醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康的影響
——基于CLHLS數(shù)據(jù)的分析

仇雨臨 冉曉醒

中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院 北京 100872

1 引言

在人口老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻的背景下，人們將更多關(guān)注如何提升生命質(zhì)量，健康被賦予了更深層次的價(jià)值。早在1990年世界衛(wèi)生組織(WHO)已經(jīng)將健康老齡化作為應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)的戰(zhàn)略性目標(biāo)。Mushkin認(rèn)為健康和教育同為重要的人力資本。[1]Grossman提出了健康資本和健康生產(chǎn)理論。[2]健康作為一種特殊的人力資本能夠通過增加勞動(dòng)時(shí)間而提高收入能力[3]，是人類生產(chǎn)力的具體體現(xiàn)。隨著年齡增長(zhǎng)，個(gè)人的健康資本發(fā)生折舊，此時(shí)必須通過增加投資的方式彌補(bǔ)健康資本存量的不足[4]，促使老年人的醫(yī)療服務(wù)需求大幅增加。換言之，人力資本投資分為獲取及維護(hù)成本，維持或提高健康存量需要對(duì)生產(chǎn)健康的相關(guān)要素進(jìn)行投資，如醫(yī)療服務(wù)。[5]一個(gè)國(guó)家總體期望壽命上升的主要原因之一在于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與使用。[6]從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看, 健康是目標(biāo)產(chǎn)出, 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是取得這種產(chǎn)出的投入。[7]顯然，醫(yī)療服務(wù)與健康之間存在較為密切的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)可及性意味著醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，是醫(yī)療服務(wù)需求滿足的首要條件。醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)健康產(chǎn)生了怎樣的影響？目前鮮有文獻(xiàn)提及。因此，本文以老年人群體為研究對(duì)象，分析醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)其健康產(chǎn)生的影響，并提出相關(guān)建議。

2 文獻(xiàn)回顧

在研究醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)健康的影響時(shí)，國(guó)外學(xué)者多將死亡率或營(yíng)養(yǎng)狀況作為健康的潛在指標(biāo)。一些研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)降低死亡率、提升營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生顯著影響。Rosenzweig和Wolpin的研究發(fā)現(xiàn)，印度計(jì)劃生育診所和藥房的可及性對(duì)兒童死亡率有顯著抑制作用。[8]AL-Kabir針對(duì)孟加拉國(guó)家的研究表明：居住地與醫(yī)療點(diǎn)的距離越遠(yuǎn)，兒童死亡率越高。[9]Sandiford等認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)可及性是影響尼加拉瓜嬰兒死亡率的重要原因之一。[10]Frankenberg發(fā)現(xiàn)印度尼西亞醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療人員可及性對(duì)兒童死亡率具有顯著影響。醫(yī)療服務(wù)的增加明顯降低了嬰兒死亡率。[11]Anderson和Romani認(rèn)為減免醫(yī)療費(fèi)用、增加基礎(chǔ)醫(yī)療診所數(shù)量、更新醫(yī)療設(shè)備等措施能夠有效促進(jìn)人們的健康狀況，尤其是對(duì)女性和兒童群體作用明顯。[12]Glewwe等發(fā)現(xiàn)與私人藥房的距離對(duì)越南的兒童營(yíng)養(yǎng)狀況具有顯著影響，距離越遠(yuǎn)，兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況越差。[13]Rutstein利用OLS回歸方法得出結(jié)論：懷孕和生產(chǎn)時(shí)的醫(yī)療服務(wù)可及性、針對(duì)腹瀉兒童的醫(yī)療服務(wù)可及性的提升是發(fā)展中國(guó)家五歲以下兒童死亡率迅速下降的主要原因。[14]

然而，也有一些研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)健康不存在顯著影響。Rosenzweig和Schultz發(fā)現(xiàn)哥倫比亞農(nóng)村地區(qū)的兒童死亡率與診所、藥房、流動(dòng)醫(yī)療點(diǎn)數(shù)量不存在顯著相關(guān)關(guān)系。[15]Benefo和Schultz發(fā)現(xiàn)與診所的距離越近，兒童死亡率反而越高。[16]Filmer、Thornton認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)可及性沒有顯著降低人口死亡率。[17-18]

