醫(yī)患委托代理關(guān)系的雙向選擇行為模型：基于信息傳遞與預(yù)期收益

盧建龍 姜 艷 呂力瑯 秦 悅 張璐瑩 應(yīng)曉華

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系) 上海 200032

醫(yī)患關(guān)系常常被定義為委托代理關(guān)系[1]，患者(委托方)將診斷、治療自身疾病的權(quán)利委托給醫(yī)生(受托方、代理方)，并支付一定的委托費用。有效的委托代理關(guān)系可以實現(xiàn)二者的雙贏，然而由于信息不對稱，委托代理關(guān)系的建立成為醫(yī)患之間就成本和預(yù)期收益之間選擇和博弈的過程。揭示醫(yī)患委托代理關(guān)系的實質(zhì)，明確醫(yī)患雙向選擇的行為特征，挖掘影響醫(yī)患委托代理關(guān)系形成的關(guān)鍵因素，才能真正搭建醫(yī)療服務(wù)供需的平衡。然而，現(xiàn)有文獻偏重于患者衛(wèi)生服務(wù)需求、醫(yī)療服務(wù)提供或醫(yī)療服務(wù)利用等單方面的研究[2]，卻少有研究對醫(yī)患關(guān)系進行根源性分析，醫(yī)患委托代理關(guān)系的建立過程、影響醫(yī)患委托代理關(guān)系的關(guān)鍵因素也不清楚。 本研究針對醫(yī)患委托代理關(guān)系的形成過程，對影響醫(yī)患選擇行為的因素進行梳理，探索建立醫(yī)患委托代理關(guān)系形成過程中的雙向選擇行為模型，以此動態(tài)反映醫(yī)患關(guān)系的實質(zhì)，探索影響醫(yī)患關(guān)系的深層次根源。

1 醫(yī)患委托代理關(guān)系理論基礎(chǔ)與研究現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)患委托代理模型基本特性

1.1.1 醫(yī)患委托代理關(guān)系是雙向選擇的過程

首先，患者(委托方)為獲取最大收益(效果)，收集相關(guān)疾病治療信息，以此選擇最優(yōu)的醫(yī)生(代理方)對自己進行治療；然而由于醫(yī)療信息不對稱，往往患者選擇的醫(yī)生并不一定適合診治自己的病情，因此被選擇的醫(yī)生也會根據(jù)自身專業(yè)和患者疾病特征進行逆向選擇，唯有經(jīng)過供需之間的雙向選擇，才能建立醫(yī)患委托代理關(guān)系。醫(yī)患委托代理關(guān)系建立過程中的選擇如圖1所示。

圖1 醫(yī)患委托代理關(guān)系建立過程中的選擇環(huán)節(jié)

1.1.2 醫(yī)患委托代理關(guān)系的牢固程度取決于醫(yī)患雙方的可信任程度

隨著醫(yī)患委托代理關(guān)系的建立，雙方信息能否有效溝通，是影響良好信任關(guān)系的重要因素。然而在缺乏有效的信息判斷之前，良好的聲譽度是影響可信任程度的基礎(chǔ)，因此高級別醫(yī)療機構(gòu)的高級別醫(yī)生成為高信任度的代表，其委托代理關(guān)系相對更加牢固。

1.1.3 醫(yī)患委托代理關(guān)系受其他約束條件限制

由于醫(yī)療行業(yè)是社會福利事業(yè)，政府投入要求保證公平性，因此，醫(yī)患之間的委托代理關(guān)系還受政策調(diào)控的影響[3]，如分級診療模式及醫(yī)保報銷政策影響了委托代理關(guān)系的選擇。

1.2 醫(yī)患委托代理模型相關(guān)研究

在醫(yī)患委托代理關(guān)系建立的影響因素研究方面，Anthony Scott等認為信息的有效傳遞是影響醫(yī)患委托代理關(guān)系的核心因素，其構(gòu)建了醫(yī)患委托代理關(guān)系的信息傳導(dǎo)模型，包括患者傳遞給醫(yī)生的信息(自我病情描述、價值判斷)、醫(yī)生傳遞給患者的信息(不同治療方案的可能結(jié)局)，以及做出抉擇的參與方。[4]同樣，國內(nèi)部分研究者也認為委托代理關(guān)系的基礎(chǔ)假設(shè)是委托人和代理人的信息不對稱，只有將醫(yī)生的努力程度和治療效果作為醫(yī)療費用的激勵部分，才能實現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的對等，避免醫(yī)患糾紛。[1, 5]可見，影響醫(yī)患委托代理關(guān)系建立的核心因素為醫(yī)患之間的信息傳播效率以及科學(xué)的激勵體系。

