七氟烷聯合瑞芬太尼對重度子癇前期剖宮產產婦的心血管保護作用及炎癥狀況的影響

陳浩 李慧利 周長浩 王欣

[摘要] 目的 分析七氟烷聯合瑞芬太尼對重度子癇前期剖宮產產婦的心血管保護作用及炎癥狀況的影響。方法 選擇2016年3月～2018年1月河北醫科大學第一醫院接診的重度子癇前期剖宮產產婦80例作為研究對象，根據隨機數字表法分為兩組，每組40例。對照組單純給予瑞芬太尼進行麻醉，觀察組給予七氟烷聯合瑞芬太尼進行麻醉。觀察兩組產婦不同時間的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、每搏指數量（SV）、心排出量（CO）等血流動力學指標及C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等炎癥狀況指標，記錄兩組產婦麻醉不良反應的發生情況。 結果 兩組麻醉前血流動力學指標水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組插管后、切皮、娩出、縫合、拔管時血流動力學指標水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組誘導后SBP、DBP水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組組內不同時間的血流動力學指標水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組產婦麻醉前炎癥狀況指標水平比較差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組拔管、術后6 h、術后24 h炎癥狀況指標水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組組內不同時間的炎癥狀況指標水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。觀察組麻醉不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 七氟烷聯合瑞芬太尼可維持產婦血流動力學的平穩，保持重要器官的正常灌注，維持機體的穩態，減弱機體的炎性反應，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 重度子癇;剖宮產;七氟烷;瑞芬太尼

[中圖分類號] R714.24? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（a）-0107-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of Sevoflurane combined with Remifentanil on cardiovascular protection and inflammation in cesarean section women with severe preeclampsia. Methods Eighty cases of cesarean section women with severe preeclampsia who were admitted to the First Hospital of Hebei Medical University from March 2016 to January 2018 were selected as the study subjects. They were divided into two groups according to random number table method， 40 cases in each group. The control group was given Remifentanil only for anesthesia， while the observation group was given Sevoflurane combined with Remifentanil for anesthesia. Systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， central venous pressure （CVP）， stroke index （SV）， cardiac output （CO） and other hemodynamic indicators were observed in two groups at different time. Inflammatory indices such as C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6） were observed in two groups at different time. The incidence of adverse reactions to anesthesia in two groups of parturients was recorded. Results There was no significant difference in hemodynamic parameters between two groups before anesthesia （P > 0.05）. There were significant differences in hemodynamic indexes after intubation， skin incision， delivery， suture and extubation between two groups （P < 0.05）. There were significant differences in SBP and DBP levels between two groups after induction （P < 0.05）. There was significant difference in hemodynamic indexes between two groups at different time points （P < 0.05）. There was no significant difference in the level of inflammation before anesthesia between two groups （P > 0.05）. There was a significant difference in the levels of inflammatory indexes between two groups at 6 hours after extubation and 24 hours after operation （P < 0.05）. There was a significant difference in the level of inflammatory status indicators between two groups at different time points （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions of anesthesia in observation group was lower than that in control group （P < 0.05）. Conclusion Sevoflurane combined with Remifentanil can maintain the stability of maternal hemodynamics， maintain the normal perfusion of important organs， maintain the body′s stability and reduce the body′s inflammatory response， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Severe preeclampsia; Cesarean section; Sevoflurane; Remifentanil

重度子癇前期會導致產婦的小動脈痙攣，局部缺血，內皮損傷，主要的臨床表現為高血壓、水腫、蛋白尿，嚴重時可使產婦及圍生兒致死[1]。剖宮產是目前最主要的治療方法，而麻醉的方式及效果在剖宮產中發揮重要的作用[2]。麻醉理想的方法不但要保持血壓、心率（HR）的平衡，而且要維持產婦血流動力學的平穩，保持重要器官的正常灌注，維持機體的穩態[3-4]。因此，本研究主要探討單純瑞芬太尼進行麻醉和七氟烷聯合瑞芬太尼進行麻醉的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2018年1月河北醫科大學第一醫院（以下簡稱“我院”）接診的重度子癇前期剖宮產產婦80例作為研究對象，經我院醫學倫理委員會批準。納入標準：①產婦均符合《婦產科學》[5]中重度子癇前期的診斷標準;②孕齡>35周;③患者及家屬知情并同意配合。排除標準：①合并嚴重心肺功能障礙的產婦;②凝血功能異常，存在麻醉禁忌;③精神異常或患者、家屬不愿配合者。按隨機數字表法分為兩組，觀察組產婦40例，其中經產婦25例，初產婦15例;年齡24～36歲，平均（29.6±4.8）歲;孕齡36～42個月，平均（38.7±2.6）個月。對照組產婦40例，其中經產婦27例，初產婦13例;年齡23～38歲，平均（28.9±5.0）歲;孕齡36～38個月，平均（37.2±3.1）個月。兩組患者胎次、年齡、孕齡等比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

①將產婦安置于安靜的環境，治療及護理措施應集中，減少對產婦的刺激;②發生抽搐時要保證產婦的安全;③遵醫囑給予吸氧;④初測血壓升高的患者，需休息1 h再測血壓，同時應注意測得的血壓與基礎血壓的比較，遵醫囑對產婦進行降壓處理，控制血壓在理想的水平;⑤留取中段尿進行尿蛋白的檢查，觀察產婦的尿量;⑥觀察產婦有無水腫的情況，若出現水腫，則評估水腫的程度;⑦觀察產婦有無頭暈、眼花、胸悶等自覺癥狀;⑧監測胎兒的胎動、胎心，做好術前相關檢查;⑨產婦病情穩定后，進行剖宮產手術。兩組產婦均經靜脈泵入瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：080801，1 mg），泵入劑量為0.1～0.3 μg/kg，觀察組產婦全程吸入七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，生產批號：15081231，250 mL），吸入的濃度為2%～3%，直到手術結束。術中全程監測產婦的血壓、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度等。

