醫院就診患者在線醫療使用現狀及其相關因素研究
——基于北京市三級醫院門診患者的調查

戚淼杰 韓優莉

首都醫科大學公共衛生學院 北京 100069

近年來，隨著老齡化、城鎮化和疾病譜的變化,我國醫療服務需求發生了一系列變化,醫療服務資源的配置結構性失衡，醫療服務的城鄉差距和區域差距等問題日益突出[1]，亟需一種更加高效廉價、可及性強的醫療服務模式來改善現有醫療服務體系。

在線醫療作為“互聯網+醫療”政策下的新型醫療服務模式，是一種利用信息和通信技術(ICT)促進健康的模式，可以給患者提供包括咨詢、問診、藥品購買等在內的一系列在線服務。[2]借助互聯網對信息的高速交互、收集和處理的優勢，優化醫療資源配置、重塑醫院服務流程，提高醫療服務效率，加強疾病管理，促進患者合理就醫，實現分級診療。[3]

但對患者而言，現有的在線醫療與理想的服務能力還有較大差距，醫療服務需方對在線醫療的接受程度還不明晰，從醫療需方的角度能夠更好地發現在線醫療模式存在的優劣勢以及未來改進的方向。本研究從門診患者的角度入手，調查門診患者就醫過程中使用互聯網醫療的情況及其相關因素，了解門診患者選擇在線醫療或者傳統醫療的原因，為未來在線醫療的發展提供一定的科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

三級醫院供需關系最為緊張，而同時接觸的技術也最領先，患者來源豐富，疾病種類繁多，其門診患者的使用情況更具代表性,所以本研究選擇三級醫院作為調查對象。按照北京市三級醫院規模排序和地理位置分布，抽取城六區的6家醫院進行現場調研。為保證樣本的多樣性和代表性，課題組以各醫院門診大樓每一層為單位，組織調查人員對每層各個科室的患者進行問卷發放，患者的選擇限定為完成就診流程后的患者。調研時間為2018年3—7月，共發放問卷1 251份，回收有效問卷1 212份，問卷有效率為96.88%。

1.2 問卷設計

從患者就醫前了解相關疾病信息開始，一直到就醫再到接受診后服務，調查門診患者在醫院就診前在線醫療使用程度。問卷分為四個部分：(1)社會人口學調查，包括性別、年齡、文化程度、戶籍、醫保類型、收入和就診科室；(2)在線咨詢情況，包括診前咨詢情況、在線咨詢有效程度、最終選擇醫院就醫的原因等；(3)在線問診情況，調查患者是否接受過在線問診；(4)醫藥、檢驗報告獲取及隨訪情況調查患者是否存在網絡購藥、在線獲取檢驗報告的經歷等。

1.3 數據分析

將門診患者的社會人口學特征作為自變量，患者是否使用了三個階段的在線醫療功能作為因變量，分析門診患者使用在線醫療的相關因素。三個因變量分別為在線咨詢功能使用情況(患者在來到醫院就醫前是否進行過網上咨詢)、在線問診功能使用情況(患者是否接受過在線問診)、醫藥、檢驗報告獲取及隨訪情況(只要患者使用過任何一項在線服務就視為使用過該類功能)。

用 Epidata3.1進行數據錄入，為控制質量采取雙錄入。運用SPSS20.0進行統計學分析，用描述性統計方法對問卷指標進行描述，用logistic回歸分析影響患者各階段使用在線醫療的相關因素，將納入的自變量類型皆設定為分類變量(系統自動設置啞變量)，P<0.05為統計學差異。

2 結果

2.1 調查對象的基本情況

調查患者中，女性患者較多，占62.95%。患者多為中青年，20～29歲占26.82%，30～39歲占29.03%，40～49歲占14.65%；學歷多為本科學歷，占52.44%，其次是高中學歷，占21.13%。患者多以本地居民或者久居北京的居民為主，分別占47.75%和38.45%；絕大多數接受調查的患者都有醫保，只有7.6%的患者沒有醫保；患者月可支配收入在2 000～5 000元之間的占38.85%，5 000～10 000元之間的占35.45%；患者就診的門診以內、外、婦三科為主，分別占32.16%、20.10%、19.61%。72.39%的患者認為自己的疾病緊急程度為一般或者不緊急(表1)。

2.2 各階段功能使用情況

2.2.1 在線咨詢

在來到醫院就診前，有46.28%的患者沒有進行過任何途徑的疾病咨詢，而是選擇直接來到醫院就診。多數患者認為自身疾病的嚴重程度最多為一般，認為自己疾病嚴重甚至非常嚴重的患者占比僅為15.54%。在一半以上診前咨詢的患者中，選擇最多的咨詢方式就是網上咨詢，占28.57%，其次是向親朋好友咨詢，占18.82%。在這334名有在線咨詢經歷的患者中，有60.73%的人是通過在線方式咨詢掛號和支付，其次有46.83%和44.41%的患者使用過互聯網查詢醫生門診安排及醫生科室信息和咨詢就診前所需注意事項及就診科目，有39.58%的患者通過在線咨詢的方式尋求疾病診斷和治療建議。44.58%的患者認為網上問診對于自身就醫有幫助或者非常有幫助，40.25%的患者認為其幫助程度一般，15.17%的患者認為沒有任何幫助或者非常沒有幫助(表2)。

