平板運動實驗參數對老年冠心病人的診斷價值

2

(1.中國人民解放軍南部戰區總醫院心內科，廣東 廣州 510010； 2.南方醫科大學南方醫院老年科，廣東 廣州，510515)

平板運動實驗(treadmill exercise test, TET)是一項操作易行、費用適中、準確率高且無創的心血管專科檢查方法，多項研究證實其在冠心病的常規篩查上可作優先推薦[1-2]，因此該項目在臨床中應用廣泛。然而不是所有可疑冠心病患者均能選擇TET，臨床醫師需嚴格把握適應癥、禁忌癥和人群篩選。由于冠心好發于中老年患者，年齡≥70歲人群，能否堅持完成TET，達到輔助診斷冠心病的目的，是本研究探討的問題。同時，哪些因素可能影響TET對≥70歲老年患者冠心病診斷的準確性，是本文的分析重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南部戰區總醫院2016年12月至2018年12月心內科門診因胸悶、胸痛、心悸等不適就診，臨床懷疑心血管疾病的年齡≥70歲老年檢查者為研究對象，嚴格遵守適應癥及禁忌癥行TET，其中住院并行冠脈造影術(coronary angiography, CAG)的45例為研究對象[3]。其中男性31例，女性14例，年齡70～83歲，平均(72.1±2.7)歲。入選病例根據CAG結果分為：①真陽性組、假陽性組、真陰性組、假陰性組；②單支血管病變組、雙支血管病變組、三支血管病變組、無冠心病組。運動前停用硝酸酯類及β-受體阻滯劑，并進行安全宣教，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 TET方案 本檢查使用GE公司T2100運動平板設備，按照Bruce方案進行。同時顯示II、V5、V6導聯心電圖，于實驗前平躺休息時、運動開始時、每一階段結束前、運動終止時、休息1、2、4、6分鐘記錄心率、心電圖和測量血壓一次。終止運動實驗標準：①因嚴重癥狀(如胸痛、氣短或疲勞)；②嚴重的低血壓或高血壓；③ST段水平或下斜型壓低≥1 mm或ST段抬高；④新發的束支傳導阻滯、房室傳導阻滯、室性心律失常；⑦患者心率達到次級量標準(195-年齡)或所有階段均已完成。

1.2.2 觀察指標 受檢者合并心血管危險因素數數目、靜息心率、血壓，運動中最大心率，血壓、運動時間、心電圖ST段壓低最大程度等(本研究人群暫未出現ST段抬高者)。

1.2.3 TET陽性診斷標準 運動過程中出現典型心絞痛；心電圖除AVR導聯以外，出現J點后0.06s ST段水平或下斜型壓低≥1 mm或ST段水平或弓背型抬高≥1 mm，或在原來的基礎上進一步下降≥1 mm，持續≥2 min；惡性心律失常[3]。可疑陽性的診斷標準：ST段水平或下傾斜壓低0.05 mm～0.1 mm，持續≥2 min[4]，其在冠心病診斷中具有一定價值，臨床大約占10%。為提高≥70歲老年人群冠心病檢出率，本研究將TET可疑陽性歸為陽性組內。

1.2.4 CAG結果分析 CAG采取Judkins檢查方法。陽性診斷標準：血管內狹窄程度≥50%以上為陽性病變，其中50%～75%為中度狹窄，75%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞[5]。本研究又根據病變累及血管數目分為單支血管病變組、雙支血管病變組和三支血管病變組。

1.3 各指標計算方法

TET對冠心病診斷意義采用：①敏感性(檢出率)=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；②特異性(真陰性率)=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；③陽性預測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%；④陰性預測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%；⑤準確度=(真陰性+真陽性)/n×100%進行描述分析[6]。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 老年人群冠心病TET篩查

TET對老年患者檢測的敏感性為73.91%，特異性達68.18%，準確度71.11%，陽性預測70.83%，陰性預測71.43%；真陽性人群中可疑陽性占比5.89%，假陽性人群中可疑陽性占比57.13%。

2.2 老年人群對TET結果預測的性別差異

老年女性人群行平板運動實驗的準確度、陽性預測和陰性預測高于老年男性人群，詳見表1。

表1 老年人群對TET結果預測的性別差異 (例)

2.3 TET參數與老年人群冠心病診斷準確性的關系

行TET檢查的老年人群合并心血管疾病危險因素越多，罹患冠心病的可能性越大(P<0.05)；真陽性人群行TET檢查ST段壓低幅度大于假陽性人群(P<0.05)；TET的靜息心率/血壓、高峰心率/血壓、運動時間與TET結果的準確度無關(P>0.05)，詳見表2。

