院前急救對急危重癥有機磷農藥中毒患者皮質醇和甲狀腺功能的影響

(滄州市人民醫院急診科，河北 滄州 061000)

有機磷農藥中毒是急診科常見的急危重癥，對患者的心肺功能及呼吸系統造成明顯的不利影響，甚至會造成呼吸衰竭、引起死亡[1-2]。因此，對中毒患者進行急救對改善患者的預后具有重要的價值[3]。目前臨床上通常采用院前急救和院內急救，而以往的急救主要選擇在患者入院后實施，即院內急救[4]。以往的研究發現皮質醇在中毒患者體內表現為明顯異常：高血糖高滲狀態和糖尿病酮癥酸中毒伴血鈉增高[5]；血清甲狀腺激素水平在中毒患者體內均有不同程度下降，測定甲狀腺激素的水平對病情評估、判斷預后意義重大[6]。本文分析院前急救對急危重癥有機磷農藥中毒患者皮質醇和甲狀腺功能的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以本院2017年1月至2018年7月期間收治的急危重癥有機磷農藥中毒患者為研究對象。納入標準：患者發生胸悶、肌肉陣攣性收縮、呼吸衰竭；精神恍惚、呼吸麻痹；血壓迅速升高、昏迷。排除標準：甲亢或甲減患者；嚴重的肝腎功能異?；颊?；嚴重的神經系統疾病或認知功能障礙患者；臨床資料不完整或不同意本研究患者；有呼吸系統疾病患者。100例患者按照不同急救方式分為兩組：對照組(n=50，其中男性27例，女性23例，年齡33～65歲，平均48.7±13.2歲)采用常規院內急救，院前急救組(n=50，其中男性29例，女性21例，年齡32～66歲，平均49.6±14.8歲)患者采用院前急救聯合院內急救。兩組研究對象在性別比例、年齡分布等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者采用常規院內急救：根據患者中毒的農藥種類對患者進行洗胃并導瀉治療，直至洗出液無異味、清亮為止。院前急救組患者采用院前急救聯合院內急救：在接到120呼救后，在出車的同時與患者家屬及時溝通，指導患者家屬進行緊急處理：清除患者身上帶毒的衣服、對存在意識的患者引導其口服大量清水，強制嘔吐；到達現場后建立靜脈通道，給予阿托品注射液或氯解磷定。患者入院前開辟綠色通道，入院后采取與對照組相同的院內急救措施。

1.3 觀察指標及方法

本研究采用生活質量量表(Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)分析兩組患者治療前后生活質量評分。評分包括軀體指標、精神指標、情感指標、生理指標、認知指標及社會指標的變化；采用化學發光法檢測患者治療前后皮質醇、促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic Hormone，ACTH)水平的變化；采用化學發光法檢測患者治療前及治療60 min后患者血清中三碘甲狀腺原氨酸(Triiodothyronine，TT3)、總甲狀腺素(Total Thyroxine，TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(Free Triiodothyronine，FT3)、游離總甲狀腺素(Free Total Thyroxine，FT4)水平變化；膽堿酯酶檢測方法為速率法，檢測儀器選用FIA8600免疫定量分析儀，試劑盒選用與該儀器配套使用的專用試劑盒。

1.4 統計分析

數據統計采用SPSS20.0統計軟件完成，計量資料用均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同一組治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床效果比較

與對照組比較，院前急救組患者的膽堿酯酶恢復時間(P<0.05)、癥狀消失時間(P<0.05)、住ICU時間(P<0.05)及住院時間(P<0.05)明顯縮短，死亡率明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較

(n=50)

2.2 兩組患者生活質量評分變化比較

對照組和院前急救組患者治療后軀體指標、精神指標、情感指標、生理指標、認知指標及社會指標均明顯升高(P<0.05)，且院前急救組患者的上述指標升高更顯著(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者皮質醇、促腎上腺皮質激素(ACTH)及甲狀腺素水平變化

