新公共管理視角的醫生參與管理：動因、影響因素與績效

梅繼霞 伊恩·柯克帕特里克

1.中南財經政法大學公共管理學院 湖北武漢 430073 2.華威大學華威商學院 英國西米德蘭茲郡 CV4 7AL

1 引言

20世紀80年代以來，以英美為代表的西方國家進行了公立醫院和醫療衛生服務管理的重要變革。這一變革受到新公共管理(New Public Managemtn, NPM)理念和公共組織與私營企業實踐之間日益趨同目標的深刻影響。[1]其結果是公立醫院的組織和資金狀況發生了顯著變化，醫院的決策自主權增加，同時滿足績效目標的要求加強。這些改革對臨床專業人員(Clinical professionals)在公立醫院中的主導地位構成了直接挑戰，從而有力地推動了臨床專業人員(特別是醫生)參與管理的趨勢，形成了從“病房到董事會”的局面。[2]一是越來越多臨床專業人員傾向于承擔全職或兼職的管理角色。在醫院戰略層面，醫生被聘為首席執行官和其他董事會職務。在中層，醫生被聘用為臨床主管，負責預算和服務運作績效，或負責規劃和購買服務。有臨床背景的人占管理職位的相當大比例——意大利為50%，法國為63%，德國高達71%。[3]在這一趨勢背后還隱含著醫生參與管理的優先度也發生了變化。過去，轉向行政工作的醫生傾向于把工作重點仍然放在維持原有的同事和業務關系上。如今，一些臨床管理者挑戰專業實踐的意愿越來越強，許多醫生已經欣然接受了會計技術，不再僅僅只專注醫療領域[4]。二是越來越多的專業時間被用于“管理”或“領導”活動。在醫生擔任臨床主管或醫院董事會正式職務的情況下，時間花費顯然是最多的。然而，更多的是“準管理者”，即所有的醫生在一些特殊或非正式的場合都可能會偶爾承擔管理角色，例如監督或指導初級同事或非專業人士。更不用說，當前對臨床領導力的關注，強調把領導角色內在化到醫生和其他臨床人員日常工作中，如醫療服務發展的指導與創新。[5]從既有的參與情況來看，有50%的美國醫生高管不再從事醫務活動。英國的情況有所不同，大多數醫療行政人員作為“混合管理者”(Hybrid managers)，在行政職責之外還繼續承擔臨床工作。[6]醫生管理者的管理職責體現為四個層級。第一級是所有的診療醫生以及初級醫生都會承擔的管理職責，如進行時間管理和其他工作人員和病人方面的管理。在第二級診療醫生具有參與其業務發展管理的激勵。如參與其專業和醫院的運營管理，乃至一些團體和人力委員會的運作規劃。在第三級，少數醫生(如臨床主管)具有管理其他人提供服務和管理預算的職責。在第四級，極少數醫生作為醫務主任和科主任承擔組織戰略方向或戰略管理的職責。

關于醫生參與管理這一過程如何展開的議題在美國和歐洲已經有了廣泛的研究。主要體現為四個方面：分析醫療專業人士參與管理如何受到新公共管理改革的深刻影響，分析醫生在管理中的作用，分析醫生對參與管理回應程度不同的影響因素，醫生參與管理所帶來的正負效應。但是對新公共管理改革背景下醫生參與管理這一過程動因、影響因素及結果的系統探究仍然欠缺。另一方面，中國的公立醫院改革也處于新公共管理改革的背景之下，但由于制度、組織及個人層面的差異，醫生和管理者之間的關系與英美發達國家相比具有較大差異。盡管我國事實上具有很大比例的“雙肩挑”醫生管理者，而且很長時間以來大部分醫院管理者從醫療背景人員招募或轉崗而來。但這一問題和英美發達國家醫生參與管理的潮流并不相同，而且很少有研究從新公共管理的視角進行深入探討。因此，本文在相關文獻研究的基礎上，系統梳理和分析了西方國家醫生參與管理的動因、影響因素及績效，并構建了醫生參與管理的過程模型,進而探究我國醫生參與管理的現實與改革狀況。這一研究有助于加深學術界對醫生參與管理過程的理解，推進國內相關理論研究，同時也可以為我國建立現代醫院管理制度及醫院管理者職業化改革實踐提供借鑒與參考。

