華西“探”安寧

文/本刊記者 陳相龍

四川大學(xué)華西第四醫(yī)院安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)“深耕旱田”二十五載，致力于探索建設(shè)國(guó)家安寧療護(hù)學(xué)科體系。

正如前文所述，我國(guó)的安寧療護(hù)事業(yè)的“大門(mén)”開(kāi)啟于物資匱乏的年代，沒(méi)有政策的支持和安寧療護(hù)的規(guī)范化培訓(xùn)，眾多醫(yī)院因無(wú)力承擔(dān)病房成本帶來(lái)的經(jīng)營(yíng)壓力而關(guān)停。此領(lǐng)域一度被認(rèn)為是按下了“暫停鍵”。然而，在這場(chǎng)持久的“攻堅(jiān)戰(zhàn)”中，四川大學(xué)華西第四醫(yī)院的學(xué)者們選擇了逆風(fēng)前行，用實(shí)際行動(dòng)推動(dòng)著安寧療護(hù)的學(xué)科化發(fā)展。

“上世紀(jì)90年代，我們醫(yī)院的學(xué)科帶頭人李金祥主任在歐洲求學(xué)歸國(guó)后，主動(dòng)聯(lián)系并收治了很多以晚期癌癥為主、病情非常嚴(yán)重的患者。我們還積極探索‘家居’服務(wù)，上門(mén)為患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。那時(shí)候我們沒(méi)有錢(qián)，也不是為了錢(qián)，就是為了給患者減輕痛苦。”華西第四醫(yī)院護(hù)理部主任劉艷這樣說(shuō)道。

學(xué)科化發(fā)展趨勢(shì)

現(xiàn)階段，我國(guó)的安寧療護(hù)學(xué)科體系亟待渲染成型。

“上個(gè)世紀(jì)70年代，‘臨終關(guān)懷’以‘震撼創(chuàng)新的方法’開(kāi)局，挑戰(zhàn)對(duì)死亡的醫(yī)學(xué)化處理。”李金祥這樣介紹道，作為一種照護(hù)體系，安寧療護(hù)的目的是以病人為中心，將生命有限患者的痛苦減到最低，最大化維護(hù)其尊嚴(yán)，不拖延瀕死，盡力延長(zhǎng)生命，改善威脅生命疾病的病人和他們的親人的生命質(zhì)量。

“一是根據(jù)控制癥狀的需求，病房會(huì)涉及應(yīng)用強(qiáng)阿片類藥物和一、二類精神藥物；二是針對(duì)生命末期患者，病房需要應(yīng)用微泵控制痛苦癥狀：并且須經(jīng)靜脈連續(xù)輸注（CIVI）和/或皮下連續(xù)輸注（CIVI）麻精藥品，有時(shí)甚至是應(yīng)用高劑量的嗎啡和氯丙嗪等以獲得最有效和最大化痛苦癥狀控制；三是強(qiáng)阿片類藥物緩解疼痛的應(yīng)用：初始滴定，維持治療和突發(fā)性劑量的給予等的選擇仍然是嗎啡；符合WHO開(kāi)展癌痛治療37年以來(lái)的指南和原則，也符合我國(guó)將嗎啡作為基本藥物的法規(guī)；且把嗎啡作為控制癌痛和緩解呼吸困難等痛苦癥狀的主流阿片類藥物，一般嗎啡針劑的最高劑量不超過(guò)500mg CIVI 24h；四是盡可能最好地控制生命末期患者的嚴(yán)重健康相關(guān)的痛苦（SHS），涉及20種晚期/末期疾病及≥30個(gè)痛苦癥狀；五是針對(duì)生命末期重度生存痛苦，酌情開(kāi)展姑息性靜鎮(zhèn)治療小于20%……六是與患者和家屬的充分交流；多個(gè)專科指南和持續(xù)改進(jìn)的臨床適宜技術(shù)；各種通知書(shū)和知情同意書(shū)確保了臨床醫(yī)療質(zhì)量和 安全性”。

