財政改革與浙江省縣域醫共體的推進

文/顧昕

唯有真正形成利益共同體，醫共體牽頭醫院面向其他組成機構的能力建設之舉，才不再是一種“幫扶”，或者不僅僅是一種“幫扶”，而是整個醫共體必不可少的、可持續的、擁有內在動力的業務拓展和業務布局行動。機構設置統一這一創舉，突破了醫聯體建設中各機構聯盟關系中利益協調不力的格局。

建立一個強有力的基層醫療衛生服務體系，是推進健康中國的關鍵，也是新醫改“強基層”戰略的核心內容。強基層戰略目標的實現，有賴于醫療衛生供給側去行政化改革的全面推進，為基本衛生保健（primary care or primary health care，又譯初級衛生保健）的公共治理體系創新，開辟新的道路。早在二十世紀后期，人人享有基本衛生保健就已成為世界衛生組織強力推進、世界各國高度重視的醫療衛生改革與發展的共同目標。中國通過大力推進社區衛生服務體系的建設，對這一全球性目標作出積極回應。然而，經過近三十年的發展，中國的社區衛生服務盡管形成了一個完整的體系，但無論在服務能力上還是服務的公眾認可度上，都長期處于積弱不振的境況。

這主要表現在基層醫療衛生機構面臨著服務能力不足、服務功能弱化、優質資源配置不足、醫務人員積極性不高、人才引進乏力等突出問題，嚴重制約了基本衛生保健乃至整個健康服務業的健康發展。長期以來，中國醫療服務體系形成了以醫院尤其是大醫院為中心的格局，而社區衛生服務始終處于邊緣化的位置。中國醫療供給側的這一格局被學界描繪為醫院強、基層弱的“倒三角”或“倒金字塔”。如何從“倒三角”轉變為“正三角”，即如何促進基層醫療衛生服務的發展，擴大并夯實中國醫療保健服務體系的基礎，實現中國政府早已向世界衛生組織承諾的“人人享有基本衛生保健”的目標，無疑是中國新醫改必須面對的嚴峻挑戰。

導言： “ 強基層 ”的浙江新探索

近五年來，浙江省在促進基層醫療衛生服務方面開展了卓有成效的探索，從試點醫療服務聯合體（以下簡稱“醫聯體”）起步，到推進縣域醫療衛生服務共同體（以下簡稱“醫共體”）建設，積累了豐富經驗。尤其是醫共體建設從試點到推開，正逐步突破既有基層醫療衛生公共治理體系的行政化窠臼，有望健全基本衛生保健和發展整合健康服務。浙江省醫共體建設有其重要特色，足以形成中國醫療供給側改革的“浙江模式”。

基本衛生保健或社區衛生服務的發展，離不開組織、制度和治理模式的創新。縣域醫共體建設“浙江模式”的核心，在于推進縣級醫院與基層的城鄉社區衛生服務機構一體化，從而讓醫共體內所有組成單位結成一個利益共同體。這不僅是醫共體建設的一個特色，也是基本衛生保健公共治理體系創新的一種新嘗試。在創新的過程中，由于既有人事、財政、醫保和價格體制所構成的制度嵌入性，醫共體機構統一目標受到多重體制的制約而難以在短期內達成，這其中基于編制的財政補償體制尤為重要。浙江省政府啟動了基層醫療衛生機構的財政改革，力推從按編制撥款到按績效購買服務的轉型。財政領域的制度變革，為醫共體建設突破制度嵌入性的羈絆、為基本衛生保健體系的公共治理創新，開辟了新的空間。

浙江省醫共體試點工作是在2017年秋季進行組織動員，從2018年1月1日期開始實施。2017年10月12日，浙江省醫改辦頒發《關于開展縣域醫療服務共同體建設試點工作的指導意見》（浙醫改辦〔2017〕7號），要求11個地級（及以上）市各選擇1個縣（市、區）（以下簡稱“試點縣”），開展醫共體建設的試點，即“以縣級醫院為龍頭，整合縣鄉醫療衛生資源，實施集團化運營管理。著力改革完善縣級醫院、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）的管理體制和運行機制，形成服務共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體”。截止到2018年6月30日，浙江省11個試點縣（杭州淳安縣、衢州常山縣、湖州德清縣、金華東陽市、麗水縉云縣、紹興柯橋區、臺州路橋區、舟山普陀區、溫州瑞安市、嘉興桐鄉市、寧波余姚市）共組建了醫共體31個。各試點縣醫共體的數量不一，最少者組建1個醫共體，最多者4個醫共體。絕大多數醫共體有1家牽頭單位，但也有2個醫共體有2家牽頭單位。2018年9月26日，中共浙江省委辦公廳、浙江省人民政府辦公廳印發了《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》（浙委辦發〔2018〕67號），將醫共體建設從試點階段向全省推開階段邁進。