對照組和院前急救組患者皮質醇、促腎上腺皮質激素(ACTH)、TT3及FT3水平均明顯升高(P<0.05)，且院前急救組患者的上述指標升高更明顯(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者生活質量評分變化比較

與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05(n=50)

表3 兩組患者皮質醇及促腎上腺皮質激素水平變化分析

與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05(n=50)

3 討 論

有機磷農藥中毒是臨床上常見的危重急癥，給患者生存帶來明顯的不利影響。有機磷農藥中毒患者多表現為抽搐、面紅。院前急救和院內急救是目前進行急救的主要手段，在臨床上有著廣泛的應用。本研究在分析院前急救對急危重癥有機磷農藥中毒患者皮質醇和甲狀腺功能的影響時發現與對照組相比，院前急救組患者的膽堿酯酶恢復時間、癥狀消失時間、住ICU時間及住院時間明顯縮短，死亡率明顯降低；對照組和院前急救組患者治療后軀體指標、精神指標、情感指標、生理指標、認知指標及社會指標均明顯升高，皮質醇、促腎上腺皮質激素、TT3及FT3水平均明顯升高，且院前急救組患者的上述指標升高更顯著，提示院前急救能有效改善患者異常的皮質醇和甲狀腺功能。

院前急救和院內急救是目前臨床上進行急救采用的主要手段，而以往的有機磷中毒患者的急救多著重于院內急救措施和護理的改進[7-8]。常規洗胃、肌注阿托品等聯合機械通氣治療急性重度有機磷農藥中毒致呼吸衰竭的療效好，可更好改善血膽堿酯酶、生命體征[9]。同時，對重度有機磷農藥中毒患者采取氣管導管引導下插胃管洗胃的方式，插管一次性成功率較高，能夠有效縮短插管時間，降低患者痛苦[10]。而近年來的報道也發現院前急救對改善中毒患者的預后有積極的意義：在院前急救一氧化碳中毒患者的過程中采用納洛酮聯合醒腦靜療效顯著,且可顯著縮短患者的蘇醒時間，臨床上給予急性有機磷農藥中毒患者阿托品治療可以降低病死率，縮短住院時間[11-12]。

中毒是機體發生的應激反應、全身炎癥性免疫反應，而這些反應同時也是機體的一種保護措施。已有的研究發現患者中毒會影響甲狀腺功能：糖尿病酮癥酸中毒(DKA)患者FT3、FT4低于糖尿病酮癥(DK)患者，隨著DKA加重,甲狀腺功能正常的病態綜合征(ESS)中低T3/T4綜合征比例逐漸升高，DKA患者FT4水平下降受HCO3-、Na+影響，且低鉀血癥首診的干燥綜合征致Ⅰ型腎小管酸中毒并發甲狀腺功能減退[13-14]。兒童1型DKA患兒的甲狀腺功能異常發生率比較高,血清甲狀腺激素水平均有不同程度下降，測定甲狀腺激素的水平對病情評估、判斷預后意義重大[15]，且孕婦亞臨床甲狀腺功能減退與腎小管性酸中毒有明顯的相關性[16]。在分析高血糖高滲狀態和糖尿病酮癥酸中毒伴血鈉增高時皮質醇的變化時也發現高血糖高滲狀態和DKA伴血鈉增高時各時段皮質醇、血鈉、隨機血糖、HbA1c均明顯升高,但皮質醇節律正常,通過治療后各時段皮質醇水平、血鈉均恢復正常,血糖較前明顯下降,可與皮質醇增多癥進行鑒別[17]。本文皮質醇、促腎上腺皮質激素水平均明顯升高，且院前急救組患者的上述指標升高更顯著，提示院前急救能有效改善急危重癥有機磷農藥中毒患者異常的皮質醇。本文中報道的是患者治療后60 min各個指標的變化。在研究工作中也對治療后30 min、60 min、90 min、3 h及1天、2天后相關指標的變化進行監測。旨在為患者治療后進行動態監測，為臨床更合理治療提供參考?；诖耍谝院蟮呐R床急救工作中將積極開展院前急救，并依據患者的病情進行皮質醇和甲狀腺功能的調節。