2 醫生參與管理的外部壓力與內在變革

全球新公共管理改革對公司管理主義與醫院治理的專業模式之間關系產生了重要影響。在這一背景下，外部(政策)和內部(組織變革)壓力促使醫生在醫院中的作用持續地發生變化。

2.1 醫生參與管理的外部壓力

在20世紀70年代之前，醫院這樣的專業組織是一種醫生與行政角色和責任分開的層級結構。[7]醫院由臨床醫生管理，行政人員處于協調而不是管理或領導角色。這些組織被稱為“專業官僚組織”，組織中的角色趨于專業化而不是很正式，外部非專業力量對這些組織的影響有限。[8]如英國的NHS(National Health Service)體系，在三十多年前，是“命令與控制體制”的典型。[9]英國于1983年發布“格里菲斯報告”，在新公共管理改革的指引下，提出將NHS轉變為與任何大型私人公司相同的管理組織。在NHS體系中明確管理者角色，并由總經理團隊來管理醫院，負責下放的預算。[10]其后，于1991年啟動內部市場改革，推動了購買者—提供者分開的新醫療服務模式，使得管理者逐步獲得更多的資源控制權，并設立了醫療總監和臨床主管的角色。[11]雖然這些角色并不被認為很有吸引力，但醫生認為他們需要接受在管理活動中的兼職，以便能夠在對他們的工作具有影響的決策中繼續發聲，保持一定的影響力，如“制定標準，審查績效并實施監管和控制” 。[8]

醫生參與管理可以理解為臨床專業人員的工作越來越多地受到外部力量影響的過程。一是醫療專業人員受到越來越多的規制與監管。如關于醫生治療方式的規定，對于改變醫療培訓與醫生能力的干預，以及關于管理臨床審計和報告的各項規則。這些變化逐漸削弱了醫療專業人員的控制力和在組織中的自主權。[12]二是政府控制成本、提高效率和對公眾負責的壓力。在新公共管理改革背景下，政府日益要求控制醫療服務成本，讓醫生對自己的行為承擔更多責任，調查診療差異的原因并提出解決方案，強調醫療措施的有效性，以確保具有成本效益和有價值的措施才能被采納，并更加重視整個衛生產出問題以及醫療保健和醫藥對衛生產出的影響。[7]三是公立醫院資金提供方式變化。許多國家為公立醫院提供的資金從增量預算轉變為更靈活的收入來源，與患者需求和服務使用掛鉤(例如diagnosis-related groups，DRGs)。這一變化顯然威脅到醫療的行業優勢，同時增加了職業經理的杠桿作用。這些壓力可以被視為對醫院生存的外部威脅，也是新服務設計創新的機會。結果是增加了管理人員在醫院中決策的自主權，同時強化了達成績效目標的要求。迫使醫生關注并逐漸參與醫療機構的管理，成為全職管理人員或兼職管理者，如臨床主管或負責預算的全科醫生。

2.2 組織變革帶來的內在壓力

首先是寬泛意義上的結構變化，改變了臨床專業工作的組織格局。從組織形態來說，歐洲大多數公立醫院系統一直采取縱向的層級結構，嚴格控制由國家或地方政府決定的資金和人員配置。[13]如英國在推行內部市場之前，公立醫院是政府衛生行政部門下屬的預算單位。這意味著大量正式的管理及行政工作是由臨床專業人員的上級在工作過程中進行的。醫院被視為“不完整的組織” 。[14]然而，新公共管理改革開始轉變這種狀況。英國公立醫院的改革就是從政府衛生行政部門的預算單位轉型為公立法人機構(public corporations)，成為所謂“NHS信托機構”(NHS trusts)，即在NHS體系內的非營利組織，但與衛生行政部門脫離行政上下級關系。公立醫院的組織和制度模式亦發生改革，其共同點就是通過突顯或加強其身份、層次和理性，將醫院(或醫院集團)轉變為更加“完整的組織”。[14]像商業公司一樣建立起醫院自身獨特的治理結構，成立執行委員會，行使不同程度的財務和經營自主權。

