我國區域遠程會診服務平臺構建研究

顧 海 吳 迪 韓光曙 徐 彪 孫嘉尉

1.南京大學衛生政策與管理研究中心 江蘇南京 210093 2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 江蘇南京 210008 3.南京大學政府管理學院 江蘇南京 210023 4.江蘇省衛生健康委員會 江蘇南京 210008

隨著生活環境和生活習慣的變化，我國居民醫療服務需求逐年增加。相較于城市，基層和偏遠地區的居民更加需要便利的醫療服務和優質的醫療資源。[1]

網絡通信技術迅速發展催生了遠程會診(remote consultation)。美國內布拉斯加州心理研究所1964年開展了最早的遠程會診[2]，佐治亞州有目前全球規模最大的遠程會診中心[3]，西班牙等國家開發了橫跨歐洲的遠程圖像傳輸平臺[4]。遠程會診能夠促進優質醫療資源覆蓋到更廣闊的地區，因此在我國發展遠程會診有重要的現實意義。國家為推進遠程會診更好發展，制定了一系列的政策文件。如國務院辦公廳于2018年4月28日公布的《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》中鼓勵醫療聯合體面向基層提供遠程會診等服務。[5]但是，在遠程會診服務初始開展階段，主要由各醫療機構自行建立遠程會診中心，建設成本較高，服務區域有限，管理權限模糊。針對此問題，本文試圖構建以區域遠程會診管理中心為中介的更加合理、經濟、高效的遠程會診平臺，推進優質資源向其他地區尤其是偏遠地區的普及。

1 遠程會診平臺建設現狀及問題

1.1 遠程會診平臺建設現狀

遠程會診是指借助電腦等設備以及網絡通信技術，醫患之間、醫護人員之間開展異地檢查、病例討論、在線指導的醫療服務模式。[6]遠程會診平臺是實現遠程會診的業務系統，主要負責實現遠距離的醫療診斷和會診服務，是具有多主體、多任務、多互動的醫療業務系統。通過遠程會診平臺，可以實現醫療機構之間的文本信息、圖片、音頻和視頻等多媒體信息共享，為基層地區的患者提供遠距離的優質醫療服務，使基層醫務人員在醫療專家指導下對患者進行護理和治療。[7]如中日友好醫院、解放軍總醫院[8]、湘雅醫院等實力雄厚的醫院，紛紛建設了遠程會診平臺，積極推動優質醫療資源下沉，為患者提供更加高質量的醫療服務，推動醫療服務模式的創新。

1.2 遠程會診平臺建設問題

醫院建立的遠程會診平臺雖然具有一定的積極意義，但同時又帶來新的問題：建設成本較高，誰來提供持續的資金保障？如何實現醫療機構之間的信息交換，形成業務協作？收費價格不一致，患者如何付費？

首先，平臺中的成本問題。遠程會診平臺的搭建，不僅需要前期大量的軟硬件投入，更重要的是，后續運營成本也是一筆不小的開銷。而我國大部分醫院無力承擔高昂的設備購買和運營維護的成本。

其次，數據交換問題。每個醫院單獨建立的遠程會診平臺中存儲的會診數據可能存在數據采集標準不一致、存儲類型不一致等情況，造成會診過程中數據交換受阻，有效信息獲取不夠準確，病歷資料可靠度難以保證。[9]尤其是對于異地會診，如果不能準確獲取患者疾病資料，就會影響會診效果，浪費會診雙方的時間和精力，造成遠程會診的質量低。另外，各個醫院都建立自己的遠程會診數據庫，分別存儲會診時本方的會診數據，這既造成了資金浪費，又破壞了會診數據的完整性。

最后，服務收費問題。[1]因為在遠程會診服務開展初始階段，沒有從整體上進行統籌規劃，服務收費標準一直沒有統一的標準，有些醫院不額外收取費用，有些醫院收取價格不等的服務費。直到近期各地開始規范遠程會診服務，才陸續出臺了一些地方性的遠程會診收費標準。目前，收費標準不夠細化，尚未根據實際情況形成梯度服務價格。