國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究不多，研究結(jié)論基本一致。宋月萍和譚琳認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生資源可及性不平等是兒童健康成長(zhǎng)的重要制約因素。[19]苗艷青研究了衛(wèi)生資源可及性對(duì)農(nóng)民健康的影響，結(jié)果表明衛(wèi)生資源可及性提升對(duì)于農(nóng)民的兩周患病率和慢性病患病率具有明顯改善作用。[20]楊慧康利用CLHLS數(shù)據(jù)分析了個(gè)體醫(yī)療資源及其可及性對(duì)老年人健康的影響，發(fā)現(xiàn)及時(shí)獲取醫(yī)療資源能夠?qū)夏耆私】诞a(chǎn)生顯著正向影響。[21]黃瑞芹、易晶晶從供需雙方的角度探討了民族地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)農(nóng)村居民健康的影響，其中一般性疾病的就醫(yī)機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村居民健康產(chǎn)生顯著影響。[22]

值得注意的是，醫(yī)療可及性的定義不同也會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果呈現(xiàn)差異化。一些學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)可獲得性是醫(yī)療服務(wù)可及性的重要組成部分。Penchansky、Thomas從可得性、可適合性、可接近性、可承受性和可接近性五個(gè)方面定義了醫(yī)療服務(wù)可及性。[23]Shengelia等賦予可及性兩層含義，一是獲取醫(yī)療服務(wù)的可能性，二是能夠使用的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。[24]Levesque等認(rèn)為可及性能夠反映出個(gè)體識(shí)別需求、尋找資源、獲得使用以及滿足需求的機(jī)會(huì)大小。[25]朱莉華等認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)可及性即持續(xù)、有組織地為居民提供可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[26]也有學(xué)者從多維角度定義醫(yī)療服務(wù)可及性。邢海燕等通過居民到達(dá)距離最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需的時(shí)間反映醫(yī)療服務(wù)可及性。[27]汪濤和劉平、張思鋒和楊致忻將醫(yī)療服務(wù)可及性分為空間、時(shí)間和經(jīng)濟(jì)三方面的可及性[28- 29]。此外，還有學(xué)者從供需層面對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性進(jìn)行了定義。苗艷青、黃瑞芹和易晶晶均采用到達(dá)最近醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的距離、時(shí)間、就醫(yī)內(nèi)容等指標(biāo)反映供方可及性，利用個(gè)人特征反映醫(yī)療服務(wù)需方可及性[20,22]。

本文在借鑒Penchansky、Shengelia、Levesque、朱莉華等對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性的定義的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療服務(wù)可及性界定為醫(yī)療服務(wù)可獲得性[23- 26]。醫(yī)療服務(wù)的獲得是空間、時(shí)間和經(jīng)濟(jì)等多維醫(yī)療服務(wù)的可及或者供需雙方共同形成的醫(yī)療服務(wù)可及的重要體現(xiàn)。同時(shí)，參考白晨和顧昕、李建新和夏翠翠對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性衡量指標(biāo)的選取[30- 31]，利用問卷中“當(dāng)你生病時(shí)是否能得到充分的醫(yī)療服務(wù)”的問題對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性進(jìn)行衡量。鑒于國(guó)外文獻(xiàn)多集中于研究醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)兒童死亡率和營(yíng)養(yǎng)健康的影響，我國(guó)為數(shù)不多的研究中多分析了醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)兒童、農(nóng)村人群健康的影響，尚未有針對(duì)老年人健康的研究。因此，本文在明確醫(yī)療服務(wù)可及性定義的基礎(chǔ)上研究其對(duì)老年人健康產(chǎn)生的影響，以期提升老年人的健康水平，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化。

3 數(shù)據(jù)描述和模型設(shè)定

3.1 數(shù)據(jù)來源及變量描述

本文數(shù)據(jù)來自中國(guó)老年人健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)，該項(xiàng)目由北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心組織。調(diào)查對(duì)象為65歲以上老年人和35～64歲成年子女。針對(duì)65歲以上老年人的問卷調(diào)查內(nèi)容包括老人及家庭基本狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景及家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)來源和經(jīng)濟(jì)狀況、健康和生活質(zhì)量自評(píng)等內(nèi)容。文章選取CLHLS2014數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。該數(shù)據(jù)于2016年發(fā)布，覆蓋了全國(guó)22個(gè)省、市、自治區(qū)。