其次是醫院臨床服務管理可替代模式的推廣。傳統的醫院組織是一種管理、治療和護理世界分離的專業官僚機構。[15]體現為一個平行的層級結構，由高級醫療委員會代表的醫生，非正式地代替高級行政人員進行資源決策。20世紀70年代中期以來的醫療管理改革出現了醫院運營效率最大化的替代模式，其中最有影響力的是臨床主管模式(Clinical Directorates)，最初是1972年在約翰·霍普金斯醫院開創的，后來得以廣泛傳播。[2]這種模式不采用平行層級結構，而是所有臨床人員(醫生和護士)通過一個單一的指揮鏈向臨床主管匯報，然后由臨床主管向醫院的首席執行官或總經理負責。具體而言，強調了加強公司治理的必要性并將其細分為業務單位以最大限度地提高效率。這一醫院組織變革的優勢，除了模仿企業的做法來降低住院費用，簡化責任承擔和加強管理者決策權威之外，另一個優勢就是促使臨床專業人員(尤其是醫生)更全面地進入管理世界。[16]隨后，這種醫院管理模式，至少是其各種翻版在世界各地的衛生系統采用。這些新的組織模式也加劇了醫療專業人員參與管理和變革領導活動的壓力。

2.3 醫療行業自身變革的推動

盡管全球新公共管理改革是醫療和管理關系變化的關鍵驅動因素，醫療行業自身變革的推動作用也不應被忽視。在某些方面，變革由醫生主動而為。因為醫生處在其自身要求改進診療活動而不是遵照外部要求改進的一種文化中，這種文化客觀上也引導醫生自己提出變革。[17]英國皇家醫師學院將二十一世紀的醫學專業精神重新定義為：“對患者，對專業人員以及提供醫療服務的機構或制度的多重承諾”。英國醫學總會也要求醫生不僅是專業從業人員，而且是作為“合作伙伴”與管理者和其他專業人士一起工作，并擔任服務提供的“領導者”。[2]因此，醫療專業人員可能通過掌握管理角色來維持甚至拓展其主導地位。[18]

3 醫生參與管理的影響因素

許多研究表明不同國家具有醫生參與管理角色的共同趨勢，但這一過程的時間、特性及結果呈現出不同態勢，主要受制度環境、組織和個人三個不同層面因素的影響。

3.1 制度環境

獨特的社會制度和條件將影響醫生參與管理這一進程的時間，性質和結果。首先，醫療的組織形式、醫療社會組織及醫生勞動力市場是形成對管理方面激勵和職業選擇的關鍵因素。[19]這些是醫生之所以選擇醫學職業的環境。其次，國家制度和條件會對醫生參與管理的程度產生重大影響。Kirkpatrick等通過對丹麥和英國醫療改革實施案例研究表明，國家制度的差異形成了兩國不同的專業發展和醫療改革道路。這一過程比想象的更加受路徑依賴的影響。[20]再次，醫生對管理責任的回應與國家層面的政策和制度有關。如低層次的醫療對管理的參與是在新公共管理改革推行的過程中，作為對行業的整改而逐步推開的。事實上，在英國和其他地方很多醫生認為這是改革片面追求財務目標所致，對此有一種強烈的疏離感。[2]Degeling等探討了澳大利亞、英國、新西蘭和中國的醫生和醫院管理人員在價值觀上的異同點，特別是分析了中國研究結果與其他英聯邦國家的不同之處。結論探討歸結于一些文化、組織和政策因素的差異。[21]