1.3 觀察指標

①監測產婦麻醉前、誘導、插管后、切皮、娩出、縫合、拔管等不同時間的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、HR、中心靜脈壓（CVP）、每搏指數量（SV）、心排出量（CO）等血流動力學指標水平。SBP、DBP、MAP、HR采用雅培床旁快速血液監護系統[雅培貿易（上海）有限公司]可直接測出，用換能器和壓力傳感器，連接多功能監護儀，可持續監測患者的CVP，超聲弗克氏法的原理可測出CO，利用CO、HR可計算得到SV。②在麻醉前、拔管、術后6 h、術后24 h，空腹抽取靜脈血3 mL，經離心分離出血清，離心半徑為100 mm，速率為3000 r/min，時間為10 min，采用酶聯免疫吸附法測定C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等炎癥狀況指標水平。③觀察并記錄兩組產婦麻醉不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 19.0統計軟件進行處理。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，比較采用重復測量單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間血流動力學指標水平比較

兩組麻醉前血流動力學指標水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組插管后、切皮、娩出、縫合、拔管時血流動力學指標水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組誘導后SBP、DBP水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組組內不同時間的血流動力學指標水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組產婦不同時間炎癥狀況指標水平比較

兩組產婦麻醉前炎癥狀況指標水平比較差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組拔管、術后6 h、術后24 h炎癥狀況指標水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）;兩組組內不同時間的炎癥狀況指標水平比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組產婦麻醉不良反應發生率比較

觀察組麻醉不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

子癇是指孕婦在孕后期或產后突然出現頭痛暈厥、意識不清，肌肉收縮、抽搐，且病情會反復發作[6]。重度子癇病情嚴重，發病突然，發病的孕婦一般出現四肢抽搐、頭痛暈厥、意識不清，會導致全身的小動脈痙攣，局部缺血，內皮損傷，致使組織器官的血運不足，嚴重時則導致孕婦及胎兒的死亡[7]，我國每年死于子癇的孕婦人數遠超過十萬[8]。由于子癇的嚴重、復雜，且剖宮產是目前最主要的治療方法，因此重度子癇前期的孕婦進行剖宮產時一定要注重麻醉方式的選擇。

瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動劑，主要是用于全身麻醉誘導及麻醉中維持鎮痛[9]，其在機體內大約60 s即可處于血-腦平衡，在組織及血液中可被快速水解，因此瑞芬太尼具有起效迅速，但維持時間短的特點[10]。瑞芬太尼可引起惡心嘔吐、心動過緩、低血壓、肌強直、抑制呼吸、組胺濃度升高等不良反應，嚴重的心動過緩、低血壓可導致機體重要臟器的洪流不足，機體炎性因子釋放，兩者均對產婦產生不利的影響[11]。

七氟烷是一種吸入型的麻醉藥，主要經過肺進行消除，在血液中的溶解度很低，對氣道的刺激性較小，其血氣分配系數較低，因此具有循環平穩、起效迅速、消除快速，麻醉的深度容易調節，對血流動力學的影響較小，麻醉的效果較理想[12-15]。七氟烷還可以將創傷組織的氧化應激反應下調，抑制NF-κB途徑，使機體的TNF-α、IL-6等炎性因子的釋放減少[14-17]。七氟烷聯合瑞芬太尼進行麻醉起效迅速[18-19]，麻醉深度易調節，對血流動力學的影響小，起到保護心血管的作用[20-22]，有效抑制機體的炎性反應等。

本研究中，七氟烷聯合瑞芬太尼進行麻醉的產婦的SBP、DBP、MAP、HR、CVP、SV、CO等血流動力學指標水平均明顯好于單純給予瑞芬太尼進行麻醉的產婦且較穩定。可能原因：七氟烷經氣道吸入通過大量的肺毛細血管膜進入機體的血液循環，循環平穩、起效迅速、消除快速，麻醉的深度易調節，因而七氟烷聯合瑞芬太尼進行麻醉對血流動力學的影響較小，能起到保護血管的作用。

CRP是一種可在機體組織損傷中急劇上升的蛋白質，在免疫過程中具有重要作用。TNF-α是促炎因子，可使炎性細胞激活并釋放炎性因子。IL-6為促炎因子，在炎性反應中發揮重要作用。本研究中，七氟烷聯合瑞芬太尼進行麻醉產婦在拔管、術后6 h、術后24 h的CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯低于單純給予瑞芬太尼進行麻醉的產婦。七氟烷聯合瑞芬太尼進行麻醉的產婦的不良反應發生率低于單純給予瑞芬太尼進行麻醉的產婦，原因為七氟烷可以將創傷組織的氧化應激反應下調，抑制NF-κB途徑，使機體的TNF-α、IL-6等炎性因子的釋放減少，七氟烷的麻醉方式為吸入，麻醉深度易控制，不良反應相對較少。

綜上所述，七氟烷聯合瑞芬太尼可維持產婦血流動力學的平穩，保持重要器官的正常灌注，維持機體的穩態及減弱機體的炎性反應，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-10-31? 本文編輯：李亞聰）