本文的被解釋變量為老年人的健康狀況，借助CLHLS中有關(guān)老年人日常活動(dòng)能力的14項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析。包括洗澡、穿衣、上廁所是否需要他人幫助等問題。加總受訪者關(guān)于這14個(gè)問題的選擇項(xiàng)序數(shù)得到本文的身體功能障礙得分(ADL)，通過反向編碼后，最終得分越高，表明受訪者身體狀況越好。核心解釋變量將“生病時(shí)是否能得到充分的醫(yī)療服務(wù)”二元虛擬變量作為醫(yī)療服務(wù)可及性的衡量指標(biāo)。控制變量選取了性別、年齡、婚姻、收入等社會(huì)人口基本特征變量，考慮到生活習(xí)慣和參保行為也可能對(duì)老年人的健康產(chǎn)生影響，將是否吸煙、是否喝酒、是否參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也納入到了控制變量中。此外，控制變量中還包括省份虛擬變量(表1)。

表1 變量的描述性統(tǒng)計(jì)

3.2 模型設(shè)定

由于被解釋變量屬于連續(xù)型變量，因此采用普通最小二乘法進(jìn)行估計(jì)，模型設(shè)定如下:

Health=?+β1accessibility+β2X+ε

其中，Health是被解釋變量老年人的健康得分，accessibility為核心解釋變量，即醫(yī)療服務(wù)是否可及，X是一系列控制變量，主要為人口特征、生活習(xí)慣以及參保行為。包括性別、婚姻、年齡、地區(qū)等多個(gè)變量。?為截距項(xiàng)，待估系數(shù)β1表示醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人身體健康的相關(guān)系數(shù)。

4 結(jié)果

基本回歸結(jié)果顯示，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康產(chǎn)生顯著正向影響。通過替換自變量、因變量的方式進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，并采用工具變量法解決內(nèi)生性問題之后，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人的健康影響仍然顯著。

4.1 基本回歸結(jié)果

表2展示了醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)健康影響的基本回歸結(jié)果，為檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷姆€(wěn)健性，采取分步回歸的方法，表2中模型(1)為在沒有加入控制變量時(shí)的回歸結(jié)果。醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)健康存在顯著的影響，影響系數(shù)為3.750。模型(2)加入了人口特征作為控制變量；模型(3)在此基礎(chǔ)上加入了生活習(xí)慣控制變量；模型(4)為所有控制變量被納入模型后的回歸結(jié)果。由四個(gè)模型的回歸結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)健康的影響始終顯著，影響系數(shù)隨著控制變量的增加稍有降低，最終影響系數(shù)為2.393。表明醫(yī)療服務(wù)可及性能夠?qū)夏耆说纳眢w健康產(chǎn)生積極影響。由于醫(yī)療服務(wù)的可獲得性是醫(yī)療服務(wù)利用的前提條件，醫(yī)療服務(wù)可及有利于疾病預(yù)防以及患病時(shí)接受及時(shí)的治療，從而能夠?qū)夏耆说慕】诞a(chǎn)生促進(jìn)作用。

就控制變量的回歸結(jié)果而言，年齡對(duì)數(shù)與健康得分呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。表明年齡越大，健康狀況越差；性別、婚姻、居住模式、自評(píng)收入、收入是否滿足日常生活開支、是否喝酒、是否抽煙、是否參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與老年人的健康狀況呈顯著正相關(guān)關(guān)系。在人口特征層面，男性健康狀況優(yōu)于女性；已婚的老年人的身體健康水平優(yōu)于其他婚姻狀態(tài)的老年人；獨(dú)居的老年人身體健康水平高于非獨(dú)居的老年人，可能由于獨(dú)居老年人生活作息較為規(guī)律，促進(jìn)了其自身健康，同時(shí)，也可能存在自選擇的問題，身體狀況較差的老年人往往需要其他人的照料而不選擇獨(dú)居；自評(píng)收入高的老年人的健康狀況顯著優(yōu)于低收入群體。因?yàn)槭杖朐礁呖赡軐?duì)健康的投資更高，從而有益于健康；當(dāng)老年人的收入能滿足日常生活開支時(shí)，其身體狀況更好。在生活習(xí)慣層面，喝酒、吸煙的老年人身體健康狀況優(yōu)于不喝酒、不吸煙的老年人，這可能是由于吸煙、喝酒能夠幫助排解不良情緒、緩解壓力，從而促進(jìn)了老年人的健康；在參保行為層面，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人身體健康優(yōu)于不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人，表明社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)增進(jìn)老年人的健康發(fā)揮了一定作用。

