負荷動態(tài)CT心肌灌注成像聯(lián)合動態(tài)心電圖QTc間期在冠心病心肌缺血診斷中的應用

(安徽淮南新華醫(yī)院心電診斷科，安徽 淮南 232052)

冠心病系指冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，心肌缺血是冠心病最常見病理生理機制，因冠心病心肌缺血患者缺乏典型臨床癥狀，臨床確診率不高，因而患者存在較高的猝死風險且預后不良[1]。研究指出無癥狀心肌缺血對患者心臟結構及功能的損害與有癥狀心肌缺血的相當，因而冠心病心肌缺血的臨床診斷存在一定難度，為冠心病心肌缺血患者選取安全有效的鑒別方法成為臨床研究的焦點[2-3]。動態(tài)心電圖、負荷動態(tài)CT心肌灌注成像(CT-MPI)等是目前冠心病心肌缺血患者的有效診斷手段，其中CT-MPI屬于一種新型診斷技術，在心肌缺血鑒別診斷中有較好應用前景[4]；文獻研究表明，動態(tài)心電圖QTc間期在冠心病心肌缺血診斷中有一定積極作用[5]。但有關CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖QTc間期在冠心病心肌缺血診斷中的價值仍存在一定爭議，為此本文以入選的62例冠心病患者為對象展開臨床研究，旨在進一步明確CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖QTc間期在冠心病心肌缺血診斷中的應用優(yōu)勢，為冠心病心肌缺血的診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年8月本院收治的62例冠心病患者為研究對象。(1)納入標準：①無相關檢查禁忌癥；②年齡>18歲；③經(jīng)冠狀動脈CT血管成像檢查提示存在任意一支或一支以上冠狀動脈狹窄為50%～80%；④對本研究內(nèi)容目的知情，簽署相關知情同意書。(2)排除標準：①合并有Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯或竇房結疾病、支氣管哮喘或低血壓、支氣管痙攣等疾病；②妊娠期及哺乳期女性；③不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死；④合并有心肌病、瓣膜病及先天性心臟病等。62例冠心病患者，男性32例，女性30例，年齡32～85歲，平均年齡(58.68±3.16)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.6～31.5 kg/m2。疾病史：高血壓35例、血脂異常26例、糖尿病19例、冠心病家族史38例。患者均行CT-MPI、動態(tài)心電圖檢查。