浙江省政府將醫共體建設的政策概括為“三統一、三統籌、三強化”，即醫共體內實現機構設置、人員招聘使用、醫療衛生資源調配的“三統一”，財政財務管理、醫保支付、信息共享的“三統籌”，分級診療、簽約服務、公共衛生的“三強化”。其中，“三統一”給出了醫共體建設的改革目標，“三統籌”提出了醫共體建設的政策工具，“三強化”說明了醫共體建設的績效指標。

作為醫共體建設的政策目標之一，機構設置統一的提出是一個具有突破意義的政舉，這意味著縣級醫療機構（尤其是縣醫院和縣中醫院）將同基層城鄉社區衛生服務機構（主要包括城鎮社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院）實現機構合并。這同包括全國各地都在推進的醫聯體建設形成了鮮明的對照。醫聯體建設的特征是政府推進高層級醫院（尤其是三甲醫院）與低層級醫院（尤其是縣級醫院）結成聯盟關系，促使高層級醫院對低層級醫院展開業務幫扶，從而實現讓醫療服務利用率下沉的政策目標。

醫共體建設與醫聯體建設最大的不同，在于以機構間整合代替了機構間聯盟，最根本的目標是讓整個醫共體成為一個利益共同體。只有當組成單位在利益上形成協調一致的局面，醫共體才能真正成為一個責任共同體、管理共同體、服務共同體。唯有真正形成利益共同體，醫共體牽頭醫院面向其他組成機構的能力建設之舉，才不再是一種“幫扶”，或者不僅僅是一種“幫扶”，而是整個醫共體必不可少的、可持續的、擁有內在動力的業務拓展和業務布局行動。機構設置統一這一創舉，突破了醫聯體建設中各機構聯盟關系中利益協調不力的格局。

從機構間聯盟到機構間整合，不僅是醫療供給側組織模式的一次大變革，也激發了醫療供給側諸多制度安排的再調整。公共部門中各種公立機構即事業單位之間的合并，與各種市場主體在市場力量推動下所進行的并購行為，有很大的區別。在市場并購中，參與者無論大小、無論名望、無論績效，地位是平等的，并購行動的要件取決于其管理層之間的談判，并購決策取決于其公司治理結構的設置。當然，市場并購也受到政府規制的制約，尤其是反壟斷法的規制，而這一規制優勢不僅在國家層面上而且還有可能在國際層面上實施。

公立機構或事業單位之間的合并則有所不同。首先，這不是市場機制運作的結構，因此只能稱之為“合并”而不能稱之為“并購”；其次，這是由行政力量所推動的組織行為，而參與者即便擁有法人身份也沒有推動合并行為的自主權；再次，事業單位合并不僅受到行政法規的制約，而且還受到公共部門內縱橫交錯的行政隸屬關系和業務指導關系的制約，即政府內部的條塊關系深刻影響著公共部門的組織變革。

浙江省醫共體建設不僅僅致力于推動不同層級公立醫療衛生機構的一體化，而且也開始著力于推動醫療供給側中法人制度、財政制度以及其他領域的體制改革，突破了既有高度行政化體制給基本衛生保健體系發展與改革所設置的重重藩籬，為深化醫藥衛生體制改革提供了新的契機。

由于醫療供給側的任何組織變革均涉及法人治理、財政投入、人事薪酬、價格規制、質量監管等多方面的制度調整，限于篇幅，本文僅考察政府財政對公立醫療衛生機構的補償（或投入）體制（以下簡稱“財政補償制度”）對于醫共體建設的影響，在此過程中，本章也會兼及與財政補償制度密切相關的人事制度改革，尤其是編制制度改革。

制度嵌入性： 醫共體建設中機構統一所處的制度結構

任何一種制度的改變都會影響到其他制度因素的變化，反之亦然。這種影響往往出現“牽一發而動全身”的效果，即各種制度因素相互嵌入在一起，形成一個相互關聯、相互支撐的套嵌式結構，致使其中任何一種制度的改變都會受到這一制度所在其中的制度結構的制約。對此，學術文獻概稱為制度嵌入性。制度嵌入性在很多情形下會使得某項重要的組織和制度變革異常艱難。這一點對于浙江省醫共體建設“三統一”之首要目標“機構統一”的達成，尤為真切。