2 區域遠程會診平臺的構建及其運行機制

2.1 區域遠程會診管理中心

區域遠程會診管理中心是對本地區的遠程會診平臺的參與主體和信息數據進行管理和監督的業務部門，主要依托區域內醫療專業技術水平最強的三甲醫院建立。中心在衛生行政部門的監督和指導下，專門負責落實本區域的實際會診業務，對會診設備的日常管理和維護提供技術保障。如南京市遠程醫學會診中心由南京市衛健委和南京鼓樓醫院共同出資建立，中心設立在南京鼓樓醫院，由南京鼓樓醫院統一協調并主持南京市及醫聯體內醫療機構的具體會診工作；同時，中心接受南京市衛健委的監督和管理，定期提交會診情況總結，接受衛健委考核。

由衛生行政部門頂層設計，從整體上統籌建立的區域遠程會診管理中心，和醫院單獨建立的遠程會診中心相比，具有三點優勢：第一，降低建設成本。醫院各自建立單獨的遠程會診中心，實際上是重復建設，造成不必要的資源浪費；第二，促進信息互聯互通。與傳統面對面的會診模式相比，遠程會診的關鍵在于信息的互通共享。醫院單獨建立會診系統，容易造成醫療機構之間系統、接口、數據格式不匹配的問題。而建立區域遠程會診管理中心，所有會診數據按照標準格式上傳至會診平臺，并由平臺發給會診專家，能夠保證會診信息的準確、快速交換。第三，方便統一管理。醫院單獨建立本院的遠程會診中心不便于衛生行政部門的管理和監督，對衛生行政部門造成較大的工作量，可能會因為疏漏為醫療事故埋下隱患。建立區域遠程會診管理中心，參與會診的各醫療機構的會診事務由中心專門負責，實現了統一協調、統一管理、統一價格。

區域遠程會診管理中心有以下特點：(1)相對獨立性。因區域遠程會診管理中心的工作性質和特點與醫院其他醫療科室不同，因此中心更具有相對獨立性。它不完全歸所依托的三甲醫院管轄，還要對衛生行政部門直接負責，屬于醫院與衛生行政部門共建的遠程醫療管理部門。(2)擁有特定的資源。一方面，就人力資源而言，目前區域遠程會診管理中心的建設處于起步階段，大部分中心的管理人員和醫護人員都屬于兼職。待發展到成熟階段，中心的工作人員應是全職的。區域遠程會診管理中心的工作人員應是衛生信息管理專業出身，同時了解信息技術和醫療服務的專業化人才。另一方面，就財力資源而言，區域遠程會診管理中心的資金主要來自于政府部門和醫院的共同財政投入。在成立前期，以政府投入為主；中心正式運行后，以醫院投入為主，但仍要保證一部分穩定的政府投入，以維持中心的正常運轉。(3)有清晰的權責結構。區域遠程會診管理中心的權責結構層次清晰，各項工作任務有明確的權限范圍和責任主體，權力和責任對等。

2.2 遠程會診平臺構建

遠程會診平臺包含三層架構：申請端、管理端和專家端，分別由不同的會診主體進行操作(圖1)。

圖1 遠程會診平臺及其運行機制

第一層是申請端，申請會診的醫療機構在申請端進行操作。申請會診的醫療機構需要有網絡接入端口、處理器、計算機、顯示器、麥克風、攝像頭等硬件設備，和一些軟件系統設備，如會診客戶端和醫院信息系統(HIS)等。

基層醫療機構在信息采集的第一步，應盡量保證患者的基本信息、既往病史和診療信息的清晰準確。獲取準確信息有兩種主要方式：(1)紙質材料數字化：通過掃描的方式，把病人的紙質材料變成電腦可傳輸和貯存的數字信息。(2)系統直接抓取：與電子病歷、電子健康檔案、數據中心等系統對接，直接抓取所需資料。

申請會診的醫療機構可以填寫會診申請，并上傳患者的基本信息、病史報告、檢查報告、初步診斷結果和影像資料等文字或圖片等材料。如果會診申請有誤或者需要補充資料，醫療機構可以通過申請端提出會診申請修改。

第二層是管理端，區域遠程會診管理中心在管理端進行操作。中心除了需要擁有和申請端相同的硬件設備之外，還要有專門的數據存儲設備。對于軟件設備，中心不僅要有會診客戶端軟件，還需要建立數據庫。中心和參與會診的醫療機構的相關系統實現數據對接。中心主要負責管理和維護會診申請、患者信息、會診時間、會診科室和專家信息，保證患者相關信息和會診記錄能夠完整、一致。