1.2 檢查方法

(1)CT-MPI檢查：采用藥物負荷動態(tài)CT-MPI掃描，2 mL，20 mg的ATP二鈉注射液(國藥集團容生制藥有限公司)，經(jīng)左肘前靜脈每分鐘泵入140 μg/kg ATP二鈉注射液，持續(xù)3 min后當患者心率上升>20次/min后進行動態(tài)穿梭模式掃描，預設穿梭掃描20次，掃描持續(xù)時間約為40 s。前瞻性心電門控，在R波后175 ms進行觸發(fā)掃描以獲取收縮末期圖像。管電壓80 kV，使用管電流自動調(diào)節(jié)技術，150 mAs/轉；探測器寬度設為32 mm，圖像間有10%的重疊，獲得圖像的覆蓋范圍為77 mm；CT-MPI檢查期間采用雙期相對比劑注射方案，先以6.0 mL/s的流率注入上述同樣的對比劑40 mL，后以5.0 mL/s的流率注入生理鹽水20 mL；全程監(jiān)測血壓、心率以及心電圖變化；在檢查過程中患者出現(xiàn)任一不良反應即終止檢查；檢查結束后，對患者繼續(xù)觀察30 min，確保無不良反應；掃描后數(shù)據(jù)傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡具M行三維圖像重組，主要包含容積再現(xiàn)、最大密度投影、曲面重組，心肌灌注結果評價：采用專用后處理工作站及“Volumeperfusion”軟件進行動態(tài)數(shù)據(jù)分析；心肌灌注量化指標有心肌血流量(MBF)、心肌血容量(MBV)、達峰時間(TTP)，對每個心肌節(jié)段的心肌灌注量化指標進行測量。(2)動態(tài)心電圖檢查：選用世紀今科公司提供的12導聯(lián)同步動態(tài)心電圖監(jiān)測儀(型號設為MIC-12H-G)對患者進行檢查，取患者坐臥位或立位，將胸腹壁皮膚露出，75%酒精對電極安放部位皮膚進行消毒，在左、右鎖骨下窩處安放兩上肢電極(盡可能遠離胸骨柄)，在左下腹部安放左下電極(離胸導聯(lián)電極遠些)，在右下腹部電位較低地方安放參考地線，在胸骨右緣第四肋間安放V1導聯(lián)電極，在胸骨左緣第四肋間安放V2導聯(lián)電極，在左鎖骨中線第五肋間安放V4導聯(lián)電極，在V2與V4導聯(lián)連線中點處安放V3導聯(lián)電極，在左腋前線與V4導聯(lián)電極同一水平處安放V5導聯(lián)電極，在左腋中線與V4、V5導聯(lián)同一水平處安放V6導聯(lián)。囑患者對自己工作、休息、活動、進餐、服藥、激動事件、睡眠等情況和時間進行記錄，若出現(xiàn)癥狀則詳細記錄癥狀起始時間、結束時間和感受。所采集到的心電信息錄入計算機，經(jīng)軟件自動分析以及人機對話方式對數(shù)據(jù)進行處理。ST段移位測量方法(第一條垂直于心電圖的測量線設定在QRS波群起點，第二條垂線則設定在QRS波群最晚結束的導聯(lián)上(記為J點)，第三條垂直線相應地設定距離J點后80 ms處；對患者24 h心電變化(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1-V6)進行同步記錄。(3)冠狀動脈血管造影(CAG)檢查：上述兩種檢查完成后一周內(nèi)對入選患者進行CAG檢查。(4)所有檢查完成后全部患者影像學圖像均由兩名經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學科醫(yī)師在未知的CT-MPI和動態(tài)心電圖檢查結果情況下進行半定量分析，美國心臟病協(xié)會17節(jié)段5分法[6]：0分=灌注正常，1分=灌注輕度減低，2分=灌注中度減低，3分=灌注重度減輕，4分=無灌注，將2分及以上者定義為灌注異常，余下定義為灌注正常；CAG檢查陽性判斷，采用目測直徑法，左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈及其主要分支任一支或以上管腔直徑減少>50%記為陽性。(5)心肌缺血動態(tài)心電圖判斷標準：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥1 min，兩次缺血發(fā)作間隔時間≥1 min，一旦原有ST段下降，則在原有基礎上再降低≥0.1 mV，持續(xù)時間≥1 min。

1.3 分析指標

(1)CT-MPI對冠心病心肌缺血的定性分析；(2)動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的定性分析；(3)CT-MPI、動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的診斷效能分析；(4)典型病例圖像分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 CT-MPI對冠心病心肌缺血的定性分析

參照CAG檢查結果將患者分為灌注正常組(節(jié)段數(shù)=652)和灌注異常組(節(jié)段數(shù)=402)，與灌注正常組相比較，灌注異常組MBF、MBV明顯低，TTP明顯長(P<0.05)，見表1。

表1 CT-MPI對冠心病心肌缺血的定性分析

2.2 動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的定性分析

依據(jù)CAG檢查結果分為CAG陽性組(n=45)、CAG陰性組(n=17)，在ST段嚴重壓低時CAG陽性組QT、QTc間期較CAG陰性組明顯長，差異顯著(P<0.05)，兩組其它指標相比較差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

表2 動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的定性分析

2.3 CT-MPI、動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的診斷效能分析

以CAG檢查結果為金標準，CT-MPI診斷冠心病心肌缺血的靈敏度為91.11%(41/45)、特異度70.59%(12/17)、準確度85.48%[(41+12)/62](注：靈敏度=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))×100%；特異度=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陽性數(shù))×100%；準確度=(真陽性數(shù)+真陰性數(shù))/總例數(shù)×100%)，見表3；動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的靈敏度為71.11%(32/45)、特異度94.12%(16/17)、準確度77.42%[(32+16)/62]，見表4，而CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的靈敏度為95.56%(43/45)、特異度82.35%(14/17)、準確度91.94%[(43+14)/62]，CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的準確率明顯高于兩者單一檢查的，見表5。典型病例影像學圖像見圖1。

