中外學者對RBRVS研究角度差異及對我國衛(wèi)生政策的啟示

于 挺 萬亞平 司文 蔡立明 王曉靜 楊 昕 沈嘉一 包 晗 何 月 邱玉嬌

1.上海工程技術(shù)大學管理學院 上海 201620 2.哈佛大學公共衛(wèi)生學院 美國波士頓 02115 3.美國聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心 美國巴爾的摩 21244 4.上海社會科學院 上海 200050 5.賓夕法尼亞大學沃頓商學院 美國費城 19104

以資源為基礎(chǔ)的相對價值尺度(Resource-based Relative Value Scale，RBRVS)是以醫(yī)務(wù)人員在從事診療相關(guān)工作過程中所消耗的資源為依據(jù)，以資源的相對價值為尺度來度量其勞動價值，通過醫(yī)師費支付引導醫(yī)務(wù)人員行為的醫(yī)療保險制度體系。20世紀60年代以來，隨著人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)革新、醫(yī)療衛(wèi)生需求的不斷增長，以美國老年醫(yī)療保健計劃(Medicare)為代表的社會醫(yī)療保險支付體系面臨嚴峻挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計，1980年美國醫(yī)療衛(wèi)生總支出是1956年的7倍，1975—1987年Medicare支付給醫(yī)療機構(gòu)或自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的費用每年增長率高達15%，而同期美國國民生產(chǎn)總值的增速僅為7.9%[1-2]，在采用按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)付費后，醫(yī)療費用過快上漲的趨勢雖得到一定程度遏制，但由于美國聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)對醫(yī)師費的支付依然沿用了以“習慣、現(xiàn)行、合理”(Customary, Prevailing, Reasonable, CPR)為原則的社會定價支付體系，致使醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)向患者提供非必要診療服務(wù)的行為扭曲現(xiàn)象，醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費問題依然突出。同時，醫(yī)務(wù)人員之間的薪酬分配不公，也引發(fā)了醫(yī)院內(nèi)部管理的重重矛盾：由于醫(yī)師費支付與勞動復雜程度無關(guān)，致使?？漆t(yī)師之間在遇到對技術(shù)要求高、風險程度大的診療服務(wù)時便會相互推諉；過大的收入差距還導致非手術(shù)操作類醫(yī)務(wù)人員拒絕配合外科醫(yī)師的術(shù)前與術(shù)后工作。針對上述矛盾，1985年美國國會立法決定改革Medicare的醫(yī)師費支付方式，并委托哈佛大學公共衛(wèi)生學院經(jīng)濟學教授蕭慶倫(Hsiao W C)的團隊承擔此項工作。其基本原理是通過比較醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)項目提供過程中投入的各類資源的高低估算每項服務(wù)的相對價值比率(Relative Value Units，RVUs)，每項服務(wù)的RVUs與貨幣轉(zhuǎn)換因子(Conversion Factor ,CF)相乘，即可推算出該項服務(wù)的醫(yī)師費金額。由于較為客觀地反映了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，且具有高激勵性、重成本控制的優(yōu)點，得到美國醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管主體的青睞。這套制度體系最先由CMS采納，用于核算為Medicare提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)師費支付。隨后在醫(yī)療救助計劃(Medicaid)、商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)中得到推廣，并進一步傳播到德國、日本、新加坡、加拿大等國家或地區(qū)。1989年，RBRVS剛完成設(shè)計便得到我國學者的關(guān)注[3-5]。2010年后，理論與實踐領(lǐng)域?qū)ζ潢P(guān)注程度呈爆發(fā)式增長態(tài)勢，但關(guān)注重點主要集中在微觀醫(yī)療機構(gòu)的績效與薪酬管理功能。出于種種原因，目前我國衛(wèi)生政策制定者尚未將RBRVS引入社會醫(yī)療保險支付體系之中。本研究對1979—2018年期間收錄在Web of Science核心合集、PubMed數(shù)據(jù)庫中的外文期刊論文進行了文獻計量分析，并將1989—2018年期間中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫收錄的中文期刊論文進行梳理，有意識地將該期間中外期刊有關(guān)RBRVS研究的年度發(fā)文數(shù)量、高頻關(guān)鍵詞、學者合作等方面進行了比較，并嘗試探究微觀主體主動納入RBRVS的行為對宏觀衛(wèi)生體系可能構(gòu)成的影響，以期為我國理論與實踐領(lǐng)域進一步探索RBRVS提供參考與啟示。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究從Web of Science核心合集、PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)等數(shù)據(jù)庫采集數(shù)據(jù)。