在社會科學中，有兩個學派高度重視對制度嵌入性的分析。一是政治科學中的歷史制度主義學派。從一開始，歷史制度主義就把“強調制度的關聯性特征”作為其主要分析對象之一。從邏輯上看，制度之間的關聯性存在著四種理想類型：（1）互補性，即當一種制度的有效運作能增強另一種制度運作的效率，那么這兩種制度就具有互補性；（2）替代性，即如果一種制度運轉不良甚至缺失會提升另一種制度有效運轉的可能性，那么這兩種制度就具有替代性；（3）互斥性，即如果一種制度的有效運轉會削弱或扭曲另一種制度的運轉，那么這兩種制度就具有互斥性；（4）支撐性，即如果一種制度的缺失會導致另一種的運轉不良，那么這兩種制度就具有支撐性（參見圖1）。本質上看，互補性和支撐性是同一種關聯性的兩面，即互補性是正面的支撐性，支撐性是負面的互補性。

就制度關聯性的這四種類型，歷史制度主義學派中專門研究市場經濟多樣性的學者，對制度互補性所產生的深刻影響進行了深入挖掘。他們發現，在經濟全球化的沖擊下，發達國家中市場經濟的制度結構并沒有產生趨同的現象，這其中的根本性緣由正在于不同領域（例如企業組織、金融市場、就業促進、福利保障等）之間制度的互補性維持了市場經濟的多樣性。相對來說，對于制度替代性、互斥性和支撐性的研究，尚不充分，而這三種制度關聯性在現實世界中的存在比比皆是。在中國四十年來從計劃經濟向市場經濟轉型的改革與開放偉業中，既有多種互補性制度在舊體制之外異軍突起從而開辟社會經濟生活新天地的成功案例（例如自發性民營企業的興起，尤其是在新經濟領域），也有一些新制度在更大的環境未加改變的情況下替代了舊體制中一些局部性的傳統制度而促成了社會經濟事業的轉型（例如社會保險制度取代了傳統的單位制勞動保險制度），還有一些制度的缺失或發育不良導致另一些制度無法發育發展（例如非營利組織制度環境不健全導致包括住房合作社在內的諸多社會企業在中國發育不良），更有一些制度的強勢運行削弱并扭曲了新興制度的正常運轉（例如行政力量的全面干預導致自主化公立醫院呈現出“行政性市場化”的格局）。

高度重視制度嵌入性的第二個社會科學學派是社會新制度主義，其中一些學者致力于探究“生產的社會體系”學派，著重研究在市場經濟中運行的生產和工作體系如何因為嵌合于更大的制度、社會、經濟、政治和文化的結構而呈現多樣性。社會學制度主義與歷史制度主義的差異在于：第一，前者偏向方法論整體主義，即強調制度所嵌入者往往是一個宏大的、多重因素交織在一起的整體，而后者偏向方法論個體主義，僅關注特定制度的組合所產生的影響；第二，前者強調制度的層次性，而不同層次的制度形成一種套嵌式的結構，相互補充，牽一發而動全身。無論有何細微的差別，社會科學業已發展成熟的制度嵌入性分析，對于我們理解醫共體建設中財政補償制度的深刻影響，無疑是有助益的。

圖1 制度關聯性的四種理想類型

如前所述，在醫共體建設中，機構設置統一是首要的改革目標，這是醫共體區別于醫聯體的首要特征。機構設置統一這一目標的落實，在醫共體的不同試點縣域有不同的實踐。具體的實踐可分為兩種模式：一是單一法人-統一治理模式，又可簡稱為“法人機構統一”模式，即醫共體成為一個單一法人，其組成機構成為新組建醫共體的分支機構，簡單地說，就是出現社區衛生服務機構變成縣級醫院的分院；二是多元法人-統一管理模式，又可簡稱為“法人代表統一”模式，即醫共體組成機構保留各自的法人地位，但醫共體內所有機構的法人代表均由醫共體的法人代表兼任，而醫共體的法人代表均為醫共體牽頭醫院的院長。

單一法人-統一治理模式只出現在常山縣，而其他10個試點縣域都采用了多元法人-統一管理模式。法人機構統一對于醫共體的健康發展是基礎性的條件之一，但其真正實現，需要各級政府在人事、財政、醫保和價格體制上推進配套改革，而配套改革的推進一方面需要縣政府內部各政府部門的協同，另一方面需要更高層級政府大力推進諸多領域的改革，尤其是需要省政府的頂層設計。人事、財政、醫保和價格體制形成的制度嵌入性，以套嵌性和多層性的形式，在醫共體機構統一的推進中形成掣肘。在人事、財政、醫保和價格體制配套改革尚不能協調到位的情況下，或者在更高層級政府尚未對此給出配套改革的完整方案之前，醫共體建設采取法人代表統一模式不失為一種理性的組織變革過渡方案。這一模式的實踐在一定程度上推進了機構統一，但我們在實地調研中獲取到的普遍反映是，在這一模式的操作下，醫共體尚未成為真正的利益共同體。