在中國存在相當大比例的“雙肩挑”醫生管理者，醫院院長、科主任等管理職位一般由業務優秀的醫生兼任。這種“雙肩挑”醫生管理者看起來和西方國家醫生參與管理趨勢一致，但其形成原因和西方國家新公共管理改革帶來的外在壓力與組織變革有一定區別。一是部分專業人員尋求擔任管理職務的現象在一定程度上與中國傳統的“學而優則仕”和“官本位”思想一脈相承。一部分人通過追求行政權力來獲取職稱、成果評獎等專業技術方面的好處，或利用行政權力鞏固自己的專業技術地位。二是部分管理崗位涉及到較強的專業技術性，因而需要任職者既懂管理，同時還懂技術。三是事業單位管理人員職業化程度不夠。由于事業單位管理崗位的工資水平往往比專業技術崗位尤其是高級專業技術崗位要低，在管理崗位工資水平低的情況下很難吸引到高素質人才，只能從專業技術人員中吸引一部分人從事管理工作，因為他們可以領取與技術職稱相應的工資，但實際卻將相當一部分時間用于管理工作。這些專業技術人員由于對專業技術高度認同，同時對全職從事管理崗位的前途感到不確定，大都不愿意完全放棄本專業，于是便形成了兩頭兼顧的狀態。[22]

3.2 組織因素

醫療組織結構與組織文化很大程度上會影響在管理和領導層面醫療參與的深入。一是醫療專業人員個人主義的職業文化阻礙管理參與。由于前述衛生組織中醫療和管理獨立的特點，管理者和醫生被鎖定為一種對抗僵局狀態。[21]再加上，醫療管理者的職業前景有限，進入管理角色的醫生經常冒著與同事專業上孤立的風險，壓力更是大大增加。[23]這種對管理的文化障礙又有可能在一種缺乏激勵的環境中進一步被放大。二是組織參與文化會在很大程度上影響到醫療專業人員對參與管理的回應。許多關于醫生回應混合角色的研究都反映出普遍缺乏強有力的參與文化這個問題。[24]三是組織環境和(非臨床)經理在促進參與方面的作用。例如，Bach描述了三位NHS信托機構的首席執行官如何通過將臨床醫生納入管理過程而加強其權威，結果是管理與醫療之間的大部分敵意消散，并形成二者的相互依存局面。[25]研究認為這與醫院獨特的組織文化、所采取的政策以及將臨床專業人員納入決策過程的管理人員有很大關系。因此，由總經理塑造的組織政策可能是影響醫生參與管理與領導角色的能力、動機和機會的關鍵。[26]

3.3 個人因素

臨床醫生參與管理的動機、專業背景、直接決定醫生職業選擇的結構變量等要素會影響他們如何看待和轉變為管理角色。McGivern 等認為醫療專業人員對管理參與的接受程度可能與個人特征有關，如年齡、專家背景和早期職業經歷。[4]對英國NHS醫務人員的職業背景的研究發現，達到高級管理職位(醫療總監或CEO)的人員幾乎完全來自更有聲望的專業和大學。[2]同時，醫生對管理的熱情和承諾程度是不同的。如McGivern 等區分了偶然混合和意愿混合，前者強調和維護制度化的專業精神，對管理的參與是偶然為之；而后者體現出更先進的，更強大的專業管理意識，具有管理參與的主動性。[4]

4 醫生參與管理和領導對組織績效的影響

一個普遍的假設認為，更多臨床醫生參與管理和治理角色將對醫療組織的效率和效益產生更大收益。 然而，關于良好的管理實踐是否對醫療效果或組織績效有正面影響，應該由什么樣的管理和哪些管理者引導醫療組織和衛生系統仍然存在爭議。

4.1 成本控制與有效監管

首先，許多研究指出臨床醫生參與管理提供了加強控制的可能性。它可以通過臨床審計和績效考核來確保更系統的監督和責任承擔。 這也可能導致更有力的成本控制，將財務考慮納入臨床診斷和治療的判斷。[27]其次，選擇醫生進行管理和領導，提供了低成本的監管手段。醫生管理者更能夠影響執業，并獲得同行的遵守。高水平的醫生參與管理與患者死亡率降低、嚴重事故件減少、良好的財務狀況、維持所有地區的服務提供、衛生服務質量和所有地區目標實現等績效指標的改善顯著相關。[28]