1.2 檢索方法與數(shù)據(jù)預處理

外文期刊論文的檢索與預處理：(1)Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫的檢索。以TS=(“Resource-based Relative Value Scale”O(jiān)R“RBRVS”O(jiān)R“Relative Value Scale”)為檢索式，文獻類型包括ARTICLE和 REVIEW，檢索時間為2019年1月16日，得到108篇論文，論文發(fā)表時間范圍為1997—2018年；(2)PubMed數(shù)據(jù)庫的檢索。選擇Title、Abstract、Mesh主題詞字段進行檢索。檢索詞為“Resource-based Relative Value Scale”、“RBRVS”和“Relative Value Scale”，檢索時間為2019年1月16日，得到254篇論文，論文發(fā)表時間范圍為1979—2018年；(3)數(shù)據(jù)刪減。將PubMed數(shù)據(jù)庫與Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫中有關(guān)RBRVS的論文進行比對，考慮到Web of Science核心合集數(shù)據(jù)格式與CiteSpace的匹配性更高，因而盡可能剔除由PubMed數(shù)據(jù)庫下載的重復論文，最終得到301篇可分析論文；(4)數(shù)據(jù)預處理與歸并。將PubMed數(shù)據(jù)庫中的論文導出，運用CiteSpace轉(zhuǎn)換成WOS格式文件，與Web of Science核心合集數(shù)據(jù)合并備用。

中文期刊論文的檢索與預處理：(1)中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫的檢索。論文數(shù)據(jù)采集時間段為1989—2018年，文獻類型為期刊論文，運用檢索式(“RBRVS”O(jiān)R“以資源為基礎(chǔ)的相對價值尺度”O(jiān)R“資源為基礎(chǔ)的相對價值比率”O(jiān)R“以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值比率”O(jiān)R“醫(yī)師費”)進行全文檢索，共得到418篇文獻。(2)文獻篩選與剔除。經(jīng)過剔除目錄、索引、文稿以及主題與RBRVS研究不相關(guān)的文獻，最終得到359篇有效論文。(3)將有效論文的作者、題目、關(guān)鍵詞、主題詞、文獻的引文等全記錄信息導出為Refworks格式文件，運用CiteSpace進行數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換備用。

1.3 數(shù)據(jù)分析

將從Web of Science核心合集、PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)檢索到的符合要求的論文信息全部導出到Excel 2010進行初步統(tǒng)計，論文信息包含標題、作者、發(fā)文作者機構(gòu)、摘要、關(guān)鍵詞、發(fā)文期刊、發(fā)文時間和被引頻次等；采用CiteSpace 5.3.R8.SE(64-bit)進行分析。

2 外文期刊收錄RBRVS研究的概況分析

2.1 年度發(fā)文數(shù)量分析

對年度發(fā)文數(shù)量進行分析，可了解學者們隨著時間推移對某研究主題關(guān)注程度的變化。1979—2018年國外期刊共刊載301篇有關(guān)RBRVS研究的論文，平均年發(fā)文量約為7.53篇。將年份及其發(fā)文數(shù)量相互對應(yīng)(圖1)。