以編制為核心的人事薪酬體制

在既有的事業單位人事管理體制中，編制制度及其改革進程對于“三統一”中“機構設置統一”的模式選擇，有著相當大的約束。“三統一”要求的第二項是“人員招聘使用”的統一，這直接觸及公立醫療機構人事編制和薪酬制度的改革。醫共體人事編制制度的變革有兩種模式，分別契合于上述法人治理的兩種模式。第一種模式與法人機構統一模式相適應，即人事管理權統一到醫共體，所有人員（至少是新進人員）均成為醫共體的編制，取消社區編制和縣域編制的差別，而財政投入將以崗位設置而非編制為基準。所有新進人員的招聘工作均以醫共體的名義統一開展，而新招聘人員在醫共體內統一調配使用。目前，只有常山縣采用了這一模式。

第二種模式與法人代表統一模式相適應，即保留縣域和社區編制身份差別不變，同時保留基于編制的財政投入方式不變，但新進人員的招聘全部由醫共體統一組織實施，并對社區服務人員給予額外補貼。除常山縣之外的10個試點縣域，均采用這一模式。在第二種模式中，還由于各地推進人事管理一體化的進度有別，各地在新進人員的招聘上又有兩種不盡相同的做法：一種是將受招人員的編制身份和崗位安排基本上明確下來，另一種則完全以醫共體編制的身份進行人員招聘。前一種做法，實際上在編制改革上沒有絲毫推進。

由于編制改革遲緩的掣肘，醫共體在人力資源管理制度一體化上的進展必定會相當遲緩，這一點在醫共體內新薪酬制度的確立上有所體現。事實上，由于原不同單位的薪酬制度大不相同，絕大多數醫共體管理層都在統一化薪酬制度的建立上耗費了極大的心力。

無論是在全國范圍內，還是在浙江省內，對于編制改革的必要性和緊迫性，尚未形成共識。這使得不少似是而非的觀念束縛了各級政府內部改革者的手腳。實際上，編制改革的深遠意義在于打破既有專業人員人力資源配置中行政治理的主導性，并引入市場機制，建立一個統一的專業人員勞動力市場。

財政補償制度與公立醫療機構的財務管理

在醫共體建設“三統籌”財政財務管理統籌并非限于財務管理的一體化，也非醫共體內部所能獨立完成的任務，而是需要政府推進醫療衛生機構財政補償制度的改革。政府對醫療衛生機構的財政投入，還同編制制度相互嵌入。長期以來，政府財政投入的很大一部分，依照在編人數核定撥款金額。如果出現“空編”情況，那么政府財政撥款金額少于依照核定編制核撥的金額。

醫共體建設與醫聯體建設最大的不同，在于以機構間整合代替了機構間聯盟，最根本的目標是讓整個醫共體成為一個利益共同體。

浙江省政府改變以往依照編制進行財政撥款的機制，改向基層醫療衛生機構購買基本醫療和公共衛生服務，在基本衛生保健體系中引入市場機制，這正是醫療衛生健康事業公共治理體系創新的集中體現之一。隨著改革的深入，政府對醫療衛生機構的財政補償制度將實現從按編制撥款到按績效購買服務的轉型。這一轉型的實質是在財政撥款或補償制度中走向了去行政化，并引入了按績效購買服務的新市場機制。

醫保支付制度改革：激勵結構的重建

隨著醫保支付水平的不斷提高，醫保支付已經成為包括醫共體在內的醫療機構的重要收入來源。如果醫保支付依然以按項目結算+付費為主，醫共體建設將勞而無功，所有組成機構必將陷入三個導致惡性循環的境地：一是不得不參與到“搶病人”的競爭之中；二是缺乏約束與控制過度醫療的積極性；三是缺少積極主動介入促進民眾健康的激勵，使得公共衛生服務在醫共體的建設有邊緣化之虞。由此，醫保支付方式的改革對于醫共體內組成單位的利益整合至關重要。

各試點縣在推進醫保支付制度改革上的進展有很大的差異。相當一部分試點只是在既有按項目結算-付費的基礎上，加上了總額控制、按人頭付費、單病種付費等零星的新支付辦法，但新醫保支付方式所涉金額在醫保總支付中的占比都不高。與此同時，即便引入了以“打包付費”為特征的新醫保支付方式，但如果細節性制度設計不當，正確的激勵效應并不會自動產生。在按項目付費的基礎上實施總額控制，在全國范圍內是一種普遍的實踐，在浙江省醫共體試點縣域也不例外。實施總額控制或總額預算的過程中，一些細節性游戲規則設計不當的情形比比皆是。