3 討 論

國內(nèi)冠心病死亡率次于腦卒中，心肌缺血是導致冠心病患者死亡率高及預后不良的重要因素，研究表明冠狀動脈狹窄程度與心肌缺血無直線關系[7]，現(xiàn)階段臨床對冠心病心肌缺血的診斷手段仍存在較大爭議。SPECT、磁共振心肌灌注、負荷超聲心動圖等技術是冠心病患者早期常見診斷方案，SPECT屬于一種非侵入性檢查手段，雖可全面提供心臟功能信息，但同時存在無法顯示心內(nèi)膜下心肌缺血、對三支血管平衡缺血區(qū)易產(chǎn)生假陰性等不足；磁共振心肌灌注雖可較準確地診斷心臟功能狀況，但同時存在檢查時間過長、對體內(nèi)有金屬設備等患者存在一定誤差等局限性[8]；負荷超聲心動圖可對病變血管異常情況進行清晰顯示，但其檢查圖像分辨率低、檢查結果受諸多因素影響[9]。

表3 CT-MPI對冠心病心肌缺血的診斷效能分析 (例)

表4 動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的診斷效能分析 (例)

表5 CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血的診斷效能分析 (例)

圖1 冠心病心肌缺血患者CT-MPI示意圖均提示左心室前壁近心尖段心肌灌注減低(如圖中箭頭所指藍色區(qū)域)A：長軸偽彩圖；B：短軸偽彩圖

CT-MPI和動態(tài)心電圖逐漸應用于心血管疾病診斷中，王潔[10]等學者研究結果發(fā)現(xiàn)負荷動態(tài)CT-MPI可較好地檢測出心肌灌注缺損，可有效地評估心肌缺血情況；George RT等[11]學者也證實了CT-MPI的臨床應用價值；董小波[12]等文獻報告則指出CT首過心肌灌注成像在診斷冠心病心肌缺血方面比動態(tài)心電圖更有優(yōu)勢。本次研究結果發(fā)現(xiàn)：CT-MPI對冠心病心肌缺血診斷的靈敏度、準確度明顯高于動態(tài)心電圖，但特異度較低，而動態(tài)心電圖對冠心病心肌缺血診斷的特異度明顯高于CT-MPI的，且聯(lián)合診斷方案的準確率更高，表明CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖在冠心病心肌缺血診斷中有明確應用價值；本研究不僅明確了CT-MPI、動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的各自優(yōu)勢，且證實了兩者聯(lián)合應用可明顯提高冠心病心肌缺血診斷效能。CT-MPI檢查中MBF、MBV是反映心肌血流灌注狀態(tài)的有效指標，當TTP延長時常反映缺血心肌血流灌注變慢，三者可作為評估冠心病患者心肌缺血的重要參考指標，本次研究中灌注異常組MBF、MBV較灌注正常組明顯低，TTP明顯長，預示著CT-MPI檢查中灌注異常者心肌缺血的確診率高[13]；本研究結果同時提示CT-MPI檢查特異度較低，表明應對CT-MPI檢查的陽性結果進行謹慎判別，運動偽影、線束硬化偽影是導致假陽性的重要因素，在CT-MPI檢查中尤其要注意這些因素[14]。動態(tài)心電圖是現(xiàn)階段冠心病患者常用無創(chuàng)檢查方法之一，可獲取到常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的短暫心肌缺血，文獻指出通過動態(tài)心電圖對心肌缺血時發(fā)生sT段的偏移進行分析，可綜合評估心肌缺血持續(xù)時間和嚴重程度以及晝夜分布規(guī)律等[15]；急性心肌缺血發(fā)生時QT間期、QTc間期延長，因心肌損傷時兒茶酚胺大量釋放或副交感神經(jīng)被激活，心臟動作電位期間出現(xiàn)異常的鈣離子流，表現(xiàn)為QT間期、QTc間期延長，因此動態(tài)心電圖QTc間期在冠心病心肌缺血鑒別診斷中發(fā)揮一定作用。而CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖QTc間期可發(fā)揮較好的協(xié)同作用，提高對冠心病心肌缺血診斷準確率。

綜上所述，CT-MPI聯(lián)合動態(tài)心電圖QTc間期對冠心病心肌缺血診斷的效能較高，或可作為冠心病心肌缺血有效診斷方案。