在醫(yī)患委托代理模型結(jié)構(gòu)研究方面，Andreas Langer等的研究所依托的委托代理模型僅僅是供需雙方的利益博弈，而在醫(yī)療行業(yè)中，涉及范圍廣、內(nèi)容多，后續(xù)研究應(yīng)該繼續(xù)完善醫(yī)患委托代理模型。[6]沈建通構(gòu)建了由醫(yī)院到醫(yī)生到患者再到醫(yī)院的閉環(huán)雙向委托代理模型，以此建立相互影響和制約的醫(yī)患關(guān)系，有利于促進形成“納什均衡”。[7]王艷冬探索了患者—醫(yī)生和患者—醫(yī)院共存的委托代理關(guān)系模式，該模式通過建立患者與家庭醫(yī)生的長期委托代理關(guān)系，以此促進醫(yī)患雙方的信息溝通，提高患者選擇能力。[8]這些研究均涉及醫(yī)患委托代理關(guān)系中的選擇問題，但都沒有解釋影響醫(yī)患雙向選擇的因素是什么。

當(dāng)前關(guān)于醫(yī)患委托代理關(guān)系的研究，存在一定的局限性，未能把委托代理關(guān)系的形成作為整體進行觀測，緊緊局限于委托代理關(guān)系中的某個環(huán)節(jié)或節(jié)點。完整的醫(yī)患委托代理關(guān)系應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方基于可獲得信息、選擇成本和預(yù)期收益的雙向選擇和博弈的過程。而當(dāng)前涉及醫(yī)生逆向選擇的研究較少，這是影響最終委托代理關(guān)系形成的重要因素。在當(dāng)前醫(yī)療資源短缺的背景下，醫(yī)生的逆向選擇直接決定了醫(yī)患委托代理關(guān)系的建立。同時，唯有通過根據(jù)患者的選擇需求，從供給側(cè)進行改革，才能真正理順就醫(yī)秩序。

2 醫(yī)患委托代理關(guān)系形成過程中的雙向選擇行為模型構(gòu)建

基于上述醫(yī)患委托代理關(guān)系中的患者和醫(yī)生的雙向選擇相關(guān)理論，本文構(gòu)建了醫(yī)患委托代理關(guān)系模型(圖2)。

圖2 醫(yī)患委托—代理關(guān)系形成過程中的雙向選擇行為模型

完整的委托代理關(guān)系包含兩大部分，分別是病人在疾病診斷和治療時的尋醫(yī)行為，以及醫(yī)生基于患者病情判斷做出的逆向選擇。

患者的尋醫(yī)行為(Healthcare Seeking Behavior)通常指醫(yī)療服務(wù)利用行為，是基于可獲得信息的理性選擇[9-12]，而這些用于支持理性選擇的信息主要包括醫(yī)療質(zhì)量、成本、可及性等。然而，由于醫(yī)療信息不對稱，患者很難獲知某醫(yī)生的治愈率等信息，這就需要患者基于可獲得信息判斷醫(yī)生的可信任程度。根據(jù)科爾曼理性選擇理論[13]，當(dāng)P/(1-P)>L/G時，委托方傾向于建立委托關(guān)系。其中P為受托方可信任程度，L指委托方可能的損失，G為委托方可能獲得的收益。受托方的可信任程度(P值)僅能依靠具有相似經(jīng)歷的人提供的信息判斷，對患者的選擇影響較大。委托方獲得信息的類別、信息的詳細程度、準確性將直接影響委托方對受托方診療能力的判斷，因此加大信息公開，將有助于提高醫(yī)患委托代理關(guān)系的建立，如近年來醫(yī)院排行榜逐漸成為患者就醫(yī)選擇的參考。除此之外，醫(yī)保的報銷政策和分級診療的雙向轉(zhuǎn)診也影響了患者的尋醫(yī)行為，李幸福對2011—2014年吉林省異地就醫(yī)保險支出進行分析發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)保險支出年均增長45.23%，居民選擇異地就醫(yī)的比例明顯提升。[14]有研究發(fā)現(xiàn)2015年四川省調(diào)查地區(qū)兩周內(nèi)就診轉(zhuǎn)診比例為0.7%，住院轉(zhuǎn)診率為5.2%[15]，雙向轉(zhuǎn)診成為引導(dǎo)病人就醫(yī)選擇的重要因素。

