no significant differences in FLACC scores at different time in group D （P > 0.05）. The effective pressing times and actual pressing times of PCIA pump in group D 48 hours after operation were less than those in group C， with statistical significance （P < 0.05）; total amount of Sufentanil used in group D 24 hours after operation was less than that in group C， with statistical significance （P < 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with Ropivacaine TAPB can prolong the postoperative analgesic time and improve the analgesic effect of patients undergoing laparoscopic cryptorchidism， reduce the use of opioids after operation， and reduce the incidence of restlessness during recovery period.

[Key words] Dexmedetomidine; α2 adrenal receptor; Transversus abdominal plane block; Pediatric laparoscopy; Postoperative analgesia

小兒腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展日漸成熟，由于具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢被臨床廣泛應用[1]，但是腹腔鏡手術(shù)相關的術(shù)后疼痛仍使術(shù)后快速康復理念在臨床中難以實現(xiàn)。隨著充氣的速度和容量增加，腹腔鏡術(shù)后疼痛的發(fā)生率和疼痛強度尤其是內(nèi)臟痛強度增加[2]。嚴重的疼痛可使小兒術(shù)后行為學改變，不利于術(shù)后快速康復，如何為小兒術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛是臨床關注的熱點。腹橫平面阻滯（TAPB）旨在通過注射局麻藥在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層，阻斷感覺神經(jīng)通路從而提供腹壁鎮(zhèn)痛，有研究報道其對腹腔內(nèi)臟痛有一定作用[3]。該方法首先應用于成人，隨著超聲的應用提高了操作安全性，近年在小兒身上應用的報道增多。目前關于小兒行TAPB的藥物使用方案尚未統(tǒng)一。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜藥，為G蛋白偶聯(lián)高選擇性α2腎上腺受體激動劑，通過激活腦和延髓α2腎上腺受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感興奮等作用[4]，廣泛應用于圍術(shù)期手術(shù)鎮(zhèn)靜和門診小兒鎮(zhèn)靜。目前有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可延長局麻藥的鎮(zhèn)痛作用[5]，對內(nèi)臟痛和慢性疼痛有一定鎮(zhèn)痛作用[6-7]。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行TAPB對小兒腹腔鏡隱睪固定術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3～10月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（以下簡稱“我院”）麻醉科行擇期腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)的60例患兒作為研究對象，年齡1～6歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：困難氣道，相關藥物過敏史，凝血功能障礙，心肺肝腎等重要器官功能障礙，神經(jīng)精神發(fā)育障礙的患兒。采用隨機數(shù)字表法將入選患兒分為對照組（C組）和右美托咪定組（D組），每組30例。兩組患者年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時間、麻醉時間、氣管拔管時間、舒芬太尼用量等比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)患兒家屬簽署知情同意書，符合我院醫(yī)學倫理委員會相關規(guī)定。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前均禁食6 h、禁飲2 h，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份，生產(chǎn)批號：180202）0.01 mg/kg。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度（SpO2）、BIS，靜脈注射復方電解質(zhì)注射液8～10 mL/（kg·h）。麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，生產(chǎn)批號：16ML2 436）3 mg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份，生產(chǎn)批號：180301AK）0.2 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，生產(chǎn)批號：81A09201）3 μg/kg，3 min后行氣管插管機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率15～25次/min，呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)中采用1%～4%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥，生產(chǎn)批號：18011831）吸入維持麻醉，BIS范圍維持在40～60，根據(jù)需要間斷推注舒芬太尼鎮(zhèn)痛。氣管插管后，在超聲引導下行雙側(cè)TAPB。超聲探頭置于側(cè)腹壁肋弓下緣腋中線上，運用平面進針法，當針尖到達腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間的筋膜平面，注入局麻藥。C組：0.2%羅哌卡因（AstraZeneca，生產(chǎn)批號NAZG）0.5 mL/（kg·側(cè)）。D組：右美托咪定（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：1803011）0.5 μg/kg復合0.2%羅哌卡因0.5 mL/（kg·側(cè)）。阻滯完成后所有患兒常規(guī)行腹腔鏡隱睪下降固定術(shù)。術(shù)畢前10 min靜脈注射托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：180303）0.05 mg/kg預防嘔吐，縫皮時停止七氟烷吸入麻醉。術(shù)畢使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），配方為2 μg/kg舒芬太尼加生理鹽水至100 mL，背景輸注量為2 mL/h，自控給藥量（PCA）為2 mL。患兒蘇醒轉(zhuǎn)送至病房后指導患兒父母或監(jiān)護人使用PCIA。所有患兒麻醉操作及管理由同一名麻醉醫(yī)生完成，手術(shù)為同一組外科醫(yī)生團隊完成。患兒及其父母或監(jiān)護人對分組不知情。術(shù)后疼痛評分和隨訪由一名不參與麻醉管理且對分組不知情的研究人員完成。