圖1 1979—2018年外文期刊有關(guān)RBRVS研究的相關(guān)論文時間分布圖

從圖中可以看出，RBRVS外文期刊論文最早出現(xiàn)于1979年。該論文的篇名為《向內(nèi)科與外科診療服務(wù)提供相對價值評價尺度》(“Toward developing a relative value scale for medical and surgical services”)，最早記載了有關(guān)RBRVS的試驗性研究成果[6]。隨后RBRVS的研究經(jīng)歷了1979—1987年年均發(fā)文量不到1篇的研究探索期。這階段主要明確了醫(yī)師服務(wù)“資源成本”的概念，力求對測定醫(yī)務(wù)人員勞動的相對價值量進行了研究，并于1985年提出了測定資源成本的一般理論模型。[7]1988年，RBRVS的相關(guān)研究開始進入發(fā)文數(shù)量快速遞增階段，這可能與《新英格蘭雜志》(The New England Journal of Medicine)、《美國醫(yī)學會雜志》(Journal of the American Medical Association)兩大主流期刊在RBRVS研究成果形成之初，分別出版了RBRVS研究專集有關(guān)。隨后發(fā)文數(shù)量雖有所下降，但仍于1997年再次達到18篇的階段性高峰。這與蕭教授的研究團隊于1987年受美國國會委托對RBRVS展開系統(tǒng)研究，1989年研究完成后在美國開始分步實施，并于1996年全面推行的進程基本吻合。隨著RBRVS的廣泛應(yīng)用，相關(guān)學者們對其關(guān)注程度逐步下降。為改進RBRVS在醫(yī)師費支付上缺乏對服務(wù)質(zhì)量關(guān)注這一缺陷，2004年前后，CMS再次啟動了按質(zhì)量付費的探索，這一趨勢一直延續(xù)到2014年。[8-10]隨后有關(guān)RBRVS研究的年度發(fā)文數(shù)量再次回落到本輪熱點啟動前的水平，這可能與奧巴馬2015年簽署了《醫(yī)療保險可及性和兒童健康保險項目延續(xù)法案(Medicare Access and CHIP Reauthorization Act, MACRA)》，即在RBRVS的基礎(chǔ)上增加了按價值付費有關(guān)，這部分摒棄了RBRVS單純按服務(wù)項目付費所引發(fā)的支付效率低下的弊端。2016年以來國外期刊收錄的RBRVS論文數(shù)量雖有所增加，但基本保持在年度發(fā)文數(shù)量的平均水平。

2.2 地區(qū)分布分析

通過對文獻作者所屬國家展開分析，可以了解不同國家和地區(qū)對某一研究主題的關(guān)注度和貢獻度。本研究在CiteSpace中 Node Types 界面選取“Country”，經(jīng)數(shù)據(jù)處理分析得到了RBRVS外文期刊論文學者的地區(qū)分布情況，其中累計發(fā)文數(shù)量名列前十的國家如表1所示。

表1 1979—2018年國外期刊中RBRVS論文相關(guān)學者的地區(qū)分布及累計發(fā)文量

由上表可知，美國學者對RBRVS的研究占據(jù)主導地位，這與RBRVS的研究與應(yīng)用均發(fā)源于美國有重要關(guān)系。其它9個榜上有名的國家，多在對RBRVS進行改造的基礎(chǔ)上加以引進，如韓國、日本等。[11-12]值得注意的是，與美國學者的高發(fā)文量相比，其他國家學者的發(fā)文數(shù)量明顯偏低：除韓國、日本、新西蘭、澳大利亞、英國等國家的學者發(fā)文數(shù)量在2篇及以上外，其他排名前10國家學者的發(fā)文數(shù)量僅為1篇。我國學者的論文未能出現(xiàn)在本研究所選的外文數(shù)據(jù)庫中。由于Web of Science核心合集是全球知名的引文索引數(shù)據(jù)庫，而PubMed則是世界公認的權(quán)威生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，這一方面提示我國學者關(guān)于RBRVS研究在國際學術(shù)領(lǐng)域的影響力尚有較大提升空間，另一方面，也使得研究初始設(shè)定的國內(nèi)外有關(guān)RBRVS的期刊論文研究比較，轉(zhuǎn)換成了國內(nèi)外學者之間關(guān)于RBRVS的研究比較。