而醫(yī)生方對患者的選擇即逆向選擇，[5]主要包括基于信息優(yōu)勢的理性選擇和基于心理學(xué)的非理性選擇。同理，根據(jù)科爾曼理性選擇理論，當(dāng)醫(yī)生診療過程中的可能損失(L)明顯高于可能收益(G)時，不利于建立委托代理關(guān)系。如醫(yī)生基于患者病情判斷和自我專業(yè)知識，決定不予收治不符合自身專業(yè)特長的患者，是源于對治療效果不確定帶來的可能損失的控制；醫(yī)保控費制度的約束下，醫(yī)生會選擇病情嚴重程度低的患者，以此降低可能損失，提高可能收益。而醫(yī)生基于醫(yī)生個人潛意識和行為偏好做出的非理性選擇，潛意識里可能會存在傾向于收治年輕高學(xué)歷患者，其中的原因可能與此類患者的預(yù)期收益(社會關(guān)系的建立)較高、可能損失(醫(yī)療糾紛概率低)較低有關(guān)。同時，“時間偏好”、“厭惡風(fēng)險”、“防御性醫(yī)療”等心理行為的存在也對患者的非理性選擇產(chǎn)生影響。[17]

無論是患者基于可獲得信息的理性選擇，還是醫(yī)生基于信息優(yōu)勢的理性選擇及基于心理因素影響下的非理性選擇，這些因素影響程度是隨著個體特征差異而變化的。特別是患者可獲得的信息差異，以及醫(yī)生對預(yù)期損失和收益的傾向性判斷，導(dǎo)致不同醫(yī)生和病人的醫(yī)患委托代理關(guān)系的建立過程差異較大。同時醫(yī)生基于心理因素影響的非理性選擇的個體差異對于醫(yī)生做出的判斷也存在較大差異化的影響。

3 討論

當(dāng)前，我國醫(yī)患委托代理關(guān)系脆弱，醫(yī)患矛盾頻發(fā)，主要原因在于醫(yī)患信息的不對稱、診療效果等信息的可獲得性差；同時醫(yī)生對患者的選擇成本較低，醫(yī)生傾向于選擇預(yù)期收益較大，而預(yù)期損失較低的病人，導(dǎo)致醫(yī)患委托代理關(guān)系更難以建立和維持。基于此，本文通過分析病人尋醫(yī)行為和醫(yī)生逆向選擇行為，構(gòu)建醫(yī)患委托代理關(guān)系的形成過程，探索影響醫(yī)患委托代理關(guān)系形成和維護的影響因素。

醫(yī)患委托代理關(guān)系形成過程中的雙向選擇行為模型是闡述醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。醫(yī)患委托代理關(guān)系建立的前提是患者基于可獲得信息的就醫(yī)選擇，可獲得信息的質(zhì)量和準確性直接影響患者的委托權(quán)利。與此同時，均衡醫(yī)生的預(yù)期收益和損失，也是保障醫(yī)生代理權(quán)，實現(xiàn)牢固的委托代理關(guān)系的重要因素。通過調(diào)整信息傳播途徑、均衡醫(yī)生預(yù)期損失和收益，并基于此調(diào)整醫(yī)患雙向選擇環(huán)節(jié)上的政策措施，有助于實現(xiàn)供需間的帕累托最優(yōu)。

提高醫(yī)療質(zhì)量、診療效果(治愈率、好轉(zhuǎn)率)等信息的透明度，有助于保障病人基于信息的委托權(quán)利；均衡醫(yī)生的預(yù)期收益和損失，如推進DRGs付費制度，提高疑難重癥病種的診療費用，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值，亦可增加委托代理關(guān)系的穩(wěn)定性。當(dāng)前我國正在推行的家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診制度，即在一定程度提高了醫(yī)生的選擇成本，可以有效減少推諉病人現(xiàn)象；在當(dāng)前我國疾病治療可預(yù)期收益固定的背景下，降低醫(yī)生的可預(yù)期損失，如提高醫(yī)生醫(yī)療風(fēng)險和糾紛的保護能力等，也是穩(wěn)固委托代理關(guān)系的重要因素。

本模型是基于委托代理關(guān)系建立過程中的相關(guān)理論邏輯推導(dǎo)而成的過程模型，尚缺乏實證驗證，特別是在醫(yī)生的非理性選擇方面，缺乏相關(guān)的研究論證。與此同時，本研究僅局限于患者和醫(yī)生的雙向選擇，但現(xiàn)實中委托代理關(guān)系受多種因素的影響，如醫(yī)保和醫(yī)院干預(yù)等因素，具體表現(xiàn)為醫(yī)保患者需在指定醫(yī)院就診才能獲得報銷，以及醫(yī)院在號源分配和醫(yī)生資源調(diào)配中的行為影響，本研究基于簡化模型的出發(fā)點，未考慮將上述因素納入模型。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。