在浙江省醫共體試點縣域內，不少地方都進行了多元付費組合的探索。其中，只有少數縣域在住院服務的支付上引入了按疾病診斷組（diagnosis-related groups, DRGs）付費。DRGs不僅對醫保機構來說是一種醫保支付的先進工具，而且也是醫院績效考核（尤其是質量控制）、財務管理（尤其是預算管理）、風險控制、物流管理的管理工具。大力推進DRGs的應用，對于醫保機構、衛生行政部門和醫療機構管理層來說，是同等重要的。

為了協調醫保和醫療領域的諸多事務，一些醫共體試點縣建立了醫療保障辦公室（以下簡稱“醫保辦”），成為推進醫保支付改革的組織保障。縣級政府中的醫保辦,必將隨著各級政府醫療保障局的組建而進行相應的機構調整，并在推進醫保以及與之相關的價格改革中發揮重要的作用。

價格調整與價格形成方式的轉型

在醫共體試點縣域，很多地方通過與地級市物價局進行協調，開展了幅度不等、程度不等的醫療服務價格調整醫療價格體制改革，短期內以調放結合之策逐步調整價格結構，長期而言則以醫保機構、醫療機構和醫藥企業多方談判的形式，建立新的價格形成機制。這是一條從行政治理走向市場治理的漸進主義轉型之路。藥品價格管制改革的根本之道在于去行政化，即解除既有的多重管制，轉而建立藥品的公共定價制度，即由作為醫藥付費者的公立醫保機構與各類醫療機構以及相關企業展開談判定價。

所有縣域的醫共體都落實了藥品-耗材的集中統一采購制度，并同醫藥企業開展“二次議價”。沒有一個試點縣域的醫共體聯合起來開展藥品-耗材的集中統一采購，也沒有發現跨縣域、跨地區的藥招聯盟。在藥品集中招標采購上未能走出醫共體內部統一的局限，走向全縣域甚至跨地區的藥品集中采購，不僅體現出藥品價格管制改革的滯后，也體現出醫保支付制度改革的普遍不到位。

突破制度嵌入性的羈絆： 財政補償制度改革與醫共體建設的推進

前文已述，財務管理統籌，是醫共體試點中“三統籌”的第一項要求。實際上，幾乎在所有的試點縣域，醫共體都大力推進財務管理的一體化。不少牽頭醫院管理能力較強的醫共體，甚至將財務管理賬號統一起來，而其基層組成單位不再設立單獨的財務室，只在行政管理辦公室中安排特定的崗位，招聘財務管理員，負責定期向醫共體總部報賬。

然而，財政財務管理統籌并非限于財務管理的一體化，也非醫共體內部所能獨立完成的任務，而是需要政府推進醫療衛生機構財政補償制度的改革。只有系統性地推進財政補償制度改革，醫共體建設才能突破制度嵌入性的羈絆，進入到一個全新制度結構的發展之中。

財政體制在制度嵌入性中的核心位置

從財務的角度來看，每一個公共部門的單位都是其所隸屬行政系統中的一個預算單位。因此，國際文獻常常把蘇聯、東歐、亞洲等社會主義國家中諸如大學、醫院、劇院、博物館之類的公立機構，即中國通稱的事業單位，稱為“預算單位”（budgetary units）。毫無疑問，醫共體內所有組成單位，原本都是衛生行政部門下屬的預算單位。醫共體內推進財務管理的一體化，與其組成單位均在財政上是獨立的預算單位，有所捍格。

更有甚者，在事業單位分類改革實施之后，中國的事業單位并不像在其他社會主義或前社會主義國家那里是統一的“預算單位”，而是有了身份差別。基層醫療衛生機構屬于“公益一類事業單位”，政府財政予以全額撥款，而縣級醫院則屬于“公益二類事業單位”，政府財政只能差額撥款。有一些醫療服務業務量較大的基層醫療衛生機構，還處在全額撥款和差額撥款這兩類事業單位的中間地帶。就財政補償而言，政府對不同醫療衛生機構實施不同的制度，這對于醫共體建設中實現財務管理的一體化，是不小的掣肘。

縣級醫院和城鄉社區醫療衛生機構的主要財政投入，緣于縣政府的統籌。在醫共體法人機構統一之后，縣政府需要在財政體制上推進配套改革，其核心是落實政府購買服務的公共財政改革原則，將政府購買款項全額撥付給醫共體，由醫共體統一調配使用。可是，問題在于，既有的財政投入盡管由縣級政府統籌管理，但實際上由多級政府來承擔，由此，與醫共體統一法人改革相配套的很多財政補償制度改革，就超出了縣政府的權限。