據(jù)了解，姑息醫(yī)學(xué)必須依靠受過(guò)安寧療護(hù)專業(yè)培訓(xùn)和掌握了相關(guān)知識(shí)與技能的多功能的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行最積極的醫(yī)療照護(hù)。

對(duì)生命有限患者的醫(yī)學(xué)化處理正需要被冠以學(xué)科之名，才能更加“名正言順”地通過(guò)合理用藥對(duì)患者進(jìn)行癥狀控制，并將其建設(shè)成為一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)的專科。

在2017年，國(guó)家衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)5號(hào)文件 《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》 僅涉及13個(gè)癥狀控制和16項(xiàng)護(hù)理的內(nèi)容。直至2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委還在著手制定出臺(tái)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，起草安寧療護(hù)的用藥指導(dǎo)和專家共識(shí)。

事實(shí)上，這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因?yàn)槲覈?guó)未曾將安寧療護(hù)作為一個(gè)正式的醫(yī)療學(xué)科體系來(lái)對(duì)待，正如臨終關(guān)懷之父崔以泰教授所言“我們國(guó)家的積累還不夠”。

“這是一個(gè)早就另起爐灶的臨床醫(yī)學(xué)的基本學(xué)科。”四川大學(xué)華西第四醫(yī)院姑息醫(yī)學(xué)科主任李金祥這樣強(qiáng)調(diào)。他還介紹，步入21世紀(jì)，世界范圍內(nèi)“安寧療護(hù)”服務(wù)已經(jīng)得到長(zhǎng)足的進(jìn)展。2014年，第67屆世界衛(wèi)生大會(huì)（WHA）19號(hào)決議強(qiáng)調(diào)將安寧療護(hù)整合作為生命全程整體關(guān)懷的一個(gè)要素，將安寧療護(hù)轉(zhuǎn)變?yōu)楣孟ⅰ⒅С帧⒖祻?fù)與整合的醫(yī)學(xué)。事實(shí)上，安寧療護(hù)也早就演變并建設(shè)成為一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科——姑息醫(yī)學(xué)（Palliative Medicine）。

對(duì)于安寧療護(hù)和姑息醫(yī)學(xué)之間的潛在關(guān)系，李金祥指出，“安寧療護(hù)是對(duì)生命末期患者的一種社會(huì)關(guān)懷和醫(yī)療的照護(hù)方法，而姑息醫(yī)學(xué)是安寧療護(hù)的醫(yī)學(xué)部分和醫(yī)療干預(yù)的要素，旨在通過(guò)早期識(shí)別、積極評(píng)估、緩解疼痛和控制其他痛苦癥狀，改善面臨威脅生命疾病的病人和他們的親人的生命質(zhì)量。”

“盡可能最好的癥狀控制，將患者的痛苦減輕到最低，并最大化地維護(hù)病人的尊嚴(yán)”是姑息醫(yī)學(xué)的宗旨，也是患者能否得到舒適化醫(yī)療照護(hù)的基本權(quán)利。

“WHO最新的姑息關(guān)懷（Palliative Care，PC）和疼痛緩解的基本藥物有21個(gè)種類”；安寧療護(hù)的任務(wù)有11項(xiàng)，作為我國(guó)安寧療護(hù)體系的學(xué)科帶頭人，李金祥介紹了四川大學(xué)華西第四醫(yī)院姑息醫(yī)學(xué)科病室的一些特色內(nèi)容。

李金祥牛津大學(xué)/加迪夫大學(xué) 姑息醫(yī)學(xué)雙碩士，四川省安寧療護(hù)教育培訓(xùn)中心主任，華西第四醫(yī)院姑息醫(yī)學(xué)科教授，李嘉誠(chéng)基金會(huì)四川大學(xué)華西寧養(yǎng)院主任，四川省醫(yī)學(xué)會(huì)姑息醫(yī)學(xué)獨(dú)立學(xué)組組長(zhǎng)，國(guó)家衛(wèi)健委安寧療護(hù)試點(diǎn)專家，具有25年姑息關(guān)懷豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