區域遠程會診管理中心通過管理端處理所接收的咨詢信息和數據。考慮到遠程會診平臺建設的經濟性和有效性，在會診雙方中間增加區域遠程會診管理中心作為信息上傳下達和存儲處理的中介。中心負責本地區的遠程會診事務，相關會診數據由中心存儲和管理，參與會診的醫療機構只需提供患者信息和醫療指導。中心擁有大型的數據庫，可以貯存基礎信息數據(患者基本情況、既往病史、初步診斷意見和現有疾病等)、業務數據(咨詢記錄、應用數據和支付數據等)、關系數據(醫學專家和醫療集團等)、多媒體數據(圖像和音視頻等)，由專業的數據處理員進行管理。在會診時，通過患者編號，中心可以從數據庫中提取患者相關病歷資料，發送給參與會診的醫療機構和專家。[3]

區域遠程會診管理中心有以下職責：(1)申請方管理。及時更新醫院信息，管理和授予申請權限，擴展申請方式等。(2)會診申請管理。申請接收、申請審查、申請分類、申請存儲、申請修改授權和患者資料的提交等。(3)專家管理。更新和檢查專家信息，管理和授予專家意見權限，選擇會診專家，更新和維護專家庫等。(4)會診管理。診前分診、確定會診時間、記錄會診過程和制定遠程會診的流程和考核標準。(5)系統管理。更新和維護數據庫等系統。(6)定期反饋。定期整理和分析所收集的會診數據，撰寫遠程會診工作報告，供衛生行政部門參考。

第三層為專家端，主要由會診專家進行操作。會診專家所在的醫療機構需要有和申請端相同的硬件設備，除此之外，還需要有會診客戶端等軟件設備。

會診前，會診專家通過反饋端，可以查看到區域遠程會診管理中心傳遞的會診申請、與患者相關的文字和圖片資料。[10]但是，文字和圖片的信息傳遞能力有限，會診專家憑借文字和圖片材料只能對患者的病情做初步判斷，不能保證提供完全適合患者病情的治療方案。因此在正式會診階段，需要會診雙方通過音視頻交流，保證信息傳遞準確。通過音視頻，會診專家可以觀察和詢問患者的具體病癥，指導患者主管醫生現場治療，實現了虛擬“面對面”。

需要注意的是，每個人對信息的抓取點不同，因此會診團隊中最好有多名專家。區域遠程會診管理中心負責從多家醫療機構或多個相關科室中選取專家，組成會診團隊。一方面可以保證對于患者的病情了解的更加全面，減少信息遺漏或理解錯誤的情況；另一方面專家共同討論病例，可以避免出現較大的偏差，保證通過遠程會診確定的診療方案更好地適用于患者。

2.3 遠程會診平臺運行機制

申請階段，主管醫生首先要征得患者同意，通過申請端向區域遠程會診管理中心發出會診申請，給出初步診斷意見，提名建議會診科室的專家，并上傳患者資料。這一階段主要是會診雙方初步確定會診意向，實現對患者基本情況的初步了解，對信息傳遞的質量要求一般。因此，會診申請方可以用簡單明了的文字表達申請會診的意向和初步診斷意見。

處理階段，區域遠程會診管理中心通過管理端受理會診申請，對患者病情做出基本判斷，進行初步分診，并將相關數據存儲到數據庫中。中心根據分診結果，聯系具體科室的會診專家，將會診請求和患者資料發送到專家端，并聯系會診雙方確定會診時間。區域遠程會診管理中心在會診過程中屬于信息上傳下達的中介，是會診過程中的重要一環，中心應重視信息貯存和傳遞的準確性和有效性。

會診階段，在雙方約定的會診時間內，會診專家可通過雙向音視頻觀察患者的狀態，詢問患者既往病史、疼痛感知等與疾病相關的信息。同時還可通過雙向音視頻與患者主管醫生進行會診交流，指導醫生的檢查或治療，根據患者所在醫療機構的實際醫療資源和醫療能力，與主管醫生就患者病情和診療計劃達成一致。對于重要信息的傳遞，需要采取多種媒介組合的方式，保證信息傳遞的準確性。會診過程中，會診雙方不僅有會診申請、患者相關檢查資料等文字或圖片資料，還能通過雙向音視頻實現虛擬“面對面”，實現了多種信息傳遞媒介的交叉使用，能夠確保會診過程中信息交換的質量。

