鎮江醫保社會監督員上崗的前情后鑒

文/本刊記者 黃柳

兼職社會監督員的設置具備一定的合理性，但業內人士普遍對其監督功能的有效發揮持保守態度。

8月9日，鎮江市醫療保障局召開醫保基金社會監督員聘任會議，首批37名醫保基金社會監督員正式上任。鎮江市醫保局相關負責人表示，此舉是為了切實維護醫療保障基金安全，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，鼓勵社會各界參與醫療保障基金監督工作，營造全社會關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍。

據介紹，這37名社會監督員通過個人自薦和單位推薦兩種方式產生，聘期為3年，兼顧不同行業、不同年齡段和各個學歷層次，其中有人大代表、檢察官、警察、律師、記者、醫生等。

營造社會氛圍的必要性

今年4月，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》，第十八條“社會監督”中，“聘請社會監督員”被明確提出。

具體到鎮江市此次上任的社會監督員，其監督對象主要為全市范圍內的定點醫療機構、定點零售藥店，其職責包括，通過明察暗訪，“客觀公正地反映、舉報定點醫療機構、定點零售藥店及參保人員違法違規使用醫療保障基金行為，并定期如實向醫療保障行政部門報告。”

鎮江市自2016年8月開始在全市展開“醫保反欺詐‘亮劍’行動”，涵蓋從智能篩查、多部門聯合巡查到大數據分析等一系列舉措，除明確一系列違法違規行為及所涉金額外，空刷卡、虛開項目、虛假住院和販賣藥品四大突出問題被重點整改。

正是對此深有感觸，鎮江市第四人民醫院的尹莊2019年在《醫保基金有效監管的機制創新》一文中展開了系統的分析。其中，他特別提到了醫保相關政策及法律法規宣傳、普及不到位的問題。

尹莊提出，部分參保人員對個人醫保賬戶基金使用缺乏正確認知：從參保人員角度看，許多人認為已經履行了繳費義務，個人醫保賬戶基金不用白不用，把自己的醫保卡轉為他人開藥等用途，造成了醫保基金的浪費。

另有參保者由于醫學知識有限，在就醫過程中盲目追求不合理的醫療消費；還有參保人員將醫保卡視作牟利工具，出借給他人空刷卡、謀取小利；更有參保者與醫生勾結，批量使用醫保卡違規開藥，并將藥品販賣，導致醫保基金虧損。

鎮江市醫保局相關負責人在接受記者采訪時，對社會監督員將發揮的教育、普及醫保政策、相關法律法規功能予以了肯定。

8月9日，鎮江市醫療保障局召開醫保基金社會監督員聘任會議，首批37 名醫保基金社會監督員正式上任。

扼制醫院和醫生的動力

采訪中，一位在地方龍頭醫院任職十多年的院長告訴記者，在醫保基金的違規使用中，參保人一方有可以鉆的漏洞，但威脅程度并不高；而一旦醫院、醫生有動力參與進來，那基金違規使用的風險就特別大了。他不諱言地告訴記者，“有些醫生手上捏著十多張甚至幾十張醫保卡……”

尹莊也在上述文章中提到，部分醫院發展對醫保基金過度依賴，構成醫保基金違規使用的潛在風險，“政府對醫院的投入力度相對較弱，醫保基金是醫院獲得資金的重要來源。”

上述院長則在接受采訪時同時指出，“一批醫院，尤其是二級醫院，本身運行不佳、對患者吸引力不夠，為了完成醫保部門訂立的定點醫院業務指標增幅，虛開項目、虛假住院就順理成章了。”

2018年，四川某醫院開始應用醫保智能監管系統手持移動端采集患者的用藥信息。

但相比普通參保人，機構與醫生理應更多考慮違法違規成本的問題。根據尹正的解釋，政府部門尚未形成醫保基金監管的聯動機制，這一方面使違規欺詐行為不能被及時發現，另一方面也造成違法犯罪成本低的問題。他進一步舉例稱，在面對醫患合謀騙保、“倒藥”等違法行為時，醫保基金管理中心、衛生部門和藥品監管部門往往不能統一響應、相互合作、聯動制約。

治標與治本相結合

正如中山大學政治與公共事務管理學院申曙光教授所言，醫療保險制度涉及主體多、牽涉面廣，醫保基金監管業務鏈條長、風險因素多、風險點多，監管工作難度大，“騙保”背景相當復雜。或因此，在采訪中，業內人士普遍對社會監督員能發揮的功能持保守態度。

兼具臨床醫學與法律背景，北京平合醫患中心主任張文生就表示，醫保基金的使用集合了醫療合規、財務合規、法律合規等多專業問題，由普通民眾實施的社會監督，形式意義大于實際意義。

中國醫院協會會長助理、鎮江市第一人民醫院原院長朱夫則向記者表示，杜絕騙保，應該重視制度建設，從政策設計上扼制各方動力，堵住醫保基金濫用的漏洞。他指出，從醫保籌資到報銷政策，再到激勵制度，這一系列的制度設計中，都應該規避各類“騙保”的風險因素，并且“從制度上鼓勵管理方、服務提供者、服務接受方把錢管好”。

國家醫療保障局監管組組長黃華波也曾撰文表示，醫保基金監管應做到治標與治本相結合，一方面治標，即依法查處各種違法違規行為；另一方面是治本，就是要追根溯源，找準欺詐騙保行為背后的制度、體制、政策和管理上的問題，比如個人賬戶制度設計下，套現行為難以控制；門診和住院不同待遇的制度設計下，掛床住院、低標準住院普遍存在的問題。

在此過程中，理順利益關系、建立健全各項管理制度、創新管理方式方法、完善法律法規等可發揮“組合拳”的優勢與功能。

信息化監管為各方看好

如果說政策設計、制度建設配套需要的環節多、時間長，那么信息化監管的方式可加速落地，為業內人士所看好。“征求意見稿”就提出，推廣信息技術手段在基金監管領域的使用，構建本地區醫療保障智能監控信息系統，實現監管全覆蓋，提升監管實效。

在當前醫保監管1.0版本的軟件狀態下，以鎮江市為例，尹莊提出強化技術性監管還需要正視以下三方面問題：一是醫保主管部門未與定點醫療機構、藥店形成信息互聯互通與實時監控；二是沒有專門的醫保費用預警稽核軟件；三是未建立網絡實時動態監控與不定期、常態化現場巡查有效結合的違規非法行為打擊機制。

智慧醫保領域專家提出的打造2.0升級版監督工具，將增設基金運行分析系統、費用精算系統，進一步提升醫保智能信息化監管水平和風險分析防控能力；繼續推動視頻監控、人臉識別技術應用，在保證刷卡高便利性的同時確保其就診真實性，探索將人臉識別核身技術應用全覆蓋，實行參保人刷臉就醫。同時建立全國統一的基本醫療保險參保信息比對系統，解決重復參保問題，并探索利用區塊鏈技術解決重復報銷的亂象。