2.4 TET參數與老年人群冠心病累及血管數目的關系

三支血管病變合并心血管危險因素最多(P<0.05)；單支血管病變和雙支血管病變的患者在TET中ST段壓低幅度大于無冠心病組(P<0.05)；三支血管病變患者在TET中ST段壓低幅度大于單支血管病變和雙支血管病變患者(P<0.05)；三支血管病變患者目標心率達標率低于單支血管病變、雙支血管病變、無冠心病組(P<0.05)；單支血管病變、雙支血管病變和無冠心病組目標心率達標率無差異(P>0.05)；TET的靜息心率/血壓、高峰心率/血壓、運動時間與累及血管數目無關(P>0.05)，詳見表3。

表2 TET各參數與冠心病診斷結果對比分析

與假陽性組比較，aP<0.05；與真陰性組比較，bP<0.05；與假陰性組比較，cP<0.05

表3 TET各參數與冠狀動脈病變累及血管情況對比分析

與雙支血管病變組比較，aP<0.05；與三支血管病變組比較，bP<0.05；與無冠心病組比較，cP<0.05

3 討 論

隨著社會生活水平提高，人口老齡化加劇，動脈粥樣硬化性心血管疾病已經超過腫瘤等其他疾病，成為威脅人類生命健康的“頭號殺手”[7]。冠心病作為動脈粥樣硬化性血管疾病的主要病種，在我國的發病率逐年升高，形式嚴峻，不容忽視。CAG自1967年Judkin改良后，便成為冠心病診斷的“金標準”[8-9]，雖能直接顯示病變血管，但屬于有創操作，而且費用相對高昂，臨床將其作為冠心病的常規檢查開展受限。TET一直以來是門診冠心病篩查的重要手段，因受試者在運動過程中存在潛在風險，需嚴格把握適應癥和禁忌癥。由于≥70歲老年冠心病人群多具有運動耐力低下、動脈粥樣硬化加重和多個心血管危險因素并存等特點，因此易出現未知風險和影響結果，所以TET實際開展對象多集中在年齡<70歲人群。而TET作為簡單易行、經濟安全、重復性高的檢查方法，如何將其運用于門診初篩≥70歲老年人群冠心病和發現高危患者是每一個臨床醫生都關心和值得研究的問題。

本研究顯示：TET對年齡≥70歲的老年患者檢測的敏感性、特異性達、準確度、陽性預測和陰性預測值與既往文獻報道TET在年齡<70歲的人群中的冠心病診斷結果大致相符[10-11]。并且本檢查中無一人發生外傷或嚴重不可逆心血管事件，說明只要嚴格把握禁忌癥和適應癥，嚴密監測運動過程，TET在≥70歲老年人群中仍可作為冠心病安全、有效的常規篩查手段。本文還得出：TET可疑陽性對≥70歲老年患者冠心病診斷的準確率較低，報告為可疑陽性的患者可結合危險因素，癥狀以及ST段壓低水平和目標心率達標率等綜合因素進行合理評估；≥70歲老年女性人群行TET準確性高于≥70歲老年男性人群；檢查前合并心血管危險因素多，檢查者患有冠心病的可能性大，血管病變嚴重的患者合并危險因素多；TET中ST段壓低幅度越大，檢查者患冠心病可能性越大；本研究中≥70歲老年人群行TET檢查運動時間較短，平均5.0分，51%檢查者因疲勞終止實驗，而既往采用Bruce方案行TET者年齡多<70歲，運動時間多>6.0分鐘[12]，這提示≥70歲老年者采用Bruce方案耐力有限，檢查出現假陽性或假陰性比例可能相對增多。因此對于年齡≥70歲的人群，本課題如選擇改良的Bruce方案，可通過適當增加老年人運動耐量，從而更客觀反應檢查者的心肌耗氧情況，提高報告的準確性。雖然本文在運動時間上并未得出組間差異有統計學意義，但數據顯示冠心病和無冠心病人群有區別，可能隨樣本量的加大，部分數據差異會得以顯現。

冠心病發展至心肌梗塞或缺血性心臟病階段具有死亡率高、存活率低、預后差的特點，如合并并發癥患者日常生活能力更加受限，給社會和家庭帶來沉重的負擔[13-14]，冠心病早期診斷和干預尤為重要。本文通過冠脈造影結果，對≥70歲老年患者選擇TET數據進行分析得出：TET報告可結合檢查者合并的心血管危險因素，目標心率達標率以及運動耐量和ST段壓低程度等多方面參數綜合分析判斷，從而進一步提高該檢查對≥70歲老年人群冠心病診斷的準確度。對于年齡≥70歲人群，還可采用改良的Bruce方案，不僅延長該人群運動時間，有利于反應心肌耗氧情況，且更為安全。