表2 基本回歸結(jié)果

注：***P<0.01,**P<0.05,*P<0.1；括號(hào)內(nèi)為穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)差，下表同之。

4.2 穩(wěn)健性檢驗(yàn)一：自變量替換

由于學(xué)界對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性的定義存在一定分歧，為檢驗(yàn)研究結(jié)果的穩(wěn)健性，文章對(duì)解釋變量進(jìn)行替換，借鑒世界衛(wèi)生組織對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性的定義“居民為實(shí)現(xiàn)最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，到達(dá)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的空間難易程度”，以空間可及作為醫(yī)療服務(wù)可及性的替代指標(biāo)，選取問卷中“從您家到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多遠(yuǎn)？”作為衡量指標(biāo)。根據(jù)距離的中位數(shù)進(jìn)行劃分，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離小于1公里，賦值為1，距離大于或等于1公里，賦值為0。從回歸結(jié)果來看，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離對(duì)老年人健康影響顯著，且影響系數(shù)為正(表3)，即醫(yī)療服務(wù)可及性越強(qiáng)，健康得分越高。該結(jié)果與基本回歸結(jié)果一致。

表3 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離對(duì)健康的影響

4.3 穩(wěn)健性檢驗(yàn)二：因變量替換

文章還采用替換因變量的方法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，將問卷中自評(píng)健康作為因變量的衡量指標(biāo)，運(yùn)用Ordered Logit回歸并計(jì)算邊際效應(yīng)得到結(jié)果如表4所示，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人的自評(píng)健康影響顯著，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)從不可及變化為可及時(shí)，自評(píng)健康為“很好”的概率增加10.0%，自評(píng)健康“好”的概率增加15.3%，自評(píng)健康“一般”的概率下降9.8%，自評(píng)健康“不好”的概率下降13.1%，自評(píng)健康“很不好”的概率下降2.4%。由此可知，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人積極的健康評(píng)價(jià)具有正向影響，對(duì)消極的健康評(píng)價(jià)具有負(fù)向影響。因此，從整體來看，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人的健康狀況呈現(xiàn)積極的作用，這也證明了基本回歸結(jié)果具有穩(wěn)健性。

表4 醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)自評(píng)健康的影響

4.4 內(nèi)生性問題的處理：工具變量法

考慮到老年人的醫(yī)療服務(wù)可及性也可能受到老年人自身健康的影響，如行動(dòng)不便導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不可及，本文使用老年人看電視、聽廣播的頻率作為工具變量解決由反向因果造成的內(nèi)生性問題。一方面，老年人通過看電視和聽廣播可以增加其獲取相關(guān)的醫(yī)療保健知識(shí)的途徑，提升健康意識(shí)，降低因?yàn)橹饔^不愿意而不去就醫(yī)行為發(fā)生的概率。因而，看電視、聽廣播的頻率越高，老年人的醫(yī)療服務(wù)可及性可能越強(qiáng)。另一方面，由于老年人看電視和聽廣播的頻率最高為幾乎每天，并且老年人具備一定的自控力，每天看電視和聽廣播的時(shí)間相對(duì)有限，對(duì)老年人參與其他活動(dòng)的影響較小。因此，看電視和聽廣播的頻率對(duì)老年人的身體健康不產(chǎn)生直接影響。