表1 門診患者社會人口學特征

2.2.2 在線問診

39.58%的患者使用過在線問診，共計131名。對這131名放棄網上診斷結果再次選擇醫院就診的患者進行原因調查，結果顯示：67.69%的患者認為是由于網上診斷疾病缺乏有效檢查，不能放心診斷結果才再次來到醫院的。也有40.00%的患者認為互聯網真假難辨，擔心遇到騙子和冒牌專家，不敢相信網上的診斷。可見醫療質量是患者使用在線問診后最為擔心的問題。此外有64.62%患者希望能和醫生面對面溝通，22.31%的患者出于就醫習慣而選擇再次到醫院就醫，反映了患者對醫患當面交流的需求(表2)。

2.2.3 醫藥、檢驗報告獲取及隨訪情況

醫院就地取藥是現階段北京門診患者最為主要的取藥方式，89.25%的患者通過這種方式買藥、取藥。網絡藥店的使用率很低，只有2.18%的患者通過這一途徑購買藥品。患者通過報告機自主獲取檢驗報告已經成為主流，有77.85%的患者通過這種方式獲取檢驗報告。相比之下，網上獲取檢驗報告的患者只有3.35%。門診患者中只有24.69%在診后有隨訪的經歷，主要是通過電話進行，其次是通過微信或者QQ，通過專門的APP軟件只有18.08%。

表2 患者在線咨詢情況

(續)

2.3 患者使用在線醫療的相關因素分析

影響患者使用在線咨詢功能的因素包括年齡、戶籍和疾病緊急程度。41～60歲的患者(OR=0.36,P=0.028)和60歲以上的患者(OR=0.19,P=0.003)比20歲以下的患者更少使用在線咨詢功能；北京本地患者比外地患者更少使用在線咨詢功能(OR=0.70,P=0.043)；疾病緊急程度為一般的患者相比于不清楚自身疾病狀態的患者更多使用在線咨詢功能(OR=2.03，P=0.049)。

影響患者使用在線問診功能的因素包括年齡和收入。41～60歲的患者(OR=0.16,P=0.005)和60歲以上的患者(OR=0.18,P=0.025)比20歲以下的患者更少使用在線問診功能；月可支配收入為2 000～5 000元的患者比2 000元以下的患者更少使用在線問診功能(OR=0.29，P=0.003)。本研究未得到影響患者在線醫藥購買、檢驗報告獲取及隨訪服務的相關因素。參數特征和回歸結果具體詳見表3。

表3 互聯網醫療使用相應因素Logistic回歸結果

注：**P<0.05，***P<0.001

3 討論

3.1 在線醫療功能的成熟度影響在線醫療的使用

在線咨詢所需的互聯網技術主要基于信息傳輸，具有較高的成熟度和可實現性，市場上也有很多相關的平臺，所以使用率較高。而醫藥、檢驗報告獲取及隨訪的使用率低可能由于調查對象僅為門診患者，沒有納入院外使用在線醫療的患者，所以得到的使用率存在一定的偏倚。現有在線問診技術只包括圖文問診、視頻問診和圖文視頻相結合問診，缺乏生理生化類檢驗，無法觸診，信息傳輸質量不高等缺陷導致可診斷的疾病譜有限，所以在線問診使用率最低。

3.2 患者互聯網產品使用能力影響在線醫療的使用

在線醫療對年輕患者而言，沒有操作障礙，使用率相對更高。但對老年人來說，思維和機體的落后造成操作在線平臺是一種挑戰，所以年齡越高的患者越少使用在線醫療。Reiners等人的研究也得出相似的結論，年齡越大的患者越不愿意使用在線醫療。[4]Kontos等人的研究則進一步表明大齡患者不愿意在線咨詢或者搜尋信息會進而導致不愿意參加后續的在線醫療活動。[5]可見年齡因素是影響患者使用在線醫療的一個關鍵因素。

3.3 醫療費用影響在線問診的使用

就醫費用過高，負擔能力較差的患者就會更多使用在線問診。戶籍因素反映了間接費用，Pronovost等人[6]的研究表明如果把旅途費用和時間成本計算在內，在線問診可以節約患者69.91%的費用。本地居民就醫間接費用較低，而外地患者如果就醫選擇錯誤就會消耗大量的時間和旅途費用，所以更加注重就診前信息收集。收入因素則直接表明了患者費用負擔能力越高就越不愿意使用功能不全面、有一定風險的在線問診。

3.4 患者就醫偏好影響在線咨詢的使用

疾病緊急程度一般的患者既有一定的就醫緊迫性，又有一定的風險負擔能力所以更多使用互聯網醫療。Furl等人發現疾病帶來的疼痛會影響患者的就醫選擇，嚴重的疼痛會減輕患者損失厭惡的程度。[7]所以疾病緊急程度一般的患者相比嚴重程度較輕的患者就會更想要去嘗試新的途徑。但隨著疾病緊急程度的進一步加深，患者考慮到互聯網醫療缺乏診斷治療重病的能力就會直接選擇前往實體醫院就醫。

3.5 互聯網醫療發展應注重醫療行為本身

在線醫療作為一個新的就醫模式，但其本質仍是“醫療+互聯網”，互聯網只是輔助醫療服務開展的一種現代化手段，而患者對實體就醫有一種出于心理的需求，將近一半的患者根本不會考慮互聯網醫療而是直接選擇前往醫院就醫。64.62%患者在使用互聯網醫療后希望和醫生面對面溝通，選擇去醫院再次就醫。所以在線醫療的發展要關注醫療行為最本質的特征，以患者為中心，滿足患者醫療和非醫療的雙重需求。

需要指出的是本研究以門診患者作為研究對象，相比全人群患者，調查得到的在線醫療使用情況可能存在一定的偏差。但門診患者作為不接受或沒有完全接受在線醫療的群體，能夠更好地反映在線醫療在使用過程中存在的問題，對未來在線醫療發展具有一定的參考價值。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。