4.2 患者滿意與服務質量改進

醫生參與管理過程還有助于更廣泛意義上的服務質量改善，無論是臨床結果還是患者滿意度和福祉水平。[29]第一，臨床醫生參與管理可能通過幫助患者反對那些以管理快捷為名實際對安全和護理質量有害的管理方式。臨床領導者也會將消費主義價值觀內化，更加強調宏觀層面上人類的健康與護理目標，而不是傳統意義上的臨床重點關注的微觀層面的個人護理。[30]第二，醫生參與管理和領導有利于醫院質量改進。對美國質量指數排名百強醫院研究發現，由醫生運營的醫院比普通醫院質量評分高出25%。[31]對7個 OECD 國家的深度調查也顯示醫生承擔管理角色并參與醫院戰略決策會使得質量管理體系運轉得更好。[32]首先，臨床醫生參與管理導致決策質量提高。因為他們可以更好的了解臨床挑戰和一般病人的需求，更有效的和臨床人員溝通。[3]其次，臨床醫生參與戰略決策是在臨床層面形成戰略規劃與臨床實施之間的關鍵鏈接的最有效選擇。[33]具有臨床背景的管理者在彌補治療、護理和管理世界鴻溝方面具有優勢地位。某種程度上對醫院核心業務的更多了解，有助于醫生管理者制定更有針對性的服務改進計劃。再次，醫生參與管理會釋放其領導潛能，并產生積極的創新結果。混合管理者可以利用其影響力來扮演關鍵的知識中介角色，以便在組織內部和組織之間傳遞創新，將其轉化為實踐。[34]最后，具有臨床背景的管理者信譽較高，有助于提高實施變革和其同事接受的可能性。正如Goodall所說：“一位多年做醫生的醫生領導者已經具備了誠信，因為他‘走過的路’提高了其領導者的信譽。”[31]具有臨床背景的管理者會被看作是可信的領導人，能以專業知識和技能來影響和激勵同事，具有使與其共事的其他執業醫師或護士接受變革的信譽和能力，還將更有可能吸引有才能的醫務人員。[35]

4.3 社會績效提高

醫生參與管理社會績效的研究目前只專注于私人醫療機構，并全部來自美國。Bai顯示了營利性醫院董事會中的醫生與醫院的社會績效存在正相關。社會績效由醫院社區福利支出這一多維度指標來衡量。[36]De Andrade 強調增加董事會醫療成員是如何正向影響更高水平的無償護理服務提供，從而改善社區福利的。[37]這些結果說明了醫生的倫理信念和職業規范提高了服務患者最佳利益的可能性。因此，臨床人員參與高層管理職位總體上會提高醫院社會績效。[38]

4.4 可能的風險

然而，醫生成為醫生管理者這一過程帶來的風險也被關注。一是醫生管理者角色沖突導致財務績效目標損失。在專業文化占主導的醫院中，醫生在進入管理角色時會經歷強烈的角色沖突，導致戰略及運營決策可以為滿足臨床需求而犧牲財務績效目標。[38]二是組織中的職業沖突。通常認為，醫生不適合行政管理，因為他們是保守的個人主義者而不是團隊合作者，而且相比其管理角色而言他們更認同自己的職業責任。[39]醫生進入醫療管理會面臨平衡臨床職責和管理職責的困難。當混合管理者承擔管理職責時，就需要同機構的其他成員同時增加臨床診療任務。而混合管理者為了臨床任務放棄其管理角色又可能意味著一些管理工作完不成。在臨床與管理混合且目標不一致的情況下，很容易產生組織中的職業沖突。[40]三是缺乏相應的管理能力和培訓。如果缺乏適當的管理培訓， 承擔管理角色的醫生可能最終可能會損害組織績效。[41]四是醫院社會績效損失。有研究發現有醫生代表的董事會與私人捐款數量之間呈負向關系， 其解釋是為醫院提供的資源有被醫生征用的風險使得捐贈者打消捐款念頭。因此，會導致社會績效損失。[38]