華西“拓荒”探安寧

“1995年的時(shí)候，我的導(dǎo)師Dr.Robert G.Twycross交給我一個(gè)使命，就是要在中國(guó)將安寧療護(hù)這個(gè)學(xué)科做起來(lái)。我承諾回國(guó)后一定會(huì)努力做好。”李金祥非常堅(jiān)毅地說(shuō)道。據(jù)了解，Dr.Robert G.Twycross也是國(guó)際安寧療護(hù)體系（第一代）的創(chuàng)始人之一，和Dr.Dame Cicely Saunders是同事關(guān)系。

據(jù)了解，在我國(guó)安寧療護(hù)的發(fā)展進(jìn)程中，李金祥率先提出“姑息醫(yī)學(xué)”的術(shù)語(yǔ)，作為定義對(duì)生命有限的患者提供醫(yī)療照護(hù)的臨床醫(yī)學(xué)專科的名稱。華西四院的姑息醫(yī)學(xué)科始建于1995年，是目前中國(guó)姑息醫(yī)學(xué)的先驅(qū)機(jī)構(gòu)。目前，姑息醫(yī)學(xué)科室已從1名醫(yī)生2張床位起步，到如今的擁有一支優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)：15名醫(yī)生，28名護(hù)士，社工和專職司機(jī)。

“在這25年的發(fā)展歷程中，華西四院的姑息醫(yī)學(xué)科經(jīng)歷了三個(gè)階段。”李金祥詳細(xì)介紹了三個(gè)階段的歷程：艱苦創(chuàng)業(yè)階段——學(xué)科帶頭人從國(guó)外引進(jìn)姑息關(guān)懷知識(shí)，并轉(zhuǎn)化為符合我國(guó)實(shí)情的臨床服務(wù)新興學(xué)科，進(jìn)一步建設(shè)成能與國(guó)際接軌的姑息醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，并率先開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)；蓬勃發(fā)展階段——將病房服務(wù)擴(kuò)大至家居，建立病房與家居的連接服務(wù)，建立了50多個(gè)醫(yī)療質(zhì)量與安全的文件，建立了70多個(gè)學(xué)科運(yùn)營(yíng)的評(píng)估表和知情同意書(shū)等，建立了20多項(xiàng)臨床適宜技術(shù)，建成了“四川省姑息醫(yī)學(xué)臨床重點(diǎn)學(xué)科”；加速發(fā)展階段——獲四川省衛(wèi)生健康委800萬(wàn)元重大項(xiàng)目資助，在成都市建立18家安寧療護(hù)臨床專科，建立病房、社區(qū)和家居三級(jí)聯(lián)動(dòng)姑息關(guān)懷網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，和醫(yī)院/社區(qū)/家居遠(yuǎn)程查房/會(huì)診服務(wù)。為國(guó)家安寧療護(hù)第一批試點(diǎn)區(qū)德陽(yáng)和洛陽(yáng)，以及國(guó)家安寧療護(hù)第二批試點(diǎn)區(qū)成都市、自貢市和攀枝花市等地的醫(yī)護(hù)人員舉辦教育培訓(xùn)班，培訓(xùn)骨干醫(yī)護(hù)人員達(dá)200多名。建立起“四川省安寧療護(hù)教育培訓(xùn)中心”。將服務(wù)實(shí)體擴(kuò)展到60張床位，每年服務(wù)生命末期患者達(dá)2000多名。