2.3 核心研究者分析

高發(fā)文作者與高被引作者共同構(gòu)成了某研究主題的核心研究者，而對核心研究者的關(guān)注則有助于把握該研究領(lǐng)域的方向與深度。運用CiteSpace對1979—2018年期間外文期刊中的RBRVS高發(fā)文作者、高被引作者進行分析(表2)。

表2 1979—2018年外文期刊有關(guān)RBRVS的核心研究者分布一覽

由上表可見，Hsiao W C和Becker E R的發(fā)文量與被引頻次排名均位居前茅，說明這兩位學者在RBRVS研究領(lǐng)域取得了豐碩且高質(zhì)量的成果，并因此而享有權(quán)威的學術(shù)地位。同時也提示，高發(fā)文作者與高被引作者之間并不存在必然聯(lián)系。

3 中外學者有關(guān)RBRVS研究趨勢的比較分析

3.1 發(fā)文數(shù)量的比較分析

將1979—2018年期間中、外文期刊有關(guān)RBRVS的年度發(fā)文數(shù)量進行對比，結(jié)果如圖2所示。

圖2 1979—2018年中外期刊RBRVS發(fā)文數(shù)量對比

由上圖可以看出，1988—1997年期間是國外學者對RBRVS研究的高度關(guān)注期，隨后發(fā)文數(shù)量呈逐步下降趨勢。這一期間恰好是RBRVS在美國由系統(tǒng)研究到全面推廣，并因運行日漸成熟而逐步淡出學者研究視線的過程；從中文期刊的年度發(fā)文數(shù)量來看，自1989年第一篇題為《美國醫(yī)療服務(wù)市場機制失靈和價格改革》的中文論文刊出以來，在長達21年的時間里，RBRVS的發(fā)文數(shù)量一直維持在年均2篇的水平。自2010年起有關(guān)該主題的年度發(fā)文數(shù)量開始呈爆發(fā)式增長態(tài)勢，從而與外文期刊年度發(fā)文數(shù)量的逐步下降趨勢形成鮮明對比。國內(nèi)學者對RBRVS的高度關(guān)注，與我國新醫(yī)改以來宏觀與微觀主體致力于推進以薪酬改革為重要內(nèi)容之一的公立醫(yī)院改革不無關(guān)系。[13-14]

3.2 RBRVS高頻關(guān)鍵詞比較

關(guān)鍵詞是對研究者意圖與文獻內(nèi)容的概括和精煉，也是文獻的核心和精髓。對相關(guān)論文涉及的高頻關(guān)鍵詞進行統(tǒng)計和分析，有助于確定該領(lǐng)域研究的熱點和主題演進情況。運用CiteSpace對中外期刊的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，得到表3。