5 結論與討論

5.1 研究結論

本文提出一個解釋模型來表明醫生參與管理過程的作用機制(圖1)。在新公共管理改革背景下，外部(政策)和內部(組織變革)的壓力，以及醫生自身的追求，促使醫生與管理的關系不斷變化。這一轉型過程中，不同層級的醫生采取不同方式參與管理，如兼職(混合)，全職管理或領導角色。而不同國家具體的醫生參與醫療管理模式與參與路徑的異同，涉及到制度、組織和個人三個層次不同因素的相互作用。越來越多的研究顯示醫生參與管理和臨床領導對財務資源管理、醫療服務質量和服務提供者社會績效的積極影響，但也有對于醫生參與管理和領導對醫院績效負面影響的強調。[46]

圖1 醫生參與管理的過程模型

5.2 討論與展望

中國的醫療衛生及公立醫院改革也是在全球新公共管理改革背景中逐步推進的。1985年醫療衛生體制的市場化改革要求啟動公立醫院改革。隨著國有企業改革放權讓利的步伐，公立醫院被賦予更多自主權，自負盈虧，但同時也開啟了公立醫院以藥養醫的經營模式。近年來中國公立醫院的改革具有與西方國家一樣的新公共管理特點，即管辦分離和強化管理能力。一是公立醫院法人治理管辦分開。從2009年開始，國務院先后發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《關于公立醫院改革試點的指導意見》等文件。強調了政事分開、管辦分開的重要性，要求明確政府與公立醫院之間的職責范圍，完善公立醫院法人治理結構。二是公立醫院籌資方式的改革。2017年4月國家衛計委等七部門聯合發文全面推進公立醫院綜合改革，要求所有公立醫院全部取消藥品加成。公立醫院補償機制由以前的政府補助、醫療服務收費和藥品加成收入三部分，變為政府補助加上醫療服務收費兩個渠道，有助于公立醫院回歸公益性。三是醫院管理改革。2017年7月國務院辦公廳發布《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，就全面深化公立醫院綜合改革，建立現代醫院管理制度作出部署，重點在于實現醫院治理體系和管理能力現代化。這一改革進程中外部政策和內在組織變革的壓力也會促進醫療專業人員對管理的參與。借鑒西方新公共管理改革背景下醫生參與管理理論、方法及模式中的合理因素，其實踐意義是不言而喻的。

另一方面，中國情景中的醫生參與管理與西方國家尚有差別。西方國家醫生參與管理是其職業化和專業官僚組織發展到極致，刻板僵化、缺乏創新等弊端日益凸顯，需要尋求突破，以應對提高效率和績效的要求逐步發展起來的。而中國公立醫院改革在借鑒西方國家醫療專業人員參與管理，更重要的是推進醫療管理職業化發展。由于中國醫生沒有多少職業主義或獨立職業協會的歷史或傳統，中國的語境里也缺乏西方意義上的職業主義。[42]同時，醫院管理者也遠未達到職業化。專業人員和管理人員都把管理職位視為一般事務或服務工作(不僅是醫院，而且是所有公共機構)，很少認識到管理職業化要求。醫院管理改革的目標是現代醫院管理制度，其中管理職業化是必然的一部分。2017年1月，中共中央組織部和衛計委聯合發布了《公立醫院領導管理暫行辦法》。指出公立醫院干部管理將不再適用政府領導的管理模式，規定了公立醫院領導任用、選拔、資格、考核和薪酬管理的措施，強調了公立醫院管理的公益性、服務性、專業性和技術性特點。表明公立醫院管理改革的職業化取向已經十分明確。

中國情境下醫生參與管理這一主題的研究目前還很有限，對這一過程的理解還需要從理論和實踐上拓展。未來研究的方向還有必要進一步思考：什么因素影響醫生參與管理和組織績效之間的關系，醫生參與管理如何影響組織績效，醫生管理者是否是最合適的管理者，應該如何選拔或培訓醫生成為管理者等問題。未來在這一領域的研究可能在很大程度上推進我國建立現代醫院管理制度及醫院管理者職業化改革。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。