反饋階段，會診專家將會診意見整理成詳細的文字材料，提交給區域遠程會診管理中心。中心對其進行一定的數據處理，然后根據患者的編碼將其與之前的會診申請和患者資料進行歸檔，使患者的相關資料在中心的數據庫中成為一套完整的檔案。后續可以隨時調出患者檔案查看相關資料，確保患者治療的連續性。若出現類似病例，也可作為參考資料。之后，中心將專家意見發送給患者的主管醫生，主管醫生在對患者進行治療時，可參考會診專家的意見。反饋階段屬于會診信息的整理階段，這一階段會診雙方都已對患者的情況和后續治療方案等信息有了清晰地了解，因此，只需通過文字或圖片等方式將信息歸納整理即可。

3 區域遠程會診平臺發展建議

3.1 加大投入，支持區域遠程會診管理中心建立

區域遠程會診管理中心相當于會診雙方的協調者和管理者，可以為會診雙方協調會診相關事項和存儲相關資料，這樣減少了會診雙方在時間和經濟上的成本，提高了遠程會診的質量和效率。

因此，國家應重視頂層設計，推進區域遠程會診管理中心的建設，加大財力和人力投入。首先，國家應保證中心的資金充足，可以及時購買、更新和維護所需要的計算機、處理器和數據存儲器等硬件設備。其次，吸引衛生信息管理專業人才。中心在接收到會診申請時，需要先對患者進行分診，這就需要了解醫學知識的專業醫護人員來操作。另外，中心的數據庫數據量大，需要信息通信或計算機專業的人員處理和操作。因此，中心不僅需要招收這兩個專業的員工，更需要具有這兩個專業的交叉學科——衛生信息管理專業的人才。

3.2 及時更新設備，促進數據互聯互通

醫療數據是否準確直接影響治療效果。如果獲得的醫療信息存在偏差，可能會導致十分嚴重的醫療事故。但我國許多偏遠地區的基層醫療機構因為缺少財政投入，基本的醫療數據采集設備都很匱乏，已有的設備大部分也都老舊落后。另外基層地區的醫生知識水平有限，對于設備的使用和維護也缺少清晰的認知。因此，患者的檢查結果可能存在不清晰、不準確的情況，使得前期采集的患者數據存在誤差或者遺漏的地方。

為推進遠程會診平臺的順利運行，國家應重視基層醫療機構的醫療設施問題。首先，要加強對基層醫療機構的財政支持，確保基層醫療機構基本的醫療數據采集設備齊全和專業，提高基層首診的準確率。同時，要派專業技術人員對基層醫療機構的醫護工作者進行培訓和指導，使他們能正確操作機器，獲得準確的信息和數據。其次，基層的醫務工作者要注意信息采集的操作規范，嚴格執行信息采集的步驟，保證信息采集的質量，并注意對儀器設備的維修和愛護。最后，對于數據的采集和傳輸要嚴格執行標準，保證數據的互聯互通。

3.3 制定詳細的遠程會診服務價格政策，醫保需跟進

遠程會診服務開展前期采取不額外收費的方式。當遠程會診服務接受程度較高、服務開展面廣的時候，衛生行政部門就應考慮制定詳細的遠程會診收費標準，為提供遠程會診服務的醫療機構和醫護人員提供相應的服務報酬。

首先，不同服務項目應有不同的價格。在遠程會診中，存在病歷資料會診、影像資料會診、病理資料會診等多種服務項目，不同的服務項目的操作性和復雜性存在差別，應根據各項服務項目的難易程度制定相對應的服務價格。

其次，不同級別的會診提供方應有不同的價格。目前部分地區的遠程會診分為三級：一級為本省專家會診，二級為相鄰省份專家會診，三級為非相鄰省份會診。距離患者所在醫院越遠，會診機構之間的關系和合作越不緊密，可能需要多方協調才能達成會診，因此需要更多的費用。

最后，逐步制定合理的醫保標準，將常規會診、聯合會診、點名會診和急診會診納入醫保目錄并實行不同報銷比例，探索遠程會診激勵報銷政策。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。