表3 1979—2018年中外期刊RBRVS論文中前10位高頻關(guān)鍵詞的比較

通過對中外期刊中有關(guān)RBRVS論文的高頻關(guān)鍵詞進行比較，可以發(fā)現(xiàn)中外學者對RBRVS的關(guān)注點存在明顯差異：國外學者傾向于將RBRVS視為醫(yī)療保險制度與醫(yī)師費的支付工具，因而對以老年醫(yī)療保健計劃(Medicare)為代表的醫(yī)療保險計劃、報銷(reimbursement)、醫(yī)師(physician)、開業(yè)管理(practice management)、放射學(radiology)等與RBRVS運行環(huán)境有關(guān)的主題，以及以資源為基礎(chǔ)的相對價值(RBRV)、相對價值(relative value)、相對價值比率(RVU)等在RBRVS框架下度量醫(yī)務(wù)人員勞動價值的指標給予了高度關(guān)注。同時，學者們對RBRVS在韓國的應(yīng)用實踐也給予了較高關(guān)注度；受RBRVS的實踐多集中在醫(yī)療機構(gòu)這一微觀領(lǐng)域的影響，我國學者多傾向于將RBRVS視為微觀層面的績效與薪酬管理工具，這從中文期刊的高頻關(guān)鍵詞涉及的主體為公立醫(yī)院、醫(yī)院等微觀主體上得到映證；而學者們對醫(yī)院管理、績效考核、績效管理、績效分配、工作量等與微觀主體行為有較大關(guān)聯(lián)的高頻關(guān)鍵詞的熱衷則進一步證實了RBRVS在我國微觀場域廣泛應(yīng)用的事實。這一由高頻關(guān)鍵詞比較演繹出的國內(nèi)外學者在研究方向上的差異與有關(guān)學者的研究評述十分吻合。[15]值得注意的是，按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)這一被國外醫(yī)療保險機構(gòu)用于支付患者住院期間醫(yī)院費的制度工具亦出現(xiàn)在了國內(nèi)期刊有關(guān)RBRVS研究排名前10的高頻關(guān)鍵詞榜單上，這可能由于DGRs關(guān)注相同疾病組疾病的難易程度、臨床路徑、醫(yī)院平均住院日、平均診療費用等維度，客觀上與醫(yī)院的績效考核指標體系緊密相關(guān)，這為一些微觀主體主動將其與RBRVS一道納入醫(yī)院績效與薪酬管理體系提供了動力。[16-17]

4 中外學者關(guān)于RBRVS研究方向的差異對我國衛(wèi)生政策的啟示

4.1 對RBRVS政策工具功能的關(guān)注有待強化

4.1.1 對RBRVS社會保險醫(yī)師費支付的政策工具功能關(guān)注不足

RBRVS可以說是為美國社會醫(yī)療保險機構(gòu)CMS量身定制，用于支付為Medicare提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)師費的政策工具，并先后被韓國、德國、新加坡、日本、中國臺灣等國家或地區(qū)作為社會醫(yī)療保險支付制度引入。同時，鑒于Medicare這一社會醫(yī)療保險計劃在美國衛(wèi)生體系中的特殊地位，RBRVS推行后被許多商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)生集團、醫(yī)院等微觀主體采納，作為測算、支付醫(yī)務(wù)人員薪酬的依據(jù)。從我國大陸地區(qū)的引入情況來看，早在1989年學者們就注意到了RBRVS作為社會醫(yī)療保險醫(yī)師費支付制度的研究成果；實踐領(lǐng)域，2001年起RBRVS陸續(xù)被華西醫(yī)院、中山大學附屬腫瘤醫(yī)院、山東千佛山醫(yī)院等微觀主體采納。新醫(yī)改以來，學者們對RBRVS在醫(yī)院績效與薪酬管理的應(yīng)用傾注了極大興趣。然而，與微觀主體熱情高漲形成鮮明對比的是，宏觀層面對RBRVS作為社會醫(yī)療保險醫(yī)師費支付的政策工具功能關(guān)注十分有限。區(qū)域?qū)用嫔?，上海在依?jù)《中國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012 年版》展開當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)定價時，有意識地將技術(shù)勞務(wù)、技術(shù)難度、風險程度等影響RVUs值的重要因素予以考量[18]，并借鑒了日本醫(yī)保部門運用RBRVS支付醫(yī)師費時診療項目之間的比價關(guān)系。除此之外，RBRVS設(shè)計時基于醫(yī)師費支付促進醫(yī)保平衡預算、控制醫(yī)療衛(wèi)生費用過快上漲、合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、引導供方行為、促進不同區(qū)域與不同專科醫(yī)師的平衡供給等功能遠未得到充分關(guān)注。