表5展示了使用工具變量后的線性模型兩階段最小二乘法(2SLS)的回歸結(jié)果，在第一階段回歸結(jié)果中，工具變量“老年人看電視、聽廣播的頻率”和醫(yī)療服務(wù)可及性這一潛在的內(nèi)生變量顯著相關(guān)。F統(tǒng)計(jì)值為11.00，大于10，基本排除了弱工具變量的可能性。第二階段回歸結(jié)果顯示醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人的健康具有顯著正向影響，與基本回歸結(jié)果一致。雖然系數(shù)與之前相比有明顯擴(kuò)大，但不影響文章的基本結(jié)論。系數(shù)的變化可能是老年人健康對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性存在負(fù)向影響導(dǎo)致，即越不健康的人越重視醫(yī)療服務(wù)，從而醫(yī)療服務(wù)可及性越強(qiáng)。在未解決反向因果問題時(shí)，健康對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性的負(fù)向影響抵消了一部分醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)健康的正向影響，導(dǎo)致系數(shù)相對(duì)較小。解決了反向因果問題之后，單純考慮醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)健康的影響使得系數(shù)有所擴(kuò)大。

表5 醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)健康的影響：2SLS

4.5 醫(yī)療服務(wù)可及性的影響因素分析

對(duì)問卷中“生病時(shí)不能得到治療的原因”進(jìn)行分析，該問題共有六個(gè)選項(xiàng)，分別是沒錢、路途遠(yuǎn)、行動(dòng)不便、無人陪伴、不愿意以及其他原因。由于生病時(shí)無法得到充分醫(yī)療服務(wù)的人數(shù)總體較少，且在調(diào)查過程中存在一定缺失和遺漏，對(duì)數(shù)據(jù)處理后，最終只獲得435個(gè)有效樣本。該數(shù)據(jù)雖然不能準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)不可及的原因，但也能夠在一定程度上表明醫(yī)療服務(wù)不可及原因的基本構(gòu)成。由圖1可以看出，沒錢導(dǎo)致不能就醫(yī)的人數(shù)為126人，該因素占比最高，達(dá)28.97%；由于行動(dòng)不便不能及時(shí)治療的人數(shù)為112人；不愿意去的人數(shù)為72人；還有一部分老年人因?yàn)闆]有人陪伴不能獲得醫(yī)療服務(wù)，人數(shù)為51人；距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不可及的人數(shù)為39人；還有35人由于其他原因?qū)е律r(shí)無法就醫(yī)(圖1)。這些數(shù)據(jù)表明，造成醫(yī)療服務(wù)不可及的原因較多。從需方角度即老年人自身來看，自身沒錢、行動(dòng)不便、不愿意去、沒有人陪伴等多種原因?qū)е聼o法獲得醫(yī)療服務(wù)。其中，自身沒錢是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不可及最為主要的原因。即經(jīng)濟(jì)可及性影響了醫(yī)療服務(wù)可及性。從供方角度即醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離較遠(yuǎn)是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不可及的重要原因。即空間不可及限制了醫(yī)療服務(wù)可及性。

圖1 醫(yī)療服務(wù)可及性影響因素

4.6 醫(yī)療服務(wù)可及性影響的群體差異分析

由于“沒錢”與“路途遠(yuǎn)”均是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不可及的原因，且分別代表了需求方(老年人)和供給方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性的限制，文章對(duì)兩個(gè)變量進(jìn)行了分組(表6)。根據(jù)自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況將樣本分為兩組，自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況為很困難、比較困難、一般的劃分為低收入組，自評(píng)經(jīng)濟(jì)狀況為比較富裕、很富裕的劃分為高收入組。通過對(duì)比低收入組和高收入組的回歸結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)可及性的影響主要作用于低收入老年人群體。低收入老年群體在醫(yī)療服務(wù)可及方面往往存在較強(qiáng)的限制，因而健康受到較大影響；高收入組的估計(jì)結(jié)果不顯著，且估計(jì)系數(shù)明顯低于低收入組。表明對(duì)于高收入老年群體而言，醫(yī)療服務(wù)可及對(duì)其健康的影響較小。因?yàn)樗麄兊尼t(yī)療服務(wù)可及性基本可以得到滿足，其健康主要受到其他因素影響。該結(jié)果整體上也反映了經(jīng)濟(jì)因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性產(chǎn)生的正向影響。此外，按照距離醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)近將老年人群體分為了近距離(中位數(shù)以下)和遠(yuǎn)距離(中位數(shù)以上)兩組。結(jié)果顯示，就醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)其健康影響的顯著性和系數(shù)大小而言，距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)的老年人明顯高于距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)近的老年人群體。