在既有的財政體制中，各級政府對原城鄉社區衛生服務機構給予一定的財政補貼，其中，這些機構所開展的公共衛生服務由政府財政全額撥款加以補償，而這些補償由多級政府承擔。在推進醫共體的法人機構統一之后，既有的多級財政補貼渠道是否能維持下去，便成為新的問題。

此外，在既有行政化的政府管理體制中，城鄉社區醫療衛生機構是街道-鄉鎮政府推進轄區內公共衛生或健康促進項目的抓手，無論這些項目是以自上而下還是自下而上的方式啟動的，一旦城鄉社區醫療衛生機構完全并入醫共體，一種擔心認為，街道-鄉鎮政府將失去推進當地衛生健康工作的抓手。當然，這一擔心對于富裕的街道-鄉鎮政府來說并不存在，這些政府完全可以向醫共體購買服務，但是，對于不富裕的街道-鄉鎮政府來說，的確是一個新的問題。在實地調研中，我們接觸到的較為富裕的街道-鄉鎮政府，都表示盡管其轄區內的原基層醫療衛生機構現在成為醫共體的一員，尤其是在形式上成為縣級醫院的分院，但當地基層政府還會繼續給予一定程度的財政支持。但這種財政投入的有無和多寡，均基于個案性商討，而不是制度性安排，街道-鄉鎮政府是否繼續給予基層醫療衛生機構財政投入，在很大程度上取決于基層政府領導的個人取向以及他們與基層醫療衛生機構管理者之間的個人關系。

當然，從根本來說，只要財政補償制度改革以及醫保支付改革到位，縣級以下財政的問題并不應該構成醫共體法人統一的障礙。在新的制度安排所建立的新激勵結構下，醫共體的業務重心有可能從醫療服務向更加全面的健康促進轉型，由此原面向社區的基層醫療衛生機構在成為醫共體的分院之后，依然會有更大的積極性為其所在社區的民眾提供各種健康保障和健康促進的服務。街道-鄉鎮政府，無論窮富，都會有更有實力、更具聲望的醫療衛生機構，成為其公共衛生或健康促進項目的新抓手。

財政補償制度與人事編制管理的互補嵌入性

不止如此，政府對醫療衛生機構的既有財政投入制度，還同人事編制管理制度相互嵌入在一起，構成了一對互補性制度。長期以來，政府財政投入的很大一部分，依照在編人數核定撥款金額。如果出現“空編”情況，即對于核定編制，相關單位無法招聘到符合在編人員資質要求的人選，那么政府財政撥款金額就會少于依照核定編制核撥的金額。事實上，很多醫療衛生機構，包括浙江省試點縣域醫共體的各組成機構，均出現核定編制沒有填滿卻又同時招聘編制外人員的情況。在這種情況下，這些醫療衛生機構實際上是自籌經費，使用非編制人員去完成與編制核定相關的工作。這種“一個機構、兩種體制”的二元勞動力市場，不僅會在編外人員中塑造強烈不公平感，而且還會挫傷醫療衛生機構推進人力資源管理變革的積極性，也使得編制制度不能達成其預期的效果。

在既有的人事管理體制中，政府編辦根據事業單位的性質設置編制，一部分原城鄉社區衛生服務機構屬于全額撥款的事業單位，而幾乎所有的縣級醫療機構均屬于差額撥款的事業單位。隨著法人機構的統一，醫共體內全額撥款的醫療機構不復存在，原有的編制管理必然發生重大的變化。

在浙江省醫共體試點的過程中，有些地方，如常山縣在編制改革上進行了一定的探索，并把編制改革與財政改革關聯起來。常山縣破除原來基于法人性質的編制管理舊辦法，推出了“基于崗位”的編制管理新辦法，即政府基于公共財政購買公共服務的新原則設定一定數量的由政府財政補償的“編制”崗位，而這類崗位的設置與事業單位的性質無關。

再如東陽市在不觸動既有編制體制的前提下，在新人新辦法上做了新文章，設立“醫共體人才池”，實行人才“統招公用”。具體的做法是：改變以往由各基層醫療單位獨立招人策略，變為全市統一招錄，新招入的專業技術人才和定向培養畢業人員，全部納入“醫共體人才池”管理，經牽頭醫院共同培養后，由醫共體管理中心進行統一調配，在山區、半山區、平原地區、城區進行輪轉工作，且調配優先滿足山區和半山區鄉鎮醫院的工作需要。