4.1.2 未能將衛(wèi)生體系的發(fā)展變化與醫(yī)師費支付制度調(diào)整建立聯(lián)系

當前，我國衛(wèi)生體系正在悄然地發(fā)生著一系列的深刻變化：一是社會醫(yī)療保險已基本實現(xiàn)全覆蓋，這意味著今后醫(yī)務(wù)人員的薪酬將越來越多地來自社會醫(yī)療保險支付；二是醫(yī)師執(zhí)業(yè)模式正由群體執(zhí)業(yè)向群體與個體執(zhí)業(yè)并存的格局轉(zhuǎn)變，這意味著今后醫(yī)師個體基于勞務(wù)技術(shù)提供的診療服務(wù)模式將成為常態(tài)；三是醫(yī)療服務(wù)體系由完全封閉向適度開放的模式轉(zhuǎn)變，這意味著個體開業(yè)、醫(yī)生集團、多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)療聯(lián)合體、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等新型、更偏重醫(yī)師勞務(wù)技術(shù)的診療組織將得到進一步發(fā)展。這些趨勢上的變化客觀上要求有關(guān)監(jiān)管機構(gòu)：一是要審慎考量將醫(yī)師費與醫(yī)院費合并支付向拆分支付轉(zhuǎn)變的現(xiàn)實訴求，二是要通盤考量全社會醫(yī)師的服務(wù)供給數(shù)量與醫(yī)師費在衛(wèi)生總費用中的占比，三是要對醫(yī)院或醫(yī)師提供的服務(wù)質(zhì)量進行評價與監(jiān)控，從而切實負起確保醫(yī)?；鹬Ц缎?、維護國民健康的責任。雖然當前醫(yī)保、衛(wèi)生等監(jiān)管部門已經(jīng)為此做出了諸多努力，但囿于傳統(tǒng)醫(yī)師群體執(zhí)業(yè)模式、醫(yī)師費與醫(yī)院費合并支付、封閉式醫(yī)療服務(wù)體系等固有框架的制約，仍然沒有從深度響應(yīng)當前衛(wèi)生體系發(fā)展趨勢的角度，對醫(yī)師費制度的構(gòu)建展開規(guī)劃，自然也難免對RBRVS這一將醫(yī)師費與醫(yī)院費拆分支付的代表性政策工具關(guān)注動力不足。

4.2 需要探究公立醫(yī)院熱衷RBRVS的動因

4.2.1 薪酬改革只是公立醫(yī)院熱衷RBRVS的表層動因

據(jù)業(yè)內(nèi)人士估計，目前我國大陸地區(qū)已有近500家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主動將RBRVS作為績效與薪酬管理的重要工具之一，其中主要是公立醫(yī)院。公立醫(yī)院一直在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占有十分重要的地位，根據(jù)《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我國共有公立醫(yī)院12 032家，診療人次為30.5億，占醫(yī)院診療人次總額的85.2%。

2009年以來，有關(guān)部門相繼頒布了40余條關(guān)于公立醫(yī)院薪酬改革的文件[19]，為此，公立醫(yī)院需要對其薪酬管理進行優(yōu)化：在確保合規(guī)性底線的前提下，力求合理分配績效薪酬，而且RBRVS在薪酬設(shè)計上強調(diào)醫(yī)師的服務(wù)工作量，而不與服務(wù)收入直接掛鉤恰好可以響應(yīng)公立醫(yī)院薪酬改革政策的相關(guān)要求。由圖2可知，在外國期刊有關(guān)RBRVS年度發(fā)文數(shù)量逐步下降的趨勢下，我國學者的發(fā)文數(shù)量自2010年起卻呈爆發(fā)式增長態(tài)勢，而研究的主題主要是微觀醫(yī)療機構(gòu)的績效與薪酬管理，也從一個側(cè)面映證了實踐領(lǐng)域的強烈訴求。盡管這些研究對促進公立醫(yī)院的現(xiàn)代化管理做出了積極貢獻，但相關(guān)學者很少關(guān)注公立醫(yī)院自覺采納RBRVS的深層次原因。