表6 醫(yī)療服務(wù)可及性影響的群體差異

4.7 醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康的影響機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康產(chǎn)生顯著影響，但是具體影響機(jī)制是什么有待進(jìn)一步探討。本文對(duì)醫(yī)療服務(wù)可及性定義為醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，而醫(yī)療服務(wù)的利用與醫(yī)療服務(wù)的獲得密切相關(guān)。通常情況下，醫(yī)療服務(wù)可及是醫(yī)療服務(wù)利用的前提，醫(yī)療服務(wù)利用是連接醫(yī)療服務(wù)可及與老年人健康的關(guān)鍵要素。換言之，醫(yī)療服務(wù)可及可能通過醫(yī)療服務(wù)利用對(duì)老年人的健康產(chǎn)生影響。醫(yī)療服務(wù)利用包括預(yù)防、治療和康復(fù)過程，體檢是疾病預(yù)防的重要組成部分。因此，構(gòu)建模型對(duì)體檢的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。

選取體檢作為醫(yī)療服務(wù)可及性影響老年人健康的中介變量進(jìn)行分析，利用問卷中“您是否每年進(jìn)行一次常規(guī)體檢”的問題進(jìn)行區(qū)分。中介變量需要滿足四個(gè)條件：一是自變量和因變量必須顯著相關(guān)；二是自變量和中介變量必須顯著相關(guān)；三是中介變量和因變量必須顯著相關(guān)；四是加入中介變量后，自變量與因變量之間的關(guān)系不顯著或者變?nèi)酢Ｍǔ６裕t(yī)療服務(wù)可及性越高，老年人每年參加體檢的概率越大，而體檢作為醫(yī)療服務(wù)利用中的一種方式，也是對(duì)健康投資的重要表現(xiàn)，一定程度上能夠發(fā)揮疾病預(yù)防作用，對(duì)健康產(chǎn)生積極影響。回歸結(jié)果驗(yàn)證了該觀點(diǎn)(表7)。從模型(2)可以看出醫(yī)療服務(wù)可及性與體檢變量顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.136。模型(3)表明體檢與老年人健康狀況顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為2.077。模型(4)將體檢變量納入基本回歸模型后的結(jié)果顯示：醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人的健康仍舊顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為2.116，該系數(shù)與模型(1)基本回歸結(jié)果中醫(yī)療服務(wù)可及性與老年人健康的相關(guān)系數(shù)2.393相比降低了0.277，表明體檢可以作為醫(yī)療服務(wù)可及性影響老年人健康的中介變量。由于顯著性沒有發(fā)生變化，因此體檢變量作為部分中介變量解釋了醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康產(chǎn)生的影響。

表7 體檢的中介效應(yīng)

5 結(jié)論與建議

5.1 結(jié)論

本文利用CLHLS2014的數(shù)據(jù)分析了醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康的影響。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康產(chǎn)生顯著正向影響，并且通過了穩(wěn)健性檢驗(yàn)。該結(jié)果與白晨、顧昕[30]、Zhang Y[32]、楊慧康[21]等研究的結(jié)果相一致。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討影響醫(yī)療服務(wù)可及性的因素、醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)不同老年群體健康的影響以及醫(yī)療服務(wù)可及性影響老年人健康的機(jī)制。結(jié)果顯示：從需求方來看，經(jīng)濟(jì)壓力是影響限制老年人醫(yī)療服務(wù)可及性的最主要原因；從供給方來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離遠(yuǎn)影響了醫(yī)療服務(wù)可及性。在醫(yī)療服務(wù)可及性的影響效果方面，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)低收入以及距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)的老年人的健康影響更大。因此，經(jīng)濟(jì)和空間可及性是影響醫(yī)療服務(wù)可及性的重要因素。在醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)老年人健康的影響機(jī)制方面，體檢發(fā)揮了中介作用。