為了協調醫保和醫療領域的諸多事務，一些醫共體試點縣建立了醫療保障辦公室，成為推進醫保支付改革的組織保障。

浙江省基層醫療衛生機構財政補償制度改革的新嘗試

既有多層級、套嵌式制度格局的種種不盡合理之處，尤其是財政補償制度與人事編制制度的互補嵌入性，顯示出計劃體制遺留下來的事業單位管理體制，早已不再適應民眾對公共服務的需求，也不再適應公共服務機構改革與發展的需要。這一點在醫共體建設的試點中突出地體現出來了。很顯然，針對基層醫療衛生機構的財政補償制度以及與之互補嵌入的人事編制制度，亟待改革。

值得注意的是，在醫共體試點中，衢州常山縣在財政補償制度和人事編制制度的改革上取得了一定的突破，這也促成該地初步達成了醫共體建設的首要政策目標，即讓縣級醫院與基層醫療衛生服務機構實現機構設置統一。這一突破的背景，在于浙江省在基層醫療衛生機構補償改革上的新探索。

實際上，就基層醫療衛生機構財政補償制度，浙江省早就開始了改革部署。早在2015年10月26日，浙江省財政廳和衛生與計劃生育委員會就聯合頒發了《關于開展基層醫療衛生機構補償機制改革試點的指導意見》（浙財社〔2015〕133號），決定于2016年選擇嘉興海鹽縣、金華義烏市、紹興嵊州市、衢州江山市進行試點。2017年10月30日，在總結四縣市基層醫療衛生機構補償機制改革試點經驗的基礎上，兩部門頒發了《關于全面推進基層醫療衛生機構補償機制改革的實施意見》（浙財社〔2017〕63號），決定從2017年12月1日開始在全省全面啟動基層醫療衛生機構補償機制改革。

浙江省基層醫療衛生機構補償機制改革的總體方向，可以概括為“建設發展靠財政、日常運行靠市場”，即“建設發展等非經常性支出主要由財政專項安排，日常運行等經常性支出主要通過提供基本醫療衛生服務，由政府或醫保（個人）按標準付費購買”。值得注意的是，“日常運行靠市場”中的“市場”，包括政府購買，尤其是政府通過公立醫療保險體系代表參保者對醫藥服務的購買。在市場經濟體中，政府是一個重要的市場參與者，而政府施政不僅要靠以命令與控制為特征的行政機制，也要靠以選擇與競爭為特征的市場機制，并在可能的情況下，還要促進以“認同與信任”為核心的社群機制。在公共管理中引入市場機制和社群機制，增進市場、激活社會，并與行政機制形成互補協同之格局，這才是公共治理體系創新之要義。浙江省政府改變以往依照編制進行財政撥款的機制，改向基層醫療衛生機構購買基本醫療和公共衛生服務。

在浙江省推進的改革中，對于基層醫療衛生機構的政府財政投入，分為兩部分：一是財政專項補助；二是財政購買服務。

財政專項補助主要包括：（1）按規定核定的基本建設（含修繕）；（2）設備購置（含信息化建設）；（3）人員培養培訓經費；（4）基本人員經費（含基本工資和以基本工資為基數計算的單位繳納的社會保障費、住房公積金、職業年金部分）等；（5）山區、海島、人口稀少地區的特別補助。在其中的第四項，按編制撥款的舊體制依然在新體制中留下了一個尾巴。

財政購買服務主要包括：（1）對政府下達由基層醫療衛生機構承擔的重大公共衛生服務項目、突發公共衛生事件處置和對口支援任務等指令性工作，政府按定項定額購買的辦法給予補償；（2）對基層醫療衛生機構提供的基本公共衛生服務和部分收費價格補償不足的基本醫療服務，由政府統籌整合基本公共衛生服務項目經費和扣除人員培養培訓經費、基本人員經費后的經常性收支差額補助，作為改革后政府購買服務的可用資金，采取政府付費購買方式給予補償；（3）政府購買計劃生育技術服務；（4）政府購買責任醫生（家庭醫生）有效簽約服務。

就財政購買服務部分，按照浙財社〔2017〕63號的要求，各地財政部門和衛生計生部門應參照《浙江省基層醫療衛生機構補償機制改革基本服務項目標化工作當量參考標準》，結合基本公共衛生等服務開展需要與當地實際情況，合理確定購買服務項目，并根據每個服務項目的服務標準、人力成本、資源消耗、風險和難度等因素，確定本地區基本服務項目標化工作當量。對納入購買范圍的基本醫療服務項目，各地還要結合下文《公共財政轉型推進公共治理創新》即將討論的價格改革情況對標化工作當量進行適當調整。簡言之，這是一種按績效購買服務的制度安排，即政府付費購買按照基于標準化工作當量確定的財政付費標準和服務數量為主要依據。