4.2.2 深層動因在于應(yīng)對衛(wèi)生政策的連續(xù)變遷

新醫(yī)改以來，公立醫(yī)院作為醫(yī)保控費、取消藥品加成、促進醫(yī)療資源下沉、降低資產(chǎn)負債率等多重政策目標的接受者，承載著多重壓力。從醫(yī)?？刭M與取消藥品加成的角度看，公立醫(yī)院的醫(yī)藥收支結(jié)余明顯減少，而原本扭曲的經(jīng)濟補償問題亦變得更加突出[20]；從減輕債務(wù)的角度看，多數(shù)公立醫(yī)院在上一輪大規(guī)模擴張進程中已經(jīng)背負上了沉重的債務(wù)[21]；從促進醫(yī)療資源下沉的角度看，公立醫(yī)院、尤其是地市級三甲醫(yī)院，一方面要建設(shè)區(qū)域內(nèi)最高水準的診療服務(wù)能力，另一方面還要提防由政策驅(qū)動引發(fā)的區(qū)域內(nèi)二級及以下醫(yī)院的崛起所引發(fā)的患者資源流失問題。因此，這些醫(yī)院實際面臨收支節(jié)余減少、債務(wù)壓力增加、成本控制壓力攀升等內(nèi)憂外患。在RBRVS體系下，醫(yī)務(wù)人員的績效薪酬由醫(yī)務(wù)人員的工作量和完成診療項目所耗費的成本共同決定。由于醫(yī)務(wù)人員的總工作量與診療項目數(shù)量、診療時間、診療項目難度有關(guān)，這意味著醫(yī)務(wù)人員要獲得相對高的收入，不僅要增加服務(wù)供給的數(shù)量、提升質(zhì)量，還要控制成本。在這一新型薪酬制度體系下，公立醫(yī)院可以通過引導醫(yī)務(wù)人員的行為使其自覺增加醫(yī)院收入、降低成本，從而提升醫(yī)院的利潤空間。醫(yī)療設(shè)備折舊攤銷等支出有助于降低醫(yī)院賬面上的利潤空間，而醫(yī)療設(shè)備折舊屬于非付現(xiàn)成本，這相當于讓醫(yī)院留存了一部分現(xiàn)金，可用于償還貸款、利息甚或進行長期資產(chǎn)投資。因此，基于RBRVS的薪酬制度安排可以解決公立醫(yī)院當前面臨的多重難題，因而對其具有較強的吸引力。

4.3 微觀主體先行引入RBRVS對宏觀衛(wèi)生政策目標的影響

相關(guān)學者在探討微觀主體引入RBRVS的機制時未能就這一行為對宏觀衛(wèi)生政策目標的影響進行探究。通過對RBRVS的運行機理[22-23]進行深入分析，可以得出以下推論：

4.3.1 有利于部分衛(wèi)生政策目標的落實

(1)有助于促進公立醫(yī)院整體服務(wù)能力的提升

RBRVS在度量醫(yī)院人員的勞動價值時，不僅考量其所從事的診療項目數(shù)量與服務(wù)時間，而且與其開展的診療項目難度關(guān)系密切，這其實對醫(yī)務(wù)人員的能力提升起到了很好的牽引作用；而隨著醫(yī)務(wù)人員整體服務(wù)能力的提升，一方面可以讓醫(yī)院開設(shè)更多的診療項目，另一方面可讓更多有難度的診療項目變得可實現(xiàn)，這實際上對促進醫(yī)院的整體服務(wù)能力提升起到了積極作用。

(2)有利于推動患者在區(qū)域內(nèi)分級有序地就醫(yī)