四川大學(xué)華西第四醫(yī)院安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)。

歷經(jīng)25年的探索和發(fā)展，華西四院的姑息醫(yī)學(xué)科至今已建成集臨床、教育和科研為一體的、能與國(guó)際接軌的學(xué)術(shù)型安寧療護(hù)中心。更值得一提的是，李金祥團(tuán)隊(duì)倡導(dǎo)下的安寧療護(hù)分級(jí)服務(wù)已經(jīng)打通鏈接壁壘，實(shí)現(xiàn)了三級(jí)聯(lián)動(dòng)的“無(wú)縫”轉(zhuǎn)診，此模式目前已走在國(guó)際前列。

據(jù)了解，華西四院姑息醫(yī)學(xué)科主導(dǎo)的安寧療護(hù)分級(jí)服務(wù)分別包括了初級(jí)服務(wù)：家居和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供姑息關(guān)懷服務(wù)；二級(jí)服務(wù)：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的專科會(huì)診服務(wù)；三級(jí)服務(wù)：姑息關(guān)懷中心的姑息關(guān)懷專家服務(wù)；連接服務(wù)：家居和社區(qū)與醫(yī)院病房的連接服務(wù)以及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；三級(jí)聯(lián)動(dòng)服務(wù)：家居、社區(qū)和醫(yī)院三級(jí)聯(lián)動(dòng)姑息關(guān)懷服務(wù)；遠(yuǎn)程服務(wù)：家社醫(yī)三級(jí)遠(yuǎn)程查房和會(huì)診服務(wù)。

“作為華西四院的純公益項(xiàng)目，安寧療護(hù)家居服務(wù)收到了優(yōu)良的社會(huì)效益。”李金祥在工作小結(jié)中總結(jié)道，由李嘉誠(chéng)基金會(huì)提供資助的華西四院寧養(yǎng)院從2007年開(kāi)設(shè)至2019年已服務(wù)晚期癌痛患者5017名，其中已逝患者4854名，服務(wù)例次達(dá)到69832次；寧養(yǎng)上門(mén)免費(fèi)為晚期癌痛患者提供整體服務(wù)，是醫(yī)療行業(yè)的“一塊凈土”。

此外，華西學(xué)者還積極將自己探索的模式與相關(guān)行業(yè)人士分享交流。李金祥團(tuán)隊(duì)撰寫(xiě)了《姑息醫(yī)學(xué)》 《晚期癌癥病人口服嗎啡》 和 《引領(lǐng)姑息關(guān)懷-導(dǎo)航安寧療護(hù)》等專著13部，并在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了300多場(chǎng)的學(xué)術(shù)培訓(xùn)，對(duì)6萬(wàn)多名相關(guān)的醫(yī)護(hù)執(zhí)業(yè)者和6000名醫(yī)科學(xué)生進(jìn)行了相關(guān)培訓(xùn)。并且，在1999年后，承辦過(guò)“七屆九次國(guó)際姑息醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)暨培訓(xùn)班”。

“我還想為這個(gè)學(xué)科的發(fā)展做更多的事情，所以我們還需要政策的支持，需要批準(zhǔn)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。”李金祥從學(xué)科發(fā)展角度給出了誠(chéng)懇的意見(jiàn)，在他看來(lái)，國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)試點(diǎn)的推廣建立是一個(gè)很好的開(kāi)端，已經(jīng)聚焦在緩解患者痛苦，最大化維護(hù)其尊嚴(yán)的角度。但是這個(gè)學(xué)科要發(fā)展還需要走規(guī)范化路線。他認(rèn)為體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)內(nèi)容上：一是需要得到更多政策的支持，二是建立完善國(guó)家層面的法規(guī)，三是細(xì)化國(guó)家級(jí)的學(xué)科臨床指南、原則和方法，四是強(qiáng)化專科建設(shè)，建立安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，五是做好與其他學(xué)科整合轉(zhuǎn)介，六是支持醫(yī)護(hù)職業(yè)者教育培訓(xùn)等符合國(guó)情，又能與國(guó)際模式接軌的制度。