然而，在實地調研中，我們也體會到，浙江省各地在推進財政補償制度和人事編制制度改革的進度上有相當大的差別。因此，在醫共體的試點中，大多數試點由于舊財政體制的羈絆，在推進機構統一之時多有束縛。正是由于衢州市在這兩方面的改革力度較大，使得常山縣有條件突破制度嵌入性的羈絆，在醫共體試點中順利推進了機構設置的統一。

浙江省政府改變以往依照編制進行財政撥款的機制，改向基層醫療衛生機構購買基本醫療和公共衛生服務。

事實上，在醫共體試點之處，財政補償或投入體制的配套改革并未受到重視。醫共體試點指導文件浙醫改辦〔2017〕7號文就政府財政投入問題，僅有一句話的簡短而且籠統的指導意見，即“醫共體各成員單位的財政投入政策不變，根據醫共體建設的需要，適當調整財政投入方式，加大投入力度”。然而，當醫共體建設從試點走向全省推開之時，情況發生了變化。醫共體推開的指導文件浙委辦發〔2018〕67號文，對于財政投入有了兩點更加明確的指示：第一，“根據醫共體建設發展的需要，加大財政投入力度，科學調整財政投入方式”；第二，“縣鄉醫療衛生機構整合組建醫共體后，要繼續按照公立醫院和基層醫療衛生機構補償機制改革要求，按原渠道足額安排對醫共體成員單位的財政投入資金，并將資金統一撥付醫共體，由醫共體結合資金性質和用途統籌使用。”這兩點意見顯示，醫共體建設與基層醫療衛生機構的財政補償制度改革即將開始發生全面的共振。

公共財政轉型與基層醫療衛生的發展

基本衛生保健或社區衛生服務的發展，離不開組織、制度和治理模式的創新。浙江省縣域醫共體建設就是這樣一種創新，其核心是推進縣級醫院與基層的城鄉社區衛生服務機構一體化，從而讓醫共體內所有組成單位結成一個利益共同體。

然而，在醫共體的試點中，機構設置統一的目標并未輕易實現。絕大多數醫共體內各組成單位依然保留了各自的獨立法人身份，而機構統一僅僅體現在所有組成單位的法人代表由醫共體牽頭醫院的法人代表兼任。簡而言之，機構設置統一變成了法人代表統一。只要機構統一未能實現，醫共體就不可能成為一個真正的利益共同體。

機構統一的目標之所以難以在短期內達成，歸根結底在于所有醫療衛生機構都處在一個人事、財政、醫保和價格體制所構成的多層級、套嵌式制度結構之中。多種制度相互嵌入在一起，形成了一種牽一發而動全身的格局。制度嵌入性致使原制度結構中各個體制以及相關政策具有互補性，而新組織和制度模式在舊的制度結構之中左右捍格，難免運轉不良，甚至難以維系。

在制度嵌入性所構成的羈絆當中，財政補償體制居于核心位置。既有財政補償體制與人事編制管理制度相互嵌入在一起，導致多家政府對不同醫療衛生機構的財政撥款依照機構的行政類別和編制數量來實施。當這些不同類別的機構走向一體化之時，既有的財政補償渠道無法讓改變了行政類別的機構獲得既有水平下的財政撥款。

浙江省政府從2017年秋就在全省范圍內推進基層醫療衛生機構財政補償制度的單項改革，其核心內容是引入公共治理的新理念，根據服務績效的監測結果，向所有提供基本醫療和公共衛生服務的機構購買服務。由此，服務機構的行政類別和編制多寡就不再成為政府財政投入的依據。這一轉型的實質是在財政撥款或補償制度中走向了去行政化，具體而言就是去編制化，并引入了按績效購買服務的新市場機制。這一單項改革在推進過程中與醫共體的試點建設發生了共振，從而使一些地方實現了機構設置統一的政策目標。

可以預計，隨著改革的深入，政府對醫療衛生機構的財政補償制度將實現從按編制撥款到按績效購買服務的轉型。這一轉型的范圍將不限于基層醫療衛生機構，而是適用于各級醫療衛生機構，甚至適用于所有的事業單位。在基本衛生保健體系中引入市場機制，這正是醫療衛生健康事業公共治理體系創新的集中體現之一。如果在績效指標標準化和政府購買付費標準的確定上引入社群機制，讓醫療衛生專業組織和醫藥商業協會也能參與進來，形成政府、市場、社會三方協同治理的新格局，那么醫療衛生公共治理體系將出現一系列重大創新。一旦這一轉型到位，醫共體推進“三統一”目標的實現，尤其是其首要的機構設置統一，將變得簡單易行。