1.3 觀察指標

記錄患兒手術(shù)時間、麻醉時間、氣管拔管時間，在PACU拔管后15 min，由一名PACU麻醉醫(yī)生進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分[8]，1～6分，1分為焦慮、躁動不安;2分為安靜配合，有定向力;3分為僅對指令有反應;4分為入睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷;5分為入睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍;6分為入睡對刺激無反應。采用小兒麻醉譫妄量表（PAED）[9]評估術(shù)后躁動情況，從兒童眼神接觸、行為目的性、環(huán)境感知、焦慮和可安撫程度共5個方面進行評分，各方面采用0～4分的五級評分，PAED最高評分>12分被認為術(shù)后躁動。記錄入室時（T1）、TAPB結(jié)束10 min（T2）、切皮時（T3）和術(shù)畢（T4）的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。于術(shù)后2、6、12、24、48 h分別從活動、面部表情、哭鬧、肢體動作、可撫慰性等5個方面對小兒疼痛進行FLACC評分[10]，每個方面按照疼痛程度計0～2分，同時記錄術(shù)后48 h PCIA按壓次數(shù)和術(shù)后24 h舒芬太尼使用總量。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，比較采用重復測量單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時間點HR和MAP水平比較

兩組T1、T4的HR和MAP水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;兩組T2、T3的HR和MAP水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。C組組內(nèi)不同時間HR和MAP水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;D組組T2、T3時間HR和MAP水平與T1比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒術(shù)后Ramsay、PAED評分及躁動發(fā)生率比較

兩組術(shù)后Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;D組術(shù)后PAED評分和躁動發(fā)生率明顯低于C組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒術(shù)后不同時間FLACC評分比較

兩組術(shù)后2、48 h的FLACC評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;D組術(shù)后6、12、24 h的FLACC評分低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。C組術(shù)后6、12、24 h的FLACC評分與術(shù)后2 h比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;D組組內(nèi)不同時間FLACC評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組患兒術(shù)后48 h PCIA按壓次數(shù)和術(shù)后24 h舒芬太尼總量比較

D組術(shù)后48 h的PCIA有效按壓次數(shù)、實際按壓次數(shù)少于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;D組術(shù)后24 h舒芬太尼使用總量少于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛的原因由多方因素組成，包括腹壁切口疼痛和內(nèi)臟痛[2]，其可發(fā)展為慢性疼痛[11]，引起患者一系列的負面情緒，降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量。小兒患者由于生理系統(tǒng)的特殊性，疼痛可能會引起更強的應激反應[12]，影響患兒術(shù)后康復，延長患兒住院時間。因此，減輕小兒患者疼痛具有重要臨床意義。右美托咪定為新一代α2腎上腺受體激動劑，其對α2腎上腺受體選擇性比可樂定高8倍[13]。2009年首次報道了加入右美托咪定可延長羅哌卡因中對小鼠坐骨神經(jīng)的阻滯時間[14];Ramya Parameswari等[15]也證實在布比卡因中加入右美托咪定能夠延長剖宮產(chǎn)患者行TAPB的鎮(zhèn)痛時間，減少術(shù)后24 h阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量。對引起軀體、內(nèi)臟復合痛的手術(shù)研究表明右美托咪定聯(lián)合局麻藥物行神經(jīng)阻滯，可延長局麻藥的鎮(zhèn)痛作用時間[16-17]。

TAPB能夠阻滯T7至L1的感覺平面，該技術(shù)在B超引導下操作簡便有效性高，是小兒腹腔鏡手術(shù)的一種比較理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。本研究觀察右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因行TAPB對小兒腹腔鏡隱睪固定術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，與對照組比較，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因組術(shù)后FLACC評分更低，PCIA有效和實際按壓次數(shù)更少，術(shù)后24 h阿片類藥物使用量減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。提示右美托咪定可延長羅哌卡因鎮(zhèn)痛時間。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)興奮性等作用，多項研究表明，術(shù)前、術(shù)中使用右美托咪定可明顯減少小兒術(shù)后躁動[18-19]。術(shù)后躁動是麻醉蘇醒期意識與行為分離的精神狀態(tài)，盡管躁動為暫時性行為，但可影響患兒的安全。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定明顯降低術(shù)后躁動發(fā)生率，與相關研究一致[18-19]。右美托咪定延長羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用，相應地降低患兒因疼痛而引起的術(shù)后躁動發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜評分、拔管時間無統(tǒng)計學差異，提示術(shù)前使用右美托咪定共1 μg/kg用于TAPB不影響小兒術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)及蘇醒時間。

右美托咪定由于其中樞性的抗交感作用，可引起劑量相關性的低血壓和心動過緩[13，20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，D組患兒在TAPB后10 min、切皮時的HR和MAP更低，但并沒有出現(xiàn)嚴重的循環(huán)抑制。D組患兒術(shù)畢時的HR和MAP與入室時的基礎HR和MAP比較，無明顯統(tǒng)計學差異。提示在小兒麻醉中，右美托咪定共1 μg/kg用于神經(jīng)阻滯對血流動力學無明顯影響，可安全用于小兒。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因TAPB可延長腹腔鏡隱睪固定術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間及提高鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類藥物的使用，降低蘇醒期躁動的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后快速康復。

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（收稿日期：2019-05-02? 本文編輯：李亞聰）