隨著公立醫(yī)院、尤其是偏遠地區(qū)公立三甲醫(yī)院服務(wù)能力的不斷提升，可以吸引越來越多的疑難病患者留在區(qū)域內(nèi)較高層級醫(yī)院就診，從而部分地緩解了這些醫(yī)院因分級診療相關(guān)政策所引發(fā)的患者流失壓力，也使得區(qū)域內(nèi)分級診療變得可實現(xiàn)，進而改善患者的診療體驗、降低其疾病經(jīng)濟負擔。

(3)可緩解公立醫(yī)院與監(jiān)管主體之間的多重矛盾

當前，由醫(yī)?？刭M、醫(yī)療補償不到位、降低資產(chǎn)負債等政策引發(fā)了公立醫(yī)院與監(jiān)管主體之間的多重矛盾，當醫(yī)院引入RBRVS帶來利潤空間增大后，公立醫(yī)院不必再為醫(yī)保機構(gòu)制訂的控費、有關(guān)部門提出的降低資產(chǎn)負債率等目標擔憂，自然也不必過分關(guān)注長期以來醫(yī)療補償不到位的政府責任落實問題。因此RBRVS事實上扮演了宏觀監(jiān)管主體與微觀主體之間矛盾“緩沖閥”的角色。因而，引入RBRVS也可看作是公立醫(yī)院應(yīng)對多重衛(wèi)生政策供給所做出的適應(yīng)性反應(yīng)：對內(nèi)可提升醫(yī)務(wù)人員的薪酬滿意度，對外則可緩解供方與醫(yī)保、衛(wèi)生、財政等部門的多重矛盾。

4.3.2 存在潛在風險

(1)存在推動衛(wèi)生總費用上漲與疾病經(jīng)濟負擔增加的風險

基于RBRVS的微觀薪酬激勵體系一旦形成，以醫(yī)務(wù)人員為核心構(gòu)成的醫(yī)療服務(wù)供方的潛能將會得到極大地釋放。在服務(wù)范圍上，這一體系能激勵醫(yī)務(wù)人員向患者，尤其是非醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)保已經(jīng)涵蓋或尚未涵蓋的診療項目；在服務(wù)難度上，技術(shù)能力允許的前提下，醫(yī)務(wù)人員可能會更傾向為患者提供具有較高難度的診療項目，以獲得更高的勞動價值回報，這些在Medicare推行RBRVS的過程中均有所表現(xiàn)[24]，并由此導致醫(yī)師費支付總額上漲[25]，進而推動了美國衛(wèi)生總費用的增長。而加拿大在吸取美國RBRVS不控制醫(yī)師服務(wù)總量教訓的基礎(chǔ)上，采取在區(qū)域?qū)用婵刂漆t(yī)師服務(wù)總量與醫(yī)師費總額的作法，這值得我國借鑒。[26]

因此，如果不在宏觀層面對區(qū)域服務(wù)供給總量進行規(guī)劃與預測，微觀主體主動采納RBRVS很可能會導致我國衛(wèi)生總費用與疾病經(jīng)濟負擔的增長，以及醫(yī)療資源浪費問題。這些潛在的消極影響值得宏觀主體予以足夠重視。

(2)對以健康為中心的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變構(gòu)成阻礙

由于RBRVS在度量醫(yī)師的勞動價值時，重點考量其所從事的診療服務(wù)的時間與難度，所以本質(zhì)上仍然是以診療為中心的考核，而在人口老齡化的背景下，非傳染性慢性疾病成為主要疾病負擔和死亡原因。為此，今后RBRVS在宏觀層面引入作為社會醫(yī)療保險醫(yī)師費的支付工具時，應(yīng)有意識地擺脫以診療為中心的傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式和績效考核的弊端，轉(zhuǎn)向以健康為中心的服務(wù)模式與績效考核。而如何通過RBRVS的本土化來推動這一轉(zhuǎn)變，是未來需要研究的一個重要課題。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。