5.2 建議

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高和人均壽命的延長(zhǎng)，老年人對(duì)健康的需求更為迫切，而醫(yī)療服務(wù)可及為老年人的健康投資創(chuàng)造了條件，醫(yī)療服務(wù)可及性是保證老年人身體健康，推動(dòng)健康老齡化實(shí)現(xiàn)的重要因素。因此，應(yīng)進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)可及性，具體可從提升醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性以及空間可及性兩方面著手。此外，還可以通過定期體檢以強(qiáng)化對(duì)疾病的預(yù)防，進(jìn)一步提升老年人的健康水平。

5.2.1 提升醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性

從影響醫(yī)療服務(wù)可及性因素的分析可知，經(jīng)濟(jì)壓力是影響老年人醫(yī)療服務(wù)可及性的重要的因素。同時(shí)，通過對(duì)不同的人群分析可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)于低收入群體產(chǎn)生的影響更大。為提升醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性，不同的主體可以采取差異化的措施。從醫(yī)療服務(wù)需求方來看，老年人自身可以通過參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)分擔(dān)醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)成本。研究結(jié)果也表明參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人的健康狀況優(yōu)于未參加的老年人。對(duì)于政府而言，健全醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等保障制度有利于增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及性，解決國(guó)民看病就醫(yī)難題。通過制度保障減輕老年人看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性，是讓更多老年人享受充分醫(yī)療服務(wù)的主要方式，也是提升老年人健康水平、實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重要途徑。

5.2.2 提升醫(yī)療服務(wù)的空間可及性

距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)不可及的原因之一，且醫(yī)療服務(wù)可及性對(duì)于距離遠(yuǎn)的老年人群體的影響更為顯著。因此，醫(yī)療服務(wù)的空間可及性是滿足醫(yī)療服務(wù)需求的重要條件。提升醫(yī)療服務(wù)的空間可及性可從以下幾方面著手：一是增加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。老年人作為具有強(qiáng)烈醫(yī)療服務(wù)需求的龐大群體，其健康狀況必然會(huì)受到醫(yī)療資源是否充裕的影響。拓展社會(huì)辦醫(yī)空間，支持公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)合辦“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療是提升醫(yī)療服務(wù)可及性的有效途徑。二是均衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)地區(qū)分布。部分處于偏遠(yuǎn)地區(qū)的老年人由于距離醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)而難以獲得充足的醫(yī)療服務(wù)，不利于老年人的健康。政府可適度加大對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，縮小地區(qū)間的差距，保證老年人醫(yī)療服務(wù)可及性，提升老年人的健康水平。三是大力推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約制度。家庭醫(yī)生上門服務(wù)的方式能夠及時(shí)滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求，有效解決行動(dòng)不便或無人陪伴導(dǎo)致的老年人醫(yī)療服務(wù)不可及問題，降低老年人看病就醫(yī)成本。此外，家庭醫(yī)生也能夠通過提供健康教育和健康咨詢服務(wù)的方式提升老年人的健康觀念與意識(shí)。

5.2.3 提升醫(yī)療服務(wù)利用率，鼓勵(lì)老年人定期體檢

分析影響機(jī)制發(fā)現(xiàn)，體檢對(duì)于促進(jìn)老年人健康發(fā)揮了積極作用。如果在疾病發(fā)生前通過體檢關(guān)注到一些信號(hào)并對(duì)自身的不良行為習(xí)慣進(jìn)行控制或者對(duì)癥治療，能夠有效避免大病的形成，從而降低醫(yī)療成本和健康損耗。因此，體檢作為“治未病”的主要途徑之一，對(duì)老年人健康產(chǎn)生積極影響。雖然原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2015年頒布的《中國(guó)公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能》提出定期體檢的建議，但是目前社會(huì)對(duì)于體檢的重視程度普遍不高。CLHLS數(shù)據(jù)顯示，41.36%的老年人沒有做到年度定期體檢。因此，政府和社會(huì)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳力度，普及保健知識(shí)，提升老年人的健康觀念與意識(shí)。借助知識(shí)講座或新媒體等多種方式積極宣傳健康的生活理念，尤其是提升老年人的預(yù)防意識(shí)，重視體檢。通過老年人自我健康投資的增加以及醫(yī)療服務(wù)利用的提升保證自身的健康。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，老年人健康水平的提升有賴于老年人預(yù)防意識(shí)的增強(qiáng)，定期體檢是增進(jìn)老